“四辨三法”在股骨头坏死中医临床诊治中的运用

李雪枫，康武林，袁普卫，杜龙龙，高启萌

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科临床常见且难治性疾病，多发于青年和中年[1]。目前全世界有超过2 000万的ONFH患者，且ONFH患者的数量仍在逐年递增；我国约有800多万的ONFH患者，每年新增患者约15万[2-3]。ONFH按病因可分为创伤性和非创伤性两大类，其病理机制尚不完全清楚。臀部或腹股沟区疼痛是ONFH的主要临床表现，但ONFH早期多无明显症状和体征，容易造成误诊和漏诊。研究[4]表明，ONFH总误诊率接近一半，其中ONFH被误诊为其他疾病者占77.2%，其他疾病被误诊为ONFH者占22.8%。因此，ONFH的诊治是目前骨科临床的一大难题。

中医学对ONFH的认识较早，根据其临床表现，可将其归属于“骨痿”“骨蚀”“骨枯”等范畴[5]。随着中医对ONFH研究的不断深入，ONFH的中医诊治也更加精确[6]。全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、陕西中医药大学第一附属医院骨科主任刘德玉教授，以整体观念为指导，结合体质学说，遵循陕西省名老中医李堪印教授在治疗骨伤疾病方面倡导的四辨（辨病、辨证、辨位、辨体质）之辨病体系[7]，并结合临床实际，提出治疗ONFH的“三法”，即内服中药、针药外治、动静结合，力求早期精确诊断，以更有效地防治ONFH。

1 四辨在ONFH诊断中的应用

四辨是指辨病、辨证、辨位、辨体质的辨病体系。

1.1 辨病中医学认为，“病”包含疾病的病因、病机、发生、发展和预后，反映疾病的本质，是疾病发展全过程的概括。刘德玉教授提出要想明确诊断ONFH，首先要明辨其病因病机及病症特点。

1.1.1 辨病因病机股骨头坏死的病因病机在于跌打损伤、体虚感邪以及劳伤。创伤性股骨头坏死患者多缘于股骨颈或髋臼骨折、髋关节脱位、严重的髋关节扭挫伤（无骨折，有关节内血肿）等[8]，创伤后导致骨断筋伤，而使血行、脉络受阻，气血壅滞，筋脉挛缩，久而失于濡养，故发为此病，即创伤性股骨头坏死的病机特点为“瘀”。非创伤性股骨头坏死患者的病机则具有痰瘀互结的特点。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，……脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”肾为先天之本，脾为后天之源，脾胃所化生的后天气血与肾之先天精气相互滋养，维持骨体的生理功能。脾肾亏虚是ONFH发展过程中的重要因素。激素为“纯阳”之品，为中医的“药邪”，易灼损肾阴、肾精，肾之精血过损，无以化生津气，津气不能推助，极易成瘀；酒乃熟谷之液，其气剽悍类似于卫气，过量饮酒会化生湿热，导致体内津液积滞，脾胃受损，运化失职，凝聚而成痰，日久可致瘀，痰、瘀胶结为邪，痹阻筋骨关节，气血不畅，则发为非创伤性股骨头坏死。另外，血红蛋白疾病（镰状细胞贫血、地中海贫血等）、自身免疫性疾病和特发性疾病也可增加ONFH的风险[9]。

1.1.2 辨病症特点ONFH是一种慢性发展性疾病，其早期症状较隐匿，主诉多以髋臀部疼痛伴活动受限为主。刘德玉教授特别强调，诊治ONFH要详细询问病史，如既往有无外伤史、纵酒史、长期服用激素药史、减压环境工作史（潜水员或者高空飞行员）、接触放射性物质等。其次需细化体格检查，如详查患者的髋关节活动度、双侧腹股沟点压痛、双足跟叩击痛等。同时还应辅以电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等辅助检查。CT、MRI对骨结构具有较高的敏感度[10]，能尽早诊断ONFH。而早诊断、快速治疗是防治ONFH进一步恶化的有效措施。此外，还可从疼痛性质、步态来鉴别ONFH与其他骨关节疾病。如髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎在临床常表现为静息痛，而ONFH多表现为负重痛；髋关节疾病均可引起跛行，可分为疼痛性跛行和短缩性跛行，而ONFH可出现疼痛性跛行；部分患者合并类风湿关节炎和强直性脊柱炎，可出现强直性步态，此时已为ONFH晚期。

1.2 辨证“证”是中医诊断特有的概念。辨证是在辨病的基础上对疾病进行综合分析，从而对疾病当前的发展情况做出本质判断，是中医临床诊断的核心步骤和决定性因素[11]。刘德玉教授认为，对ONFH的辨证要以整体观念为基础，根据本病轻重、缓急的演变，尤其重视舌象、脉象的体征变化，综合辨证。

刘德玉教授根据ONFH临床的病证特点，将其诊断分型具体化，分为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证3种基本证型[12]。（1）气滞血瘀证多见于创伤性股骨头坏死。其主症为：①腰髋部偶发性疼痛，如针刺样，夜间疼痛次数增多且痛处固定；②关节活动受限不明显，关节有沉重感。其次症为：①面色暗滞；②胸胁胀满疼痛；③舌紫青暗或瘀斑；④脉弦或涩。（2）痰瘀阻络证多见于酒精型股骨头坏死或者激素型股骨头坏死。其主症为：①髋部隐痛，下肢困重、麻木；②胸胁满闷；③关节沉重。其次症为：①形体肥胖；②口苦，呕呃；③舌苔白腻，或舌青暗有瘀斑；④脉弦涩或涩滑。（3）肝肾亏虚证多见于ONFH的中晚期。其主症为：①患者活动受限，负重则疼痛加重；②下肢畏寒、僵硬。其次症为：①腰膝酸软，下肢痿软无力；②头晕或健忘；③舌淡苔白，部分患者可见舌暗紫；④脉沉无力。以上3种证型中，符合每型主症2项与次症1项或主症1项与次症2项，则可辨为此证。

但在具体临证时，临床的证型往往相互夹杂出现，其中复合证型占34%左右，故增加了辨证的难度[13]。据此，刘德玉教授指出“证虽夹杂，须分主次”。在ONFH临床诊治中，要以辨虚实为根本，早期ONFH多为外伤或者酒毒、激素所致，气血阻滞，痰瘀凝结，多为实证；随着病症缠绵数月甚则数年，患者常气血不足，脾肾亏虚，筋脉失养，关节畏寒乏力，此时多为虚证。气滞、血瘀伴随ONFH病程始末，痰、瘀等为主要的病理因素。久劳则损肝肾耗筋骨，致筋骨弛痿，疼痛异常，活动受限。

1.3 辨位刘德玉教授所指的病位，是病邪所影响的局部与整体。ONFH的查体辨位需察局部与整体。望局部髋关节有无淤青，双侧下肢是否长短一致，下肢有无肿胀，关节是否僵硬，痛处是否喜揉喜按，以此判断ONFH的发展情况；观整体包括面色是否淡白无华，爪甲有无血色，舌形胖瘦与舌苔厚腻，腰膝是否酸软怕冷，是否口渴咽干，是否潮热盗汗，脉象是否沉、浮、弦、滑等，以此辨ONFH是否累及气血或肝肾。辨位论治旨在精准辨位，为后期施治提供依据。

不同类型的股骨头坏死形态与中医证型也有一定的联系[14]。李子荣等[15]将中日友好医院股骨头坏死分型（China-Japan Friendship Hospital，CJFH）与中医证型相结合，认为内侧型多为气滞血瘀证、痰瘀阻络证；中央型多为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证；外侧型多属于肝肾亏虚证；极外侧型与全股骨头型较为特殊，为肝肾亏虚证。并有研究[16]表明，ONFH的不同国际骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）、CJFH分型具有不同的中医分型。

1.4 辨体刘德玉教授提出，治疗ONFH的重点在防治。而及时发现致病因素与偏颇体质，可为患者提供个体诊断与特性治疗。中医体质是指人体在生长和发育中，由先天禀赋和后天环境所形成的独特的个体特征，对疾病的发生、发展和预后有重要影响[17]。阳虚质、痰湿质、血瘀质这3种体质的患者发生非创伤性股骨头坏死的风险较高[18]。阳虚体质主要与脾、肾阳虚相关，脏腑阳气不足则运化不利，气血不行，痰瘀滞留，易发展为ONFH气滞血瘀证、痰瘀阻络证；痰湿体质多因湿浊阻滞中焦，脾失运化，易发展为ONFH痰瘀阻络证；血瘀质以血行不畅、肤色青紫、舌质紫黯、脉涩等血瘀表现为主要特征，易发展为ONFH痰瘀阻络证。故可定期对偏颇体质的高危人群进行严密观测及随访复查，并采取一定的干预措施，延缓或避免发生ONFH。

2 三法在ONFH治疗中的应用

三法包括内服中药、针药外治、动静结合三个方面。

2.1 内服中药刘德玉教授认为，ONFH的病在骨，可责之于肾，瘀为其根本病机，故提出补肾活血疗法，并自拟补肾活血方（骨复生胶囊）为基础方，临床应用随证加减，因人制宜，疗效显著[19-21]。补肾活血方组成为：西洋参30 g，三七10 g，鹿角霜15 g，丹参12 g，延胡索12 g，骨碎补15 g，牛膝15 g，土鳖虫12 g，当归20 g，甘草6 g。气滞血瘀明显者可酌加黄芪、赤芍、鸡血藤等，重在补气活血，行气止痛，气行则血运，气行则瘀祛；痰瘀蕴结明显者可酌加白术、半夏、葛根、枳壳、茯苓、炒薏苡仁等，意在化湿醒脾，行气化痰，通瘀生新；肝肾亏虚兼血瘀明显者可酌加川芎、路路通、黑附片、桂枝、菟丝子以温肾活血通络。患者若因久病而食欲不振者，可加焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）助吸收，剂型也可选用丸剂，因丸剂服用方便，并有补益矫味之作用。

2.2 针药外治刘德玉教授主张在服用中药的同时，在患处可采用中药热敷。中药热敷可引药入位，透过皮肤软组织直达病灶，加速髋关节周围的血液循环，使气血通畅，筋脉疏通，协助内服药祛瘀活血，缓解筋脉挛缩。刘德玉教授常选用温热行气、活血止痛的自拟热敷散，以缓解髋关节疼痛，改善活动度[22]。自拟热敷散组成如下：刘寄奴、独活、伸筋草、透骨草各20 g，乳香、没药、制川乌、制草乌、红花各15 g，桑枝、艾叶、花椒、牛膝各12 g，葱白、生姜少许。使用时将上述饮片装入合适布袋，并加入食醋搅拌至潮湿，蒸热后外敷于腹股沟前外侧，每日早晚各1次，每次持续30～40 min，每2日更换药袋。

刘德玉教授认为，髋关节亦为“筋之府”，其周围有大量筋脉结聚，足三阴、三阳经皆起于足，经过髋关节。ONFH患者的髋关节周围肌肉组织挛结，肌肉失养，疼痛明显。针刀疗法治疗ONFH可通过松解、剥离病变组织，降低肌张力，从而改善血液循环，其临床疗效已取得一定认可[23-24]。刘德玉教授采用针刀疗法治疗ONFH时，主要松解以下三处：①关节囊内：仰卧位，以髂前上棘下3～5 cm，偏内2～3 cm处为进针点；②内收肌群：仰卧位，取耻骨结节和髂前上棘连线1/2处，股动脉搏动处的外1～2 cm为进针点；③关节外侧：侧卧位，患侧在上，选取患侧大粗隆顶点下3～5 cm处的痛点为进针点。具体操作时，先对术区皮肤常规消毒，局麻后铺巾，垂直刺入针刀，之后逐层连续纵向切割，并对操作部位压迫止血，最后嘱患者平卧休息半小时。

2.3 动静结合刘德玉教授认为，ONFH的康复需动静结合，既需有利于坏死股骨头的修复，又需防止由于长期卧床导致骨质疏松、肌肉萎缩等一系列并发症。ONFH的整个病程中，均提倡非负重活动，目的是减少坏死股骨头承受自身重量的压力，即当患肢抬起时，60%以上的身体重量需由健侧支撑，防止患侧股骨头承受过大的重量；更重要的是尽量不影响患者的正常生活，要将非负重活动作为一种心理可接受的正常形式[25-26]。同时也要进行髋关节功能训练：①屈膝屈髋蹬腿：患者仰卧位，屈膝屈髋，大腿靠近胸部，双手环抱双膝，下肢缓慢向前蹬腿（可用双手协助完成）；②推式伸展抵抗：患者仰卧位，双膝屈曲90°，双髋尽量外展，双手掌置膝关节上侧，抵抗腿部力量（整体动作犹如标准坐姿）；③直腿抬高后伸：患者俯卧位，双侧伸髋伸膝，患侧直腿位置下行后伸运动；④髋外展抗阻：患者侧卧位，健侧在下，患侧外展，在最外侧处停顿1～2 s（可用弹力带辅助）。上述每个动作持续1 min，4个动作为一组，每次2～3组，每日1次，患者可根据自己体力酌情增减。

3 病案举例

患者马某，男，54岁，2020年11月20日初诊。患者自诉“左髋痛伴活动受限8个月，加重2个月”。患者8个月前无明显诱因出现左髋间断性隐痛，未予重视，2个月前疼痛加重伴活动受限，于当地医院行X线检查，结果示：左侧股骨头内骨质密度不均匀，股骨头形态尚可，未见塌陷。MRI结果示：左侧股骨头缺血性坏死。给予止痛等对症治疗，病情未能有效缓解。遂于2020年11月20日来门诊就诊。刻下症见：患者跛行入室，体型正常。患者夜寐差，左髋疼痛加重。纳差，大小便可；面黑暗淡，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。既往有酗酒史。查体示：左髋关节屈曲、内旋、外旋严重受限，左侧腹股沟中点压痛（++），左侧“4”字试验（++），左下肢纵向叩击痛（-），双下肢不等长，左下肢较右下肢短缩约2 cm。中医诊断：骨蚀（痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证）；西医诊断：左侧股骨头坏死（ARCOⅡ期）。治法：补益气血，豁痰健脾，通瘀补肾。方选补肾活血方加减，用药如下：黄芪30 g，当归20 g，茯苓20 g，炒白术20 g，鹿角霜15 g，醋延胡索15 g，薏苡仁15 g，牛膝12 g，土鳖虫12 g，骨碎补12 g，三七10 g，砂仁10 g，甘草6 g，炙吴茱萸6 g。7剂，每日1剂。水煎取药汁约300 mL，分两次于早晚饭后温服。热敷散外用（防烫伤），每2 d1剂。并行小针刀关节囊内、内收肌松解法。同时嘱患者轮椅出行，但5 d后需进行功能锻炼。

2020年11月27日二诊。患者服药7剂后，自诉左侧髋部疼痛较前缓解。舌红苔黄腻，脉细滑。处方于初诊方基础上去鹿角霜，加菟丝子15 g、葛根20 g、鸡血藤20 g，继服14剂。行小针刀内收肌松解。其余疗法同一诊。

2020年12月11日三诊。患者诉左髋部疼痛基本消失，髋关节活动明显改善，久站后偶有隐痛不适。舌红淡黄。处方于二诊方基础上去土鳖虫，调整剂量为黄芪20 g，菟丝子12 g。坚持服药1个月后，患者左侧髋部疼痛基本消失，活动功能明显改善。为求巩固治疗，再次复诊，将上方研粉炼蜜为丸，每日3次，每次服10 g。服药3个月后，患者左侧髋部疼痛基本消失，活动功能正常，嘱患者持续康复锻炼。

按：患者因长期嗜酒，可辨病因病机（辨病）如下：酒毒湿邪入脾胃，导致脾胃运化失司，痰湿蕴阻中焦，阻滞气机，损伤脾胃，脾胃不能润养先天，肾虚则不能温化水湿，痰湿凝聚，气血不通，渐致股骨头坏死；再结合详细体格检查与X线、MRI检查，可确诊为ONFH。通过患者局部髋关节疼痛尤以夜间为著、面黑暗淡、舌红苔黄腻、脉沉弦等临床表现，可辨位与辨证为左侧股骨头坏死（ARCOⅡ期），证属痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证；经详询患者，知其平素腹大体胖，不好运动，舌体偏胖，口中黏腻等，辨体当属痰湿体质。综合上述四辨，可确诊本病为ONFH，证属痰瘀阻络、气滞血瘀兼肝肾亏虚证，治疗可行补益气血、豁痰健脾、通瘀补肾之法。方用补肾活血方加减。内服方中，当归、黄芪俱为性温之品，可补气活血；砂仁、白术、茯苓、薏苡仁下气化酒，燥湿健脾和胃；鹿角霜、骨碎补、牛膝以补益肝肾；醋延胡索、三七、土鳖虫止痛散结，活血行瘀，推陈致新；吴茱萸温经止痛，甘草调和诸药。配合中药热敷，加速气血流畅，舒筋止痛。小针刀治疗选择关节囊内、内收肌松解，可缓解内侧筋脉挛缩，促进血液浸润。再行康复锻炼，以助阳生气。诸法合用，舒筋活络，涤痰祛瘀，行气养血，故邪去而痛止。