sFlt-1、PLGF及其比值在早期稽留流产孕妇外周血中的变化规律及早诊价值

韩燕媚，符免艾，王文芳，付彬彬

稽留流产孕妇胎儿确切的死亡时间往往难以确定，若胎儿稽留时间过长，可能会导致母体出现凝血功能障碍，造成严重出血，威胁母体生命安全[1]。目前，临床上尚无明确的检查手段可反映稽留流产发生前或发生初期的实际情况，很难达到早发现与早治疗的目的[2]。而有研究指出，胎盘发育完全与否在维持正常妊娠过程中具有重要作用，胎盘缺陷可能导致母胎物质及能量交换出现异常，引发妊娠终止，导致稽留流产的发生[3]。可溶性fms样酪氨酸激酶-1(soluble Fms-like tyrosine kinase，sFlt-1)可抑制内皮细胞的增殖及血管生成效应，导致胎盘绒毛血管发育不良，影响胎盘正常功能[4]。胎盘生长因子(placenta growth factor，PLGF)可调节滋养层细胞及内皮细胞功能，促进新生血管形成[5]。因此，现分析血清sFlt-1、PLGF及其比值在早期稽留流产孕妇外周血中的变化规律及早期诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月—2022年6月海口市妇幼保健院就诊或体检异常的早期孕妇200例作为研究组，其中出现早期稽留流产29例(14.50%)作为流产亚组，未出现者171例作为未流产亚组。另选取同期于医院进行产检的健康孕妇200例作为对照组。研究组孕妇年龄23～34[26(24，28)]岁；孕周6～10[8(8，9)]周；孕前月经情况：正常178例，异常22例；孕次1～4[2(2，3)]次；产次0～2[1(0，1)]次；家族遗传史：糖尿病42例，高血压51例，高脂血症57例。对照组孕妇年龄22～34[26(24，28)]岁；孕周6～11[8(8，8)]周；孕前月经情况：正常184例，异常16例；孕次1～4[2(2，3)]次；产次0～2[1(0，1)]次；家族遗传史：糖尿病39例，高血压45例，高脂血症52例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准[2020(015)号]，受试者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①年龄<35岁；②自然受孕，超声检查显示孕囊、胎芽或胎心与孕期相符；③有轻微阴道出血或腹部疼痛现象；④配合后续的追踪访问。(2)排除标准：①就诊时孕周≥12周；②患有恶性肿瘤；③存在染色体、生殖器官异常；④妊娠期间服用过保胎药；⑤孕前存在高血压、糖尿病病史。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血清sFlt-1、PLGF检测：对照组于产检时，未流产亚组于初次入组及孕12周时，流产亚组孕妇于入院时、确诊为稽留流产时及清宫前、清宫后3 d时，分别采集肘静脉血5 ml，离心留取血清待测。以酶联免疫法检测血清sFlt-1、PLGF水平，试剂盒购自江苏凯基生物技术股份有限公司，并计算sFlt-1/PLGF值。

1.3.2 血清雌激素检测：上述血清以胶体金法检测β-人绒毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，试剂盒购自英科新创(厦门)科技股份有限公司；以化学发光法检测孕酮水平，试剂盒购自深圳市卓润生物科技有限公司。

1.4 早期稽留流产诊断方法[6]对研究组孕妇持续跟踪监测至孕12周，观察其稽留流产发生情况。稽留流产诊断标准为：阴道不规则出血，宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软；B型超声确认无胎心音，胎心音监测超过24 h确认。

2 结 果

2.1 2组血清sFlt-1、PLGF及雌激素指标比较 入院时研究组血清β-HCG、孕酮、PLGF水平低于对照组，血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 对照组与研究组血清sFlt-1、PLGF及雌激素指标比较

2.2 不同亚组血清sFlt-1、PLGF及其比值比较 流产亚组入院、确诊时血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平分别高于未流产亚组入院及孕12周时，PLGF低于未流产亚组入院及孕12周时，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 流产亚组与未流产亚组血清sFlt-1、PLGF及其比值比较

2.3 流产亚组不同时点血清sFlt-1、PLGF及其比值比较 流产亚组孕妇入院时、确诊时、清宫前血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF呈上升趋势，清宫3 d后下降，差异均有统计学意义(P<0.01)，而血清PLGF呈下降趋势，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 流产亚组不同时点血清sFlt-1、PLGF及其比值变化情况

2.4 血清sFlt-1、PLGF及其比值对早期稽留流产的诊断价值 将研究组孕妇早期稽留流产情况作为状态变量(1=流产，0=未流产)，确诊或孕12周时的血清sFlt-1、PLGF及其比值作为检验变量，绘制ROC曲线结果显示，血清sFlt-1、PLGF及其比值诊断早期稽留流产的曲线下面积(AUC)分别为0.755、0.858、0.866、0.873，三者联合诊断较各指标单独检测价值更高，但差异无统计学意义(Z/P=1.593/0.111、0.241/0.810、0.121/0.904)，见表4、图1。

表4 血清sFlt-1、PLGF对早期稽留流产的诊断价值

图1 血清sFlt-1、PLGF对早期稽留流产诊断的ROC曲线

3 讨 论

稽留流产是一种比较特殊的流产类型，主要病因包括母体因素、胚胎因素、环境因素等，可引发弥散性血管内凝血、激发感染等并发症，严重者还会影响后期正常妊娠，给孕妇的身体及心理均带来了严重的不良影响[7]。相关研究指出，育龄期女性稽留流产发生率为13.4%，且呈逐年增加趋势[8]。本研究200例异常孕妇早期稽留流产发生率为14.50%，略高于上述研究结果，分析原因可能为本研究所纳入的200例孕妇均存在一定轻微阴道出血或腹部疼痛等异常现象有关。由此可见，稽留流产发生率较高，临床需及早发现并治疗，对于降低母体所受到的伤害，改善孕妇预后具有重要意义。

sFlt-1是胎盘血管生长的重要调节因子，与血管内皮生长因子具有较高的亲和力，可负向调节血管内皮生长因子诱导的胎盘新生血管的形成[9]。PLGF是一种分泌性二聚体糖蛋白，其与血管内皮生长因子高度同源，能促进胎盘血管生长，保证胎儿正常生长发育[10]。由此可见，sFlt-1、PLGF与胎盘功能密切，而胎盘功能对于胚胎正常生长发育及稽留流产的发生具有重要影响。本研究结果显示，研究组入院时血清PLGF水平低于对照组，sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于对照组，证实上述猜测，提示血清sFlt-1、PLGF及其比值与早期稽留流产的发生密切相关。

本研究对存在异常状况的研究组孕妇进行持续跟踪监测发现，早期稽留流产孕妇确诊前血清PLGF异常降低，sFlt-1异常升高，且在孕妇确诊、清宫前后呈动态变化。分析原因可能为，血清sFlt-1作为血管内皮生长因子的特异性受体，其水平异常升高时可与大量的血管内皮生长因子进行竞争性结合，阻断其信号传导，抑制胎盘血管的形成，从而导致胎盘功能出现异常，无法进行正常的母体物质及养分交换，最终导致胚胎停止发育，引发稽留流产[11]。另外，sFlt-1水平过高时还能刺激一氧化氮的合成，抑制滋养细胞的分裂与分化，导致绒毛血管发育不良，胎盘绒毛浅着床，进而导致子宫—胎盘循环障碍，使胚胎得不到足够的血液供应，影响胚胎正常生长发育，增加稽留流产发生风险，且当血清sFlt-1水平呈明显上升趋势时孕妇稽留流产发生风险更高[12]。而相关研究指出，sFlt-1在稽留流产孕妇滋养细胞中呈现高表达[13]。当清宫结束后，胚胎及胎盘组织被清除干净，胚胎外的滋养细胞有所减少，滋养细胞中的sFlt-1也会随之减少，因此血清sFlt-1水平显著下降。PLGF可刺激脐静脉内皮细胞与微血管内皮细胞的迁移与增生，并能通过激活应激活化蛋白激酶信号传导途径的方式抑制滋养细胞凋亡，促进胚胎正常发育[14]。当血清PLGF水平异常降低时，可能会导致脐静脉与胎盘血管出现异常，并会导致滋养细胞快速凋亡，从而影响胚胎发育，增加稽留流产发生风险[15]。随着胎盘及胚胎组织被清除，由合体滋养层细胞合成的PLGF也会随之减少，因此，血清PLGF也会逐渐降低至妊娠前的低水平状态。

Dröge等[16]研究指出，血清sFlt-1、PLGF之间可相互作用、相互协调、相互制约，二者水平及比例失调或导致病理性妊娠。本研究结果还发现，sFlt-1/PLGF在早期稽留流产孕妇确诊、清宫前后呈动态变化。分析原因在于，sFlt-1/PLGF值异常升高时提示sFlt-1所占比例增大，PLGF所占比例减小，胎盘血管产生受抑制程度较重，血管生成数量较少，可能会影响胎盘正常功能，导致胚胎发育出现异常，进而导致稽留流产情况的发生[17]。另外，sFlt-1占比异常升高还会增加滋养细胞自发性凋亡率，而滋养细胞的凋亡会减少PLGF的分泌，进一步减少PLGF所占比例，影响胎盘血管生成，降低母胎血管转换，进而形成恶性循环，影响胎盘功能，增加稽留流产发生风险。

最后，本研究将血清sFlt-1、PLGF及其比值用于早期稽留流产的早期诊断中，ROC曲线结果显示，血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF单独及三者联合诊断早期稽留流产的AUC分别为0.755、0.858、0.866、0.873，均有一定诊断价值，提示血清sFlt-1、PLGF及其比值对早期稽留流产具有一定诊断价值，临床可据此建立稽留流产的预警体系，可能为稽留流产的早诊早治提供有利价值，对促进母体健康具有积极意义。

综上所述，血清sFlt-1、PLGF及其比值在早期稽留流产孕妇确诊、清宫前后呈动态变化，可用于早期稽留流产的诊断中。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

韩燕媚：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；符免艾：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；王文芳：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;付彬彬：进行统计学分析，课题设计，论文撰写