定志丸用于防控近视的思路探讨

廉丽华，滕月，陈伟豪，卢晓丽，俞晓艺

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

近视是屈光不正的一种，是目前世界上导致视力损害的主要原因之一。全球目前约有14.5亿人患有近视，发病率高达22%，而预计到2050年，全球的患病率将增至49.8%[1-2]。我国的近视发病率已居于世界首位[3]，且我国的近视发病已呈高发、低龄化的趋势。现代医学对于近视的发病机制目前尚无统一的认识，在治疗上亦无特效方法。

定志丸出自明代龚廷贤的《寿世保元》，主要由远志、石菖蒲、人参、茯神、黄柏、蛤粉等组成，用于治疗白浊经年不愈或时有梦遗、形体瘦弱等。明代傅仁宇的《审视瑶函》记载定志丸（由远志、石菖蒲、人参、茯神、朱砂组成）用于治疗近视，之后多部眼科著作亦有相关记载。本文基于近视的中医学与现代医学发病机制的文献分析，探讨定志丸防控近视的思路，以期为中医药防控近视提供参考。

1 中医学对近视病因病机的认识

近视一病，传统中医多称之为“目不能远视”或“能近怯远症”。有关其病因病机，历代医家均有所阐释。如唐代王焘在其《外台秘要》中认为，近视“盖阳不足，阴有余，病于火者，故光华不能发越于外，而偎敛近视耳”；明代傅仁宇的《审视瑶函·能近怯远症》认为，近视缘于“阳不足，阴有余，病于火少者也……无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳”，当“责其有水，不能远视，责其无火，当宜补心火”；清代程杏轩在其《医述》中提出：“凡不能远视者，必阴胜阳也；不能近视者，必阳胜阴也……不能远视者，阳气不足也；不能近视者，阴气不足也”。综合历代医家的观点，可认为近视的主要成因在于阳气不足，不能发越于外，从而导致不能视远，唯能视近，而阳气之中，心之阳气尤为重要。

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”；“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”“阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏”。可见，阳气对于人体功能的维持具有非常重要的作用。阳气的功能包括温养与气化推动功能。心阳即心中之阳气，属于气的范畴[4]。心为阳脏，为阳中之阳，为人体一身阳气最盛之所在。中医学认为，心的生理功能主要包括主血脉和主神志两个方面，两者密切相关。由于血液是神志活动的物质基础，故在二者中，心主血脉功能显得尤为重要。心主血脉的功能主要体现在通过心脏的搏动将血液输送到全身，以发挥其濡养的功能，保证人体正常机能。心主血脉功能的实现有赖于心之阳气。基于近视的病机在于阳气（尤其是心阳）不足，故通过补益心阳，振奋阳气，可防控近视。

2 现代医学对近视发病机制的认识及其防控概况

现代医学关于近视的成因及发病机制，目前未完全明确，但多数学者认为，其根本原因为遗传和多种后天性因素引起巩膜质地异常及代谢紊乱所致[5]。已有研究指出，近视可能是局部视网膜信息调控所致的巩膜主动重塑的结果[6]。在近视的后天性因素中，近距离用眼及户外活动时间是两个关键的因素[6]。近距离用眼时间过长可降低脉络膜血液灌注，使得巩膜处于相对缺氧状态，从而激活低氧诱导因子1α（HIF-1α）信号通路，促进巩膜组织的重塑，导致近视的发展；而通过改善缺氧，可以抑制近视的发生发展[7-8]。可见，眼球的缺血缺氧可能是近视发生与发展的潜在因素。研究表明，在低中度近视患者中，已经出现视网膜血流的下降；当发展为高度近视时，患者的眼轴增长，出现黄斑区浅层血流密度明显下降[9-11]。一项采用彩色多普勒超声观察高度近视患者巩膜改变的研究显示，高度近视患者出现了视网膜中央动脉及睫状后动脉的血流降低，而且随着眼轴的延长，其降低的程度越低[12]。以上研究表明，近视是在各种诱发因素的作用下，导致视网膜浅层微循环障碍，出现缺血缺氧，这种异常的信号通过视网膜深层传导至脉络膜层，进一步影响了脉络膜的血液灌注，从而导致巩膜缺血缺氧，影响巩膜组织重塑，引起眼轴延长，最终导致近视的发生与发展。

现代医学防控近视的措施主要有外用阿托品滴眼液、佩戴角膜塑形镜、加强户外活动及实施后巩膜加固术等。阿托品滴眼液是目前唯一被大量研究证明能长期持续控制近视进展的药物[13]，其作用机制目前尚未明确。根据阿托品具有解除平滑肌痉挛、缓解内脏绞痛、改善血液循环、抑制腺体分泌等药理学作用，推测其延缓近视的可能机制与改善眼部的微循环障碍有关。佩戴角膜塑形镜可通过减缓眼轴生长而显著控制青少年近视的进展[14]；佩戴角膜塑形镜后，近视患者的脉络膜厚度可增厚，其原因可能与增加脉络膜血流有关，而脉络膜血流的增加，可以明显改善巩膜组织的缺血缺氧[15-16]。户外活动可接受到强光照射，户外活动能有效控制近视的发生与发展[17]，其疗效机制认为与强光照射导致维生素D[18]及多巴胺的分泌代谢有关[19]，还可能与户外活动的增加可使近距离用眼的时间减少了，从某种程度上也减少了产生缺血缺氧的机会。后巩膜加固术可有效控制近视的进展，其主要的作用机制是加固了眼球，限制后部巩膜扩张[20]，同时可刺激巩膜新生血管形成，增加脉络膜和视网膜血液供应，改善局部微循环[21]。从上述分析可知，现代医学所采用的能有效控制近视进展的方法，都有不同程度的改善微循环的作用。

现代中医药防控近视的方法也多具有活血通络的作用，其作用机制亦与通过改善局部微循环及缺血缺氧状态有关，如养血补肾方可改善高度近视动物模型的中央动脉供血，从而改善巩膜的血供[22-23]；益精通络方可以通过改善近视豚鼠的脉络膜血液循环，从而改善巩膜缺氧，控制近视的进展[24]；针刺可以改善眼部血流，促进眼周的血液循环，从而达到防控青少年近视的目的[25]。

3 定志丸防控近视：补益心阳，振奋阳气

由以上分析可知，近视的中医病机在于阳气（尤其是心阳）不足。“目得血而能视”，心之阳气不足，运血无力，则目失血之濡养。现代医学认为，近视是因各种诱发因素导致视网膜浅层微循环障碍，出现缺血缺氧，这种异常的信号通过视网膜传导至脉络膜层，进一步影响了脉络膜的血液灌注，从而导致巩膜缺血缺氧，影响巩膜组织重塑，引起眼轴延长，最终导致近视的发生与发展。即近视的现代发病机制与微循环障碍导致的局部缺血缺氧有关。

定志丸出自明代龚廷贤的《寿世保元》，主要由远志、石菖蒲、人参、茯神、黄柏、蛤粉等组成，该书记载用于治疗白浊经年不愈或时有梦遗、形体瘦弱等。明代傅仁宇的《审视瑶函》记载的定志丸（由远志、石菖蒲、人参、茯神、朱砂组成）则用于治疗近视，认为常服定志丸可“益心强志，令人不忘”。方中人参可大补元气、补心安神，茯神可养心安神，远志可安神益智，朱砂镇静安神，石菖蒲可化痰开窍、醒神益智；人参配茯苓，可达益气养心之功效，石菖蒲配远志，可达定志开窍之功效，远志配茯苓，可交通心肾[26]，诸药合用，具有益气养心、定志益智等功效[27]。

除《审视瑶函》一书记载采用定志丸治疗近视外，尚有清代吴谦的《医宗金鉴》、清代邓苑的《一草堂目科全书》、清代潘楫的《医灯续焰》等。现代中医出现了不少关于定志丸治疗近视的临床及理论研究。由陈达夫编纂的现代眼科类中医著作《眼科六经法要》，认为脉络膜为血管组织，属心主血范畴，定志丸具有补心益智、开窍明目的功用，可使心阳充足，脉络膜得以滋养，神光得以发越，故而可用治近视。借助现代的验光及实验技术，现代中医已开展定志丸治疗近视的相关研究。如李光远[28]通过临床观察发现，定志丸对具有虚寒体质的近视患者效果明显，而对具有热象体质的，则无明显效果；唐伟其等[29]采用定志丸加减治疗30例近视青少年，总有效率达86.67%；詹前贤等[30]采用定志丸加减用于治疗近视，可在一定程度上延缓近视的进展。本院眼科以定志丸为基础，制成院内制剂健脾致远片（近视Ⅰ号方）。临床上采用近视Ⅰ号方联合后巩膜加固术，能较好地控制近视尤其是高度近视的进展，其机制可能与促进巩膜中的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的增殖，改善后极部微循环，且能够有效提高高度近视青少年的对比敏感度[31-33]等有关。定志丸加减联合碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）可影响豚鼠巩膜重塑，抑制眼轴增长，减缓视盘及视网膜神经纤维层变薄[34-36]。中国中医科学院的庄曾渊教授也常用定志丸治疗近视[37]，并结合其临床经验，制成了启明丸，用于延缓青少年近视的发展；通过对形觉剥夺性近视豚鼠巩膜组织的实验研究发现，启明丸可能通过调节基质金属蛋白酶2（MMP-2）的表达，使MMP-2与基质金属蛋白酶组织抑制剂2（TIMP-2）的表达趋于平衡，影响巩膜的重塑，延缓眼轴的延长[38]。

综上所述，近视的现代医学发病机制为微循环障碍而导致的局部缺血缺氧，造成巩膜组织的重塑，故探索改善缺血缺氧的治疗措施，是目前近视防控研究的重点。而定志丸可补益心阳，振奋阳气，可加强心主血脉之功能，促进眼部的血液循环，利于改善眼部缺血缺氧，故可用于防控近视。

4 验案举隅

患者朱某，男，7岁，学生，2021年7月4日就诊。患者1个月前体检发现双眼视物模糊，刻下主要表现为双眼视远模糊，视近清楚，全身无明显不适，偶有神疲，舌淡，脉弱。患儿平素喜读书，每次读书时间较长（每次持续约2 h），且户外活动时间较少（每天约半小时）。其父母双方均有轻度近视（约-3.00 D）。眼部检查：双眼视力0.6，双眼散瞳验光结果-0.50 D，无外隐斜症状，眼前段及眼底均无明显异常。西医诊断：双眼单纯性近视。根据其全身表现，中医诊断为能近怯远症，辨证为心阳不足。考虑到口服用药时间较长，且患儿不易接受服用中药汤剂，治疗采用由定志丸化裁而成的院内制剂近视1号丸（主要组成药物为党参、黄芪、远志、石菖蒲、茯苓、女贞子、僵蚕、秦艽、丹参等），每次2粒，每日3次，并嘱其户外活动每日至少2 h，每次读书持续时间不超过半小时。

患儿6个月后复诊，双眼视力维持在0.6，散瞳验光结果为双眼-0.75 D，近视度数基本稳定（每年增加度数≤0.50 D）。

按：儿童与青少年是近视发生的危险人群，原因多为用眼过度及缺乏户外活动而导致阳气不足、气血亏虚。儿童一旦发生近视，如不加以及时干预，进展迅速。此病例为7岁男童，双眼裸眼视力为0.6，散瞳验光结果为-0.50 D。对于此类初发的单纯性近视以及近视前期发现远视储备不足的儿童，现代医学临床多不予光学干预，嘱其注意用眼习惯，增加户外活动，定期复查为主，待其近视度数加深后再予以治疗。本课题组认为，这种处理原则与中医治未病的理念相悖，对此类患儿的治疗应发挥中医药的特色及优势。对于此类中医药辨证为心阳不足证的患儿，通过口服定志丸加减，补益心阳，结合减少用眼时间，增加户外活动时间，振奋阳气，可使近视得以控制、稳定。故临床上，对于远视储备量不足、近视前期、低度近视的儿童与青少年，可以在户外活动或光学矫正的同时结合辨证论治予以口服定志丸加减治疗，以防控近视。