中医药联合手术治疗湿热下注型混合痔经验撷英

鲁春爱 高 玲

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012； 2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237006

混合痔是内痔、外痔在同一方位互相贯通融合，以致括约肌间沟消失并形成一个整体[1],其发病率随着社会压力的不断增加、不良生活习惯及饮食习惯的改变而不断升高[2]。混合痔保守治疗疗效欠佳且易反复发作，手术治疗通常是最优选择，患者常自觉肛门坠胀、疼痛、脱出、异物感等症状，给日常生活带来极大不便。春秋时期《五十二病方》中就存在痔手术操作及外治法的记录，包括结扎法、切割法、热熨、熏洗等,痔治疗时“系以小绳，剖以刀”[3]，选择性痔上粘膜切除吻合术(tissue-selecting therapystapler,TST)是近几年兴起的一种微创手术，具有创伤小、恢复快、安全性高等优点[4]。

高玲主任从事中医药临床工作20余年，拥有丰富的专业理论知识，特别对混合痔的诊治颇有心得。笔者有幸随其临床学习，收获颇多，现将其治疗混合痔的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学对痔有深入的认知，最早阐述见于《山海经·南山经》“南流注于海，其中有沉蛟，其状鱼身而蛇尾，食之不肿，可以已痔”[5]。中医学十分看重阴阳并调、正气盛衰，元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒以致气血下坠，结聚肛门……。”[6]当代医学对痔的本质进行了大量研究，随着生理、病理、解剖的不断研究产生了不同学说，如静脉曲张学说、肛垫下移学说、细菌感染学说、血管增生学说等[7]。当代医学试图通过这些学说来阐述痔的病因病机，但至此都未有统一的说法，其中肛垫下移学说是当代医学较为公认的学说。

高玲主任认为湿热下注是混合痔主要病机[8]，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之”[9]，湿性趋下、湿热相结迫于大肠多发于痔；此外《黄帝内经》中记载湿热、饮食失调、不良起居等都是痔的诱因[10]。而多种因素皆可致病，气血互根互用，反之气血失调气不行血、血不载气、气血纵横、浊气瘀阻为致病的主要因素。

2 临证经验

2.1 微创手术，缩短病程 当代医学对痔的诊治多遵守“以改善症状”为主的原则，优先选择保守治疗，但保守治疗疗效欠佳且易反复发作，临床多采用手术治疗。高玲主任根据痔的形成机制及特殊的解剖形态，多采取TST结合外痔梭形小切口剥离术，选择性切除病变部位痔直肠下端粘膜与粘膜下层组织，不仅保护了痔核间的正常粘膜桥，而且避免了对肛垫的操作，降低了对患者排便功能影响，减轻了患者术后痛苦，临床优势十分明显。

TST术通过切除痔上粘膜后形成的瘢痕牵引促使肛垫恢复到原来位置，对于临床诊治重度混合痔患者存在突出的疗效[11]；对于拟切除的痔上粘膜是有选择性的操作，相对契合的纠正了痔的病理性变化，没有损害存在痔核与痔核之间的生理粘膜，相对于别的手术而言更具微创化，同时对肛门的功能有很强的保护性[12]。而针对仍存在的部分外痔仍需进行手术处理，将血管钳提起外痔部分，选取作梭形小切口，切口下端至外痔外侧缘，上端至齿线下，两侧自外痔外侧，剥离静脉团，注意保留肛管皮肤。外痔梭行小切口剥离术较传统的外痔“V”形剥离术，术后创面的水肿发生率更低，进而减轻了术后疼痛，促进了创面愈合，缩短了病程。

混合痔的外痔部分相对于内痔部分处理起来要求更为繁琐，如不采取处理，会提高术后水肿的发生率，加重术后患者的痛苦；如处理不当，易发生诸多后遗症，如术后肛门失禁、肛门狭窄、括约肌痉挛等，降低了患者术后生活质量。高玲主任处理外痔切口时选择“梭形”小切口，要求切口不能过宽，避免破坏肛周及肛管皮肤；要求切口不能过短，以利于术后减压，避免术后疼痛及水肿；要求平行修剪切口，以利于术后引流。

2.2 术后中药口服，润肠通便 单纯手术治疗混合痔一定程度上存在着弊端，在手术的基础上采取有效的措施可显著减轻术后并发症的程度，同时也是治疗混合痔的关键[13]。混合痔术后属于金刃所伤，手术创伤使皮肤破损经络闭阻、气滞血瘀、气血运行不畅并裹湿热之邪作用于创面而发为疼痛。术后疼痛的发生，以及患者对便后疼痛的恐惧易产生术后便秘。高玲主任认为混合痔术后并发症的防治应病证结合，准确的辨别病与证才能采取正确的治则、治法最终达到最佳疗效。术后便秘是最常见的并发症之一，故总结临床辨证用药经验自拟润肠通便方：姜厚朴9 g，枳实9 g，炒杏仁9 g，生大黄3 g，东山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白术12 g，肉苁蓉9 g，西洋参12 g，炙甘草3 g，炒当归12 g，柏子仁12 g，熟地黄9 g。

高玲主任认为混合痔术后患者脏腑本虚，润肠通便的同时应顾护正气，顺气、滋阴、养血皆是准确防治术后便秘的有效措施。结合术后患者整体气血变化特点，补益顾护正气之品与通便之药应主次分明[14]，补益之品为主，通便之药为辅，使之泻不伤正。泻下应以便通为宜，不宜过度，过多、过频的泄泻反而会对伤口产生不必要的刺激，加重术后痛苦。本方是由麻子仁丸、小承气汤等经方化裁而来，益阴增液以腑气通、津液行，润肠通便的同时又缓解攻下之力。本方兼顾攻润相合、润而不腻、下不伤正的特点，使润肠泄热、行气通便，阴液复而大便自调。方中使用厚朴、枳实等行气通腑、导滞消胀；建曲、山楂等消食开胃、和中导滞；西洋参、炙甘草等益气养阴、泻不伤正；当归、熟地黄养血润燥、润肠以资泄下；肉苁蓉温润通便、泻而不峻；大黄泻下攻积、清热泻火。总览全方配伍，诸药合用，消补兼施、补泻结合、标本同治明显减轻患者术后便秘、出血等症状。

2.3 术后中药熏洗，内外兼治 高玲主任强调术后创面整体的愈合，认为混合痔患者术后湿热未清[15]、气血失和、结滞不散，湿热之邪下迫肛门稽留于局部而严重影响术后创面恢复，并研制出痔科熏洗方(生地黄10 g，熟地黄10 g，乳香15 g，没药15 g，黄连10 g，黄芩10 g，苦参20 g，黄柏10 g，甘草20 g等药物)进行术后熏洗。术后熏洗多用清热祛湿、行气和血之品，气伤痛、形伤肿，清除病因病机的同时又祛湿热调气血，共奏清热祛湿、消肿止痛、敛疮生肌之效。苦参味苦寒，有清热燥湿、凉血之效；生地黄味甘、苦、寒，熟地黄味甘、微温，二者皆有滋阴、凉血止血之效；黄连味苦、寒，有清热燥湿、泻火解毒之效；乳香味辛、苦、温、入血分的同时又入气分，对于瘀滞所导致的疼痛疗效明显；没药味辛、苦、平，行气止痛、活血消肿；乳香、没药二者合用，一主活血一则散血，合则消肿止痛之效更著。

早在《素问·阴阳应象大论》中就有关于熏洗的描述“其有形者，渍形以为汗”，“渍形”就是应用温热药物通过熏洗将温度和药物的作用给于患处，以达到祛邪治病目的[16]，熏洗作为中医学治疗痔的重要外治方法之一，将温热物理作用、方药作用、药物透皮吸收三种结合，有效防止创面炎症，其有效性、安全性均较高[17]。

3 诊疗特色

3.1 临证手术，保护肛门功能 痔病之疾首选手术治疗，手术应从“微创”的角度，创伤小可以很好的保护肛门功能，既取得了预想疗效，又降低了术后并发症的发生率，明显提高了患者术后生活质量，具有痛苦小、恢复快的特点。该术式秉承了“悬吊”“断流”“减积”的理论，采用分段切除解剖上更符合生理，既满足了现代社会对微创治疗的需求，又最大程度的降低术后复发率，在缩短病程的同时又获得较好远期疗效。最重要的是保护了肛垫组织，降低了对肛垫精细控便作用的影响，进而保护了肛门组织功能。

3.2 注重细节，防微杜渐 术中操作和术后换药都十分重视操作手法的精巧轻灵，避免操作的“蛮力”带给患者多余的疼痛与创伤。尤其对于术中外痔部分的处理，镊子应轻轻夹提，以免过度夹提皮肤造成组织挫伤，增加术后水肿等并发症的发生。同时又强调外痔的修剪与创面的引流，认为创面美观与组织功能保护二者同等重要，不可偏颇。

3.3 既病防变，重视术后恢复 防止痔病复发和新发的关键在于术后调理，手术方式固然重要但术后创面的恢复也不容小视。手术是当前治疗混合痔的主要措施，但单纯手术治疗预后不佳，会给日常生活带来不便[18]。术后应用中药内服、外治熏洗相结合的方式，充分发挥中医药的特点与优势，降低术后并发症的发生率，减轻术后患者的痛苦。并嘱患者注重饮食调理，忌辛辣、油腻之品，更不宜饮酒；每天定时良好排便，不宜久蹲努挣，同时适量食用有润肠功效的水果保持大便润滑；术后适度锻炼，局部可做提肛运动增强肛门功能。

3.4 西为中用，衷中参西 中医学四诊与现代医学相结合是诊治混合痔的关键措施，病证结合充分发挥中医药的优势与特色。治疗混合痔肛门局部症状的同时还应注重患者自身整体情况，充分做到局部和整体结合辨证，不仅着重缓解以肛门局部为主症的不适症状，而且应掌握术后气血变化的整体特点，标本兼治以取得准确的诊治规律和治疗特色。

4 验案举隅

患者耿某，女，55岁，2021年5月10日初诊。主诉：反复便后异物脱出伴大便带血1年余。专科查体：胸膝位 见肛缘欠平整，见1点、5点、9点、11点处跨齿线隆起，肛指未触及直肠内其它异常肿块，指套无染血，肛门括约肌肌力尚可，肛镜见1点、5点、9点、11点处齿线上直肠粘膜隆起，色暗红，余未见异常。舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断为混合痔，辨证为湿热下注。西医诊断为复杂性混合痔。高玲主任术前完善常规检查，排除手术禁忌症的前提下在腰椎麻醉下行TST结合外痔梭形小切口剥离术，术后创面充分引流并给予患者自拟润肠通便方口服(姜厚朴9 g，枳实9 g，炒杏仁9 g，生大黄3 g，东山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白术12 g，肉苁蓉9 g，西洋参12 g，炙甘草3 g，炒当归12 g，柏子仁12 g，熟地黄9 g)，7剂，一日1剂，水煎服，200 mL，分早晚两次温服。术后24 h后于每日排便后行自拟痔科熏洗散(生地黄10 g，熟地黄10 g，乳香15 g，没药15 g，黄连10 g，黄芩10 g，苦参20 g，黄柏10 g，甘草20 g等药物)熏洗坐浴，水温45度为宜，每日1次，创面清洁后予局部消毒换药。

2021年5月12日，术后第1天，患者VAS疼痛评分为5分，大便干燥难解且便后稍有出血，肛门轻微坠胀，肛缘无水肿。嘱患者痔科熏洗散早晨便后熏洗坐浴，自拟润肠通便方分早晚两次温服，并予肛泰栓联合肛泰膏常规换药。

2021年5月17日，术后第6天，患者VAS疼痛评分为2分，大便每日一解，大便质软且便后无出血，肛门时有作坠，肛缘无水肿，创面结扎线部分脱落。常规治疗同上，持续观察创面术后恢复情况。

2021年5月21日，术后第10天，患者创面无疼痛，排便良好无异常，肛门无坠胀感，创口结扎线完全脱落，创面术后恢复良好，医嘱离院。出院后嘱患者注意饮食、适当锻炼、门诊随访。

按语：患者为中年女性，务农，既往体健，无基础肛肠疾病史，诊断为复杂性混合痔，手术不易操作且难度较高，高玲主任临证手术制定最优治疗方案，应用TST结合外痔梭形小切口剥离术，化繁为简，针对主要病灶不过度手术，降低了术后水肿的发生率，减轻了术后创面的疼痛，缩短了术后创面愈合的时间。术后患者气阴虚，不可过用峻下之剂，服用自拟润肠通便方，加用益阴、通腑气、行津液之品，补泻结合。同时中药外治熏洗坐浴，衷中参西，减轻了手术产生的不适症状。术后6天，效不更方，巩固疗效。术后10天，创面恢复良好医嘱离院。高玲主任在临证基础上化裁经方，中医内服联合外用，同时注重饮食与生活方式的调节，临床疗效显著。

5 小结

混合痔为肛肠科的常见疾病，其病因复杂与阴阳失调、脏腑本虚、感受邪气、内蕴热毒等因素皆相关。高玲主任经过多年的临床经验，认为湿热下注为本病的主要病机，临床治疗时应辨证论治、衷中参西、内者外治、阴阳并调，并形成了一套完整的混合痔治疗体系。其着重于混合痔术后的中医药调理，内外兼治，充分发挥了中医药的特点与优势，有效促进术后创面的愈合及肛门功能的恢复，进而缩短了病程，弥补了单纯运用西医术法的不足。同时还嘱患者应注重痔的防护，重视日常饮食与生活方式的调节，保持良好的生活习惯，临床疗效显著，为临床治疗混合痔提供了指导思路。