从“治未病”角度探析儿童骨质疏松的中医防治思路

杨柏琦 李盛华

甘肃中医药大学/甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

儿童和青少年骨质疏松相对于成年人骨质疏松症少见，目前关于儿童骨质疏松症的流行病学数据不足，国际临床骨密度学协会(ISCD)将儿童骨质疏松症诊断为至少有一个与高能量创伤无关的椎体压缩骨折与局部疾病，或同时存在骨量减少和有临床意义的骨折史，即10岁前2处长骨骨折或10～19年期间3处长骨骨折[1]。近年来，人们越来越关注儿童和青少年的骨骼健康，以打好骨量积累基础从而避免在将来的生活中产生不利影响，如骨质疏松性疼痛及骨折的发生。对于患有与骨脆性增加相关的遗传疾病或患有对骨量减少有影响的慢性疾病的儿童来说尤其如此。将“治未病”思想应用于儿童和青少年骨质疏松症的防治中，对本疾病有着重要的临床意义。

1 中医治未病发展过程

“治未病”思想早在公元前就有所体现，《周易》：“水在火上，既济，君子以思患而预防之。”此条虽与医药无关，但其“思患预防”思想对各家有着启发作用。“治未病”理念最早见于《素问·四气调神大论》，言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”首次提出了“治未病”中“未病先防”理念，对后世医家影响深远[2]。《素问·阴阳应象大论》曰：“ 故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”意为在疾病的诊治方面，应提倡早诊治，如若诊疗不及时，病情往往趋于复杂，使诊疗更为复杂、困难，同时预后不良[3]。体现了“治未病”思想中“既病防变”的思想。《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”亦体现了中医“治未病”的思想，强调了“未病先防”的重要性。《景岳全书》中“祸始于微，能预此者，谓之治未病”与《温热论》中“务在先安未受邪之地”均体现了“治未病“理念。至今 ，经历各代医家的补充完善，中医“治未病”思想已经拥有一套完整的理论体系，在指引防治疾病上有着重要的作用，可为小儿骨质疏松的防治指引方向。

2 中医与小儿骨质疏松的认识

中医学对小儿骨质疏松症尚无明确病名记载[4]，但结合其疼痛、易发脆性骨折等临床表现多属中医中“骨痿”“骨枯”“骨蚀”等范畴。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”说明肾中精气对于儿童的生长、骨骼发育起到关键的作用。一旦先天之精匮乏，肾中精气生成不足，则气血化生无源，气血不足则无以生髓，骨枯而髓减，小儿是骨质疏松发病的关键。《素问·痿论篇》中记载: “肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”“骨枯而髓减”即指骨质破坏，骨髓量减少，这与骨质疏松症的病理生理较为相符。故中医辨小儿骨痿病证，肾为首要。

3 治未病与小儿骨质疏松防治

3.1 未病先防 小儿先天之精禀承父母，《景岳全书·小儿则·小儿诊治大法》言“母之脾肾不足者，子亦如之”，若父母脾肾不足，其子也必脾肾虚弱从而进一步影响到骨骼的发育。中医学认为，骨质疏松症的病因病机与脾肾关系密切，对于儿童而言，出生之时先天之精是否充沛是由父母决定的，父母备孕时要强身健体，保持健康的生活方式，在饮食上多补充各种营养物质，给予孩子良好的先天条件。同时，PLS3基因筛查可用于预测患有儿童原发性骨质疏松症的风险。拥有PLS3及其变异基因分型的儿童可以发展为儿童期发病的原发性骨质疏松症[5]。PLS3基因筛查是一种先进的手段，在小儿体质可调的基础上，应更重视利用各种方法对其进行“未病”的干预，做到未病先防。

3.2 饮食有节 饮食有节即营养均衡，勿嗜食膏粱厚味辛辣之品。小儿脾气未充，且小儿饮食不知自节，易伤脾胃，脾胃功能失调可影响营养物质的消化吸收，从而进一步影响骨骼发育。饮食营养的均衡摄入是在骨质减少状态下有效的预防策略。Matsuzaki K等[6]将参与试验的患者随机分为两组，试验组每天食用100 g超高压静压糙米 和100 g白米，而对照组每天食用200 g白米，持续12个月，后通过定量超声评估骨密度，结果表明试验组组骨密度明显高于对照组组，即长期食用糙米可以减轻骨质疏松症。Zalloua P A等[7]在25～64岁的5848名男性和6207名女性中对膳食和补充剂摄入量通过一个简单的单页问卷进行评估，并测量全身的骨密度，结果表明较高的水果摄入量与较高的骨密度显着相关，特定食物如水果和海鲜可以对骨密度产生积极影响。Roncero-Martín R等[8]通过问卷评估膳食摄入的橄榄油，在评估前后使用双能X射线吸收测定法测量骨密度，结果表明，在橄榄油摄入量较高的组中，骨密度与橄榄油摄入量呈正相关。蛋白质可通过增加肠道钙吸收、加快尿中钙排泄等来影响骨骼中钙含量，Shams-White M M等[9]纳入了16项随机对照研究和20项前瞻性队列研究的荟萃分析表示：与较低的蛋白质摄入量相比，较高的蛋白质摄入量可能对腰椎(LS)骨密度(BMD)具有保护作用。总之，摄入足够的碳水化合物是骨骼营养的重要来源；摄入充足的水果和蔬菜，并摄入大量纤维已被证明可以减轻骨质疏松，足量的钙摄入能够提高儿童的骨量，同时可抵消部分蛋白质对骨骼的负面影响，合理摄入能够有效地延缓骨质疏松的发病。

3.3 既病防变 既病防变即在疾病的不同阶段，进行不同的干预，在疾病的初期进行早期诊治，若疾病迁延未愈，则容易诱发其他病变。儿童骨质疏松早期治疗的常规药物包括：钙剂、维生素D。双膦酸盐是治疗儿童骨质疏松症的主要药物，目前存在许多不同的治疗方案并都取得了一定的效果。双膦酸盐通过灭活破骨细胞，减小骨组织破坏起作用，从而抑制骨吸收[10]。蛋白酶体抑制剂可通过抑制β-catenin蛋白降解来调节Wnt/β-catenin信号通路，延缓骨质疏松症的发生和发展[11]。甲状旁腺激素可以增加成骨细胞数量，刺激其活性，减少其凋亡以及增加骨量[12]。内源性雄激素和类固醇激动剂同样可以抑制骨吸收，促进骨形成及骨重建，但存在诸多不良副作用，如增加心血管风险等[13]。Polaprezinc静电纺丝膜在局部骨质疏松氧化应激的微环境中具有抗氧化应激和促进骨形成的能力[14]。维生素K可以从多方面抑制骨吸收[15]。在已经确诊的儿童骨质疏松症的治疗中，以稳定病情为主，改善疼痛等症状，防止骨量流失加重，提高生存质量，同时杜绝不重视等消极态度。

4 小结

“治未病”思想是中医学的重要组成部分，“未病先防”是中医“治未病”的核心思想，体现了防为主，治为次。虽然临床上儿童时期骨质疏松相较于成人少见，但儿童时期的骨质疏松对于生活具有显著的影响。除了“未病先防”还应在基层进行健康宣教，普及儿童骨质疏松的危害，提高大众对该病的认识及防范意识。