湿温、湿热辨析及其临证意义

宁百乐，邓启粤，纪雪梅，周登威

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510120；2.广东省中医院，广东广州510120；3.天津市滨海新区中医医院，天津300450；4.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700）

“湿温”“湿热”是中医学中的常见术语。唐宋之前，医家对湿温的认知较多，对湿热的认知较少。直到金元时期，医家才逐渐关注“湿热”。在金元四大家的医籍里，“湿热”内容尤为丰富。朱丹溪曾言：“先贤言温湿、寒湿、风湿矣，未闻有所谓湿热病者”[1]。朱丹溪之感慨，表明在刘完素、张子和、李东垣之前，未曾有医家系统阐述“湿热”病。朱丹溪诉：“因见河间、戴人、东垣、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多”[1]。通过整理相关医籍发现，在金元四大家的医籍中，如李东垣的《脾胃论》、刘完素的《宣明方论》、张从正的《儒门事亲》、朱震亨的《格致余论》均未见“湿温”，而“湿热”出现的频次分别为27、32、13、14次。由此可见，金元四大家重视“湿热”，却有意或无意忽视了“湿温”，而其前后医家的医籍中却有“湿温”的记载。可见在金元时期，医家已产生对湿热与湿温的认知差异。

明清之际，医家对“湿温”和“湿热”的认识也不一致。例如王孟英认为湿热即是湿温，在注解《湿热病篇》时，王孟英解“湿热证”：“既受湿又感暑也。即是湿温”[2]。而雷丰认为，“不可混湿温为湿热”，因“湿体本寒，寒湿可以温散；酝酿成热，热湿可以清通。惟湿温不热不寒，最为难治……当分列湿热湿温为二门。”[3]

基于历代医家对“湿温”“湿热”的认知差异，本研究拟通过辨析湿温和湿热的概念出处，探讨其发展演变过程，以期为临证提供参考。

1 “湿温”和“湿热”的概念及历代医家对其认知

1.1 湿温的概念及历代医家对湿温的认知湿温自始即是一种疾病，是病名的概念。《脉经》中记载“伤寒湿温”，《难经》记载亦同。细究“湿温”的成因，当缘于“常伤于湿，因而中暍，湿热相薄”[4]。曰“伤”，曰“中”，皆是指外界的致病因素，如同《伤寒论》的“伤寒”“中风”。“暍”者，暑也、热也，属火。“伤于湿”，是外感湿气。湿气，属寒，属水。水火不相容，故相互搏结。湿温是广义伤寒之一，是外感疾病的一种。但湿温不同于一般的外感疾病，是因外受湿邪与热邪所致。发汗可解除外寒，不能解除湿与热，故曰“不可发汗”。王叔和提出湿温“治在足太阴”，但未给出具体的治疗方案。由此可知，魏晋时期的医家发现某些病证存在发汗不解，反致加重的情况，并据其先受湿气、后中暑热的病因，而命之以“湿温”。此种以病因命名的方式，与《伤寒论》中的疾病命名方式相同。

对于湿温，隋唐医家多转载王叔和的论述。直到北宋，医家庞安时基于《脉经》对湿温病证的记载，开始探讨湿温病证的治疗，开创以白虎汤治疗湿温病的先河，并感叹：“愚医昧于冷热之脉，见足胫冷，多行四逆辈，如此医杀者，不可胜计。湿温脉小紧，有如伤寒脉，但证候有异，数进白虎，则胫自温而瘥也”（《伤寒总病论》）。其后的医家朱肱在其著作《类证活人书》中，采用白虎加苍术汤治疗湿温。直到现在，白虎加苍术汤仍被临床广泛使用。

清代中叶随着温病学派的兴起，温病学家对湿温病证的认知较之前人进步许多。叶天士在《温热论》中鲜明地指出：“伤寒大便溏，为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也”。吴鞠通在此基础上，编成《温病条辨》一书，书中详载湿温病的论治，并制方三仁汤治疗此病证。而后王孟英的《湿热经伟》[2]、雷丰的《时病论》[3]等承《温病条辨》之遗续，进一步研究、发展湿温病的论治。

1.2 湿热的概念及历代医家对湿热的认知“湿热”二字，在现行本《素问》中出现两处。其一出现在《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”；其二出现在七篇大论《素问·六元正纪大论》：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”“湿热”作为病机概念出现在《脉经》中。《脉经》中记载：“常伤于湿，因而中暍，湿热相薄”[4]。可以看出，湿热是自然界的湿邪与热邪相互搏结，是湿温病发生、发展、变化及其转归的病理基础。

湿热在隋唐之前，常以“湿热相搏”或“湿热疮”出现，亦是病机概念。如《诸病源候论》记载：“内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮。”《千金要方》记载“治湿热诸恶疮方”。在金元时期，湿热的病机概念发生了变化。其中以刘完素对“湿热”的论述尤具特点。刘完素认为“湿热”是一种可以侵犯人体的外在病因。其言“如世之谷肉果菜，湿热甚，则自然腐烂溃发化为水，故食于腹中，感入湿热邪气，则自然化为脓血”[5]，即认为谷肉果菜腐烂的原因，是天气湿热所致。人体食入这种内含湿热邪气的食物，则成下利脓血。同时，刘完素也表明“湿热”是一种人体内在的病理改变。刘完素对“湿热”认知由病因转向为机体湿热病机，体现在《素问宣明论方》一书中。该书中“湿热内郁”“湿热内余”“湿热内甚”等病机术语出现高达12次，而全书“湿热”仅出现32次。这种认识的转变，为后世医家对湿热病证的认知开创了新的局面。

如果说刘完素开启了研究湿热病证的先例，其研究还仅分散在个人医籍中，那么张子和、李东垣则开始专篇研究湿热病。张子和在《儒门事亲》中，特列“湿热门”与“虫之生湿热为主诀”两节，论述湿热病。李东垣在《脾胃论》中，列“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”“湿热成痿肺金受邪论”两篇，专论湿热病证。其后朱丹溪在《格致余论》中，明确“湿热”是一种独立的疾病，其言“六气之中，湿热为病十居八九”[1]。随后的医家大多接受了朱丹溪的这一观点。

2 湿温与湿热的内涵演变及其在中医临证中的意义

由前文可知，随着历代医家的承继及临床实践的发展，中医的名词、概念多次被赋予新的解释与内涵。这是历代医家发展传统医学的方法，也是传统医学发展的过程。湿温与湿热，不同医家在不同的理论背景下赋予其不同的涵义，从而促进了中医临床理论与实践的发展。湿温与湿热内涵的演变拓展了中医对疾病病因、病机、病证的认识。

2.1 病因方面中医认为，内邪招致外邪，外邪亦可引发内邪为患。湿温以外感湿热邪气为主，而湿温病证“如油入面”，是病证缠绵难愈的一大原因，患病机体内部亦常蕴“湿热”。同样，素体“湿热”，亦是容易感染外部的湿热之邪。湿温病证为外感热病之一。外感六淫邪气是主要病因，尤其是时令湿热之邪。所以湿温病，常发生在长夏或夏末秋初等时候。正如《素问》所言：“秋伤于湿”。吴鞠通亦言：“伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子”；雷丰则曰：“大暑至白露，正值湿土司权，是故谓之‘秋伤于湿’，吴鞠通列湿温于夏末秋初，诚有高见”[3]。湿热病证作为一种组合概念，是内伤杂病之一。其“湿”与“热”多为内生。多由饮食无节或七情不畅而致。所以湿温、湿热，虽然一是外感、一是内伤，在病因方面，却是相互影响。

2.2 病机方面夏秋季节，天气炎热而地湿上腾，人处在这种湿热郁蒸的环境下，感受湿热之邪。湿热邪气多由表入里，由卫气到营血，湿热稽留三焦，气机失于宣畅，此即外感湿温。饮食无节或七情不畅，导致脾失健运，津液不布而凝聚，则成内湿，内湿阻于脾，热蕴于胃，湿热互蕴，病在脾胃，即成内伤湿热病证。

湿邪有蒙上流下的特性，可以弥漫三焦，波及全身脏腑。所以湿温病证，可三焦分治；湿热病证，亦可致全身上下内外皆患。湿温、湿热皆感受湿邪，可出现脾胃功能失常的共同病理特点。

2.3 病证方面湿温、湿热二者主要的区别在病证方面。湿温初始之际即作为一种疾病而存在，属伤寒的范围。这种认知肇始于《难经》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”[6]“伤寒有五”即广义伤寒，古代将一切外感热病称为伤寒，正如《素问·热论》所言：“今夫热病者，皆伤寒之类也”[7]。外感热病，顾名思义，即感受外邪，以发热为明显表现的疾病。湿温亦为外感疾病之一。所以湿温证候多表现为头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，有明显的外感特点。

而湿热自产生之初，很少涉及外邪与“发热”症状。湿热黄疸、湿热泄泻、湿热痿证、湿热腰痛等，多是内伤杂病，是病证表现出的“湿”象与“热”象。如刘完素认为“小便赤涩，大便溏泄、频、少而急痛者”，为湿热泄泻；张子和认为“虫之变，不可胜穷，要之皆以湿热为主”，为湿热虫病；李东垣认为“脚膝痿软，行步乏力，或疼痛”为湿热腰痛，“身重，腰沉沉然”为“经中有湿热”；朱丹溪认为“吞酸者，湿热郁积于肝而出”，为湿热吞酸。这些湿热病证，甚少涉及“发热”。又如湿热黄疸、湿热痢疾、湿热水肿、湿热痛风，虽伴见发热，但病的主症却非发热。湿热病证常见全身沉重、困倦乏力、纳少、食无馨味、脘腹胀满、大便烂、苔白腻、口甜而黏腻或口有苦味、脉濡等，但无明显的外感特点。

综上，湿温与湿热，一是外感与外湿，一是内伤与内湿，但致病因素，皆是湿邪为患。李东垣淡化了二者的区别。虽然其未论及湿温，但在论述湿热病证，均有湿温的影子。“时当长夏，湿热大胜……胃困尤甚用清暑益气汤”“六七月之间，湿令大行，……湿热相合而刑庚大肠”[8]。这些论述，皆有外感的因素，尤其清暑益气汤，后世常用治疗暑湿与湿温。

金元医家以后，湿温与湿热，逐渐合二为一，这并非无缘无故。为湿热专门立论立说的薛生白，在其医著《湿热病篇》开篇即曰“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”[2]。恶寒后“但热不寒”，这明显是外感热病的特征。而同为温病大家的王孟英在注释此条文时，提出：“既受湿又感暑也。即是湿温，亦有湿邪久伏而化热者”[2]。薛、王二氏已不再强调二者的区别。清代医家雷丰在《时病论》中明确记载：“章虚谷录薛生白湿温之条，加之注解，统以湿温称为湿热”[3]。一直到现在的“湿热”相关的书籍中，湿温也被统一在湿热中，称为“外感湿热证”，如《中医内科湿热病学》《四十三种湿热病临证经验》《中医湿病证治学》等书籍，皆如此。

3 小结

纵观湿温与湿热的认知过程，可发现其经历了从病因或病机到病证名的变迁。湿温，属广义伤寒的一种，由病因而成病名，为外感疾病。湿热，初始为解释湿温的病机，经朱丹溪确定为病证名，为内伤杂病。但因二者皆因湿热为患。金元之后，诸多医家逐渐把湿温合并在湿热，即湿热包含有湿温，这种观点一直延续至今。

从临证来看，其后世代医家多认为湿温为湿热病邪入侵所致的急性热病[9]，辨证可从六经表里、卫气营血着手，治疗以三仁汤、连朴饮、蒿芩清胆汤、清营汤等为主，以达化湿解表、辛开苦降、分消走泄、清营达邪之功。类似的[10]，亦有人提出湿温“多为内不能化水气之湿，外复感时令之湿”，认为湿温当以祛湿为主[11]。“湿温”与“湿热”的差异体现在疾病证型中。如湿热型痤疮，治疗可拟分消走泄法，用药可采用三仁汤、甘露消毒丹等加减，但未曾有“湿温”型痤疮的证治[12]。亦有医家将其杂糅，如认为湿温即“热在阳明，湿在太阴”[13]，其思路、用药虽与将湿温归为外邪所致的医家有相交之处，但难免因同时涉及了内伤杂病，而显得用药不具针对性。辨析“湿温”与“湿热”，可明确病因与病证的发展，从而正确地指导用药及判断预后。