伦理学视域下医学生道德价值的生成逻辑探析

杨静

（徐州医科大学马克思主义学院，江苏 徐州 221004）

道德价值是指人们在道德规范指引下，个人行为和生活方式中所体现出来的具有道德意义和社会意义的价值。医德价值集中体现在符合医德原则的行为之中。医学生的道德价值是指医学生个体的行为、品质对于患者和社会所具有的医德上的意义。马克思主义伦理学将道德定义为：它是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，用善恶作为评价标准，依据社会舆论、内心信念和传统习俗为指导的人格完善及调节人与人、人与自然关系的行为规范总和。在医疗卫生领域中道德的呈现形式就是医德，医务工作者的医德观、言行举止、品质等必然会对社会产生一定影响，因此需要向医疗卫生领域的工作者提出一定的医德要求和应当履行的道德义务。

1 医德选择是医学生医德价值生成的起点

1.1 医学生在确立医德价值之前，先要进行医德选择

在临床实践中，医学生在面对多样化的医德价值观时，需要在多种医德价值之间进行选择，甚至在对立的价值准则之间做出一定的取舍，这是经过个体的一系列心理意识活动而达到的价值趋向。医学生医德选择的事实立场要符合医德价值的客观本质，但在进行医德选择时，医学生作为社会人，不可能摆脱社会环境和自然规律的制约，实际上，每个人都需要在社会现实和理想信念之间进行权衡和选择，以实现其个人追求的目标。因此，个人行为的选择是有限制的，不能违背社会规范。医德选择是一种道德选择，也是一种植根于医学科学的医疗行为选择，因此，医学生作为将来的医务人员，必须尊重生命规律，尊重医学科学。医学生在选择以利益为基础的道德行为时，总是会受制于个人的世界观、人生观、道德观，由此可见，人的行为选择的内在自由不是随意的，会受到种种制约。社会物质条件和精神风貌也对人的行为有着明显的制约作用，物质利益对人的行为具有一定的激励作用，但同时也对人的观点选择起着制约作用，此外还会受到社会精神风貌以及社会风气的影响。尽管如此，医德价值的选择仍要以医疗关系的事实为基础，尊重基本的医疗事实，在医疗关系的基础上照实进行，这样基本不会偏离价值选择的伦理轨道，而符合客观实际的医德价值与伦理学“善”原则的方向二者不谋而合。

1.2 医德选择的自主行为凸显医德价值的主体性

医德的选择是医学生个体需求实现的必要条件，医德价值实现与个体本身的选择密不可分，它反映医学生个体的医德需求。医德选择是医学生个体所进行的医德行为，是他们依照自身意愿所采取的行为结果。主体意愿与行为目的和医德动机有着密切的关联，医学生的追求意愿是怎样的，就会有相应的医德选择与之匹配，由此相应的医德价值就得以树立。人类是一种高度社会化的生物，其行为受到社会历史、文化和道德规范的影响[1]。个人的行为选择会受到诸多因素的制约，这些因素包括个人所处的社会状态、文化背景、阶级地位等。同时，个人的决策能力也是在社会环境中逐渐发展积累形成的。因此，个人选择是在社会可能性和条件的基础之上进行权衡和抉择。医学生个体的动机不一，但其主导动机只能是救死扶伤，个体的主观意向对医德的选择起到决定性作用，在人类行为决策中，选择扮演着至关重要的角色。个体行为选择的自由，只有在对历史必然性进行深刻且准确的认知基础上才能得以实现。在医学领域，医德的形成与发展离不开历史的渊源和文化的传承。所以，遵守医德正是从历史必然中获取认知的重要手段。在医学伦理领域中，医德作为一种重要的外在规范，看似限制了医务人员的自由，但仔细分析会发现，医德保障了患者的健康和医务人员的自身权益，进而反映出卫生医疗领域的客观规律。医学生个体在道德生活中要充分发挥主体性，具备走向真善美的能力，当主体在行为选择方面享有更大的自主权时，当然也应更加着重于考虑如何承担起对社会和他人相应的道德责任。由于道德选择最终靠个体的决定才能实现，而个体的决定受制于客观环境和主观能力所提供的自由，所以行为责任的确定与自由度的大小成正相关，自主选择权利的扩大，往往伴随着道德责任的增加。这种道德责任的承担，是一种道德自律和公平正义的体现，同时也是人类伦理和文化的重要元素。

1.3 社会发展决定医德选择的多样性

医德是医患关系形成和发展的产物，时代不同、社会不同，它的表现也是不同的，因而它具有时代性、社会性。恩格斯指出，善恶观念从一个民族到另一个民族，从一个时代到另一个时代变得这样厉害，以致它们常常是互相直接矛盾的。作为反映和评价社会医德关系的医德价值也具有社会历史性，善和恶是医德价值范畴的核心概念，它随历史的发展而变化，时代不同医德价值取向不同，决定了医德行为选择大相径庭，所以医德选择也面临着多样性，这也符合医德价值的多样性特征。社会生活的复杂程度越高，医德问题的表现形式也就愈加丰富，也就越是需要慎重地进行医德选择。在复杂多样的医患关系中做出正确的医德选择难度很大，不仅要依据医患关系，还要结合伦理原则；不仅要符合社会主义核心价值观，还要根据实际情况满足个体的不同需求，如此一来，医德价值也就体现出多层次的特性。当今时代，医疗卫生领域存在复杂多样的医德问题，此时，采取什么样的方式方法才能够解决这些问题显得极其重要。因利益追求的多样性，医德价值也就呈现出多样性。在目前的医患关系中，不同群体、不同地位的人有不同的利益诉求，若要进行正确的医德选择，不仅要体现医德价值的客观性、主体性，还要兼顾它的历史性和多样性，这是医德选择实施的基础。在医学实践过程中，医德选择的行为必须契合医德核心本质，这样才能真正实现医德价值。

2 医德规范是医学生医德价值生成的准则

2.1 医德规范是医德价值的内化手段

规范是一种基于社会共识和职业要求的标准，是人们公认和遵循的一种规矩和行为习惯[2]。医学伦理学规范是在长期的医学实践中形成的医德关系的反映和概括，是依据医学伦理学的基本原则制定的，它提供了一套行为准则以协调医患关系、医务人员人际关系、医学工作者和社会之间的关系。而医德规范是指医务人员进行医疗活动的行为准则，它的形式有誓言、法典、戒律、宣言、守则等。医德规范在临床实践过程中扮演着重要的角色。作为社会对医务人员的最基本要求，医德规范通过列举具体的行为准则，明确医务人员在医疗过程中应该做什么和不应该做什么。通常以条文的形式呈现，也有的以独特的形式表达，例如“誓言”或“誓词”之类。此外，许多国家的医学会以及一些国际性的医疗卫生保健组织，制定了不同的守则、法规、宣言等，这些条款都蕴含着医德基本规范的内容。医德价值借助实践中介可转化作为甚为重要的医德实践，在医德价值的转化中，医德规范扮演了极其重要的角色。医德规范本质上是一种思想观念，思想观念的渗透力很强。在医学实践中，医德规范因具有指引性和规范性，所以能够对实践进行指导并影响所处的现实环境。在医德实践过程中，医德价值得以彰显，医德主体、客体以及它们彼此的关系被现实环境直接加以改造，这个环节成为医德价值观念内化过程中的关键节点。医德规范作为一种外在约束力量，在现代社会日益显得重要和必要。它能够规范医务人员的行为，维护医学伦理和行业形象的良好发展，促使医德主体的行为选择朝着积极的方向发展。所以，医德价值内化过程中，医德规范发挥了非常重要的作用，是实施路径也是达成保障，可供完成医德他律向医德自律的转化，为医学生未来在医德实践活动中自主内化提供了方向。我们是社会主义国家，社会主义核心价值观在医学伦理学领域的彰显，更突显了集体主义、人道主义和公平正义等道德原则的重要性。社会主义核心价值观具有深刻的现实意义和历史价值，能够更具体、更全面地规范和引领医务人员的行为，实现医德价值的内化。不难发现，道德价值观的贯彻深度与医德规范体系是否完整有序以及与医德规范的实施是否有力密切相关。

2.2 医德规范是医德价值的运作方式

1988 年发布的《医务人员医德规范及实施办法》、2001 年发布的《全球医学教育最低基本要求》和2014 年发布的《中国医师道德准则》等，以医德规范的形式存在，最终的指向都是行为上的“善”，保障患者的利益，同时也对医学学科的发展起到了很大的推动作用。传统医德规范是在历史上形成并流传下来的一定医德关系的反映和概括，医德规范的与时俱进应与医学学科的发展相适应。在现实生活中，每个人都拥有实现自我追求和价值目标的愿望，这意味着需要采取一定的措施来制定医疗领域共同遵守的规范、原则和条例，以确保个体价值目标实现的合理化和合情化。医德规范作为一种道德规范，旨在约束错误言行，尊重人类尊严和价值，继而建立和维护更加稳定和规范的医疗伦理体系。由此可见，医德价值外部的运作方式为医德规范。我们都熟知“爱国、敬业、诚信、友善”是社会主义核心价值观在个体层面的道德要求，其实它不仅仅是观念，同时也是规范，医德的核心要素也是如此，要有仁心、有善心，医德观念借助医德规范的要求去实践。践行医德价值，在医疗领域的实践过程中，医德规范显然是不可或缺的。

2.3 医德规范是医德价值的本质反映

医德价值是一个深刻而复杂的概念，其精髓在于医德意义，医德实践是医德价值体现和实现的关键。医德规范本身反映着医德价值的本质，在医德实践过程中，医务工作者要把医德规范作为手段和方法，医德规范体现了医德主体对患者和社会所具备的行为意义，在这一行为主体体现出医德行为的同时，也证实了医德价值的本质意义[3-4]。通过舆论与规范，将外在的道德规范内化为主体内在的精神品质，实现从外在他律到内在自律的转变。所以，医德规范的存在与医德价值的体现相得益彰，有怎样的医德价值就会确立相应的医德规范，此二者保持着高度的逻辑一致性。

3 医德教育是医学生医德价值实现的途径

3.1 医德教育促进医德价值形成

医德教育是将医德规范和原则通过特定的培养方式转化为医学生内在医德品格的过程。在这个过程中，医学生需要接受相关知识的灌输、技能的训练和情感的塑造，从而逐步建立和完善自己的医德品格和素养。“善”的医德价值引领孕育崇高的医德品格，这与医德教育的目的相吻合。医德价值作为精神要素的内涵旨要，其实质是医学生在社会化成长进程中所感受到医德规范和医德原则的落地实施，进而去学习领会，慢慢将医德融入自身。医德的培养需要医学生自身的努力和学校、社会的全面指导，两者相辅相成、相互合作进行[5]。从这一方面来讲，医德价值的树立对医德教育非常依赖。在家庭里，勤劳善良、互敬互爱的生活氛围形成家庭成员以善良为基本医德指引的医德价值观；在学校中，积极向上、勇于拼搏的教育氛围对于培养学生团队协作能力和互帮互助的集体主义情感具有独特的作用和意义；在社会中，诚实守信、敬业爱国等行为准则无形中对全体社会成员的价值观念与精神情感有着潜移默化的影响。医学生的家庭环境各异，性格习性不一，经过家庭、学校的前期教育已经形成一定的价值观，并且这种价值观具有一定的稳定性，开展医德教育的目的就是要促使这些价值观与社会主流价值观相吻合。当这些价值观被内化为每个人的信仰和行为准则时，整个社会也就形成一种高度合作、彼此尊重、共赢共荣的积极氛围。医德教育应紧扣医学生的兴趣，入情入理令人深省，能更好地唤起他们的内心感受，这样才能较好地拉近与他们的心理距离。由此，可借助医德教育的外在辅助力量，帮助医学生逐渐将医德内化成自身价值观念。

3.2 医德教育纠正医德价值偏差

社会的进步、经济的繁荣与文化的发展有力推动了医学生价值观念的更新，也促使医德价值呈现出多元化发展势头。由于大学生缺乏足够的社会阅历和经验，常常会存在一些认识偏差，所以不能对价值观进行准确判断。医学生在价值观念的培养中，存在着取向范畴和内容上的道德价值偏差。在范围方面，其价值取向往往表现出过于注重个人或局部价值，而忽视社会和全局价值的现象；在时间方面，过于追求眼前的功利目标，而忽略了长远、可持续的道德价值追求；在内容方面，医学生的道德观往往缺乏内在的精神追求，过度追求物质方面的利益，如物质财富、荣誉和地位等外在目标。医德教育不仅能很好地起到导向引领的作用，还能发挥纠偏调整的效果。医德教育的最终目的是引导医学生树立正确的价值观，培育他们高尚的品质。新冠肺炎疫情深刻影响了医学生的道德观念和价值取向，从而突显出现代医学教育面临的一系列道德教育问题[6-7]。在实践中，医学生主体的价值观与社会公众对其的期望具有密不可分的联系。有时候，医德主体的医德价值观与社会对其的医德要求产生偏差，这是一种价值观的失调，这种失调需要及时纠正，而医德教育就可以发挥纠正作用。所以，在后疫情时期，教育工作者要注意及时纠偏，引领更多的医学生规范自我，在未来的行医之路上彰显医德风范。

3.3 医德教育本身包含价值教育

医德教育的内容包含医德觉悟的提高、医德认识的加强、医德情感的陶冶、医德意志的锤炼、医德信念的树立、医德品质的孕育等。在医德教育过程中，“知、情、意、行”每个环节都蕴含着价值教育。开展医德教育，能提升医学生的医德觉悟认识，唤醒其对于医德的良心感知。换言之，医德教育内容的核心要义就是培养“善”的价值本身。医德教育是一种非常重要的教育形式，它旨在通过有组织、有计划的学习和实践活动，帮助学生形成正确的医德价值观念。医德教育本质上是一种系统性的、立体性的、深层次的价值教育。医德价值的实现过程包括医德选择、医德规范、医德教育，医德的选择、规范与教育为医德价值的实现提供了践行途径，通过上面几个环节的实践，医德价值观逐渐培育形成。