何长国从肺调治胸痹心痛经验

吴小卉 何长国

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽 六安 237006

胸痹心痛是以胸痛胸闷，甚则气短、喘促不得卧为症的一种心系疾病，为中医内科学中常见疾病之一，相当于西医中的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，此病常发病急骤，多见于中老年人。近年来，随着社会生活水平的发展，胸痹心痛患病率也在提高，此外，也有相关研究表明中医药对于冠心病的治疗及其预后有着确切的疗效[1]。何长国主任是安徽省皖西名医，长期从事于中西医结合防治心血管疾病的研究，擅长治疗疑难杂症，在临床辨证遣方用药方面有着自己独特经验。现将何长国主任从肺调治胸痹心痛的经验介绍如下。

1 病因病机

寒邪入侵、饮食不当、情志失节、年老体虚等不良因素内扰机体是胸痹心痛的主要病因，其病机关键在于心脉痹阻[2]，主要表现为本虚标实，虚实夹杂。何长国主任在多年临床辨治中指出心脉痹阻乃由气血阴阳失调，导致心脉痹阻，发为心痛，心肺两脏在生理病理上存在密切联系，肺脏功能失调与本病的发生发展亦紧密相关，故从肺调治是治疗胸痹心痛的有效途径。

2 “从肺调治”理论基础

2.1 经脉部位相关 心肺两脏位置相邻，均位于人体上焦，正如《难经》记载：“心肺独居膈之上。”有医家认为经络是心肺两脏相互联系的信息通路[3]，《灵枢·经脉》载 “肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前”，“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，循臑内后廉，行手太阴心主之后”。肺经下行至心经之前，心经上走途经肺部，由此可见，心肺在经络上经气相互交通、资助，关系密切。孙思邈《千金翼方》曰“心痛短气不足以息，刺手太阴”，通过针刺手太阴肺经，疏通肺经，宣通肺气，肺气舒则全身气机通畅，心脉痹阻减轻，则胸痛缓解[4]。何长国主任认为心肺相邻，一脏病变常常累及另一脏，肺病则心病，心病则肺病；另一方面，心肺在经络上也相互络属，经络通则心肺气机通畅，全身气血运行无阻，符合通则不痛的机理，因此通过治疗手太阴肺经疏通经络来治疗胸痹心痛。

2.2 气血营卫相关 《素问·五脏生成》篇中提出“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺”，指出气血与心肺的密切关系。心主血，为君主之官，其主要包括两个方面，一方面是其具有生血的作用，即“奉心化赤”;另一方面是指心气能够推动血液在脉管中运行，使脉道通利，血流无阻[5];肺主气，为相傅之官，其能生成宗气，助心行血，与心脏共同促血运行，保证全身血流通畅。《难经·三十三难》又曰“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外”。气血是构成人体生命的物质基础，由此可见心肺与气血营卫的密切关联[6]。心与肺实际上就是气和血的关系，血的生成与运行虽为心所主，但必须依赖肺所生成的宗气来推动，贯心脉以行气血。何长国主任认为胸痹心痛患者久病必致气虚血瘀，邪闭于心，因此该病的治疗要点则需补气活血，调和营卫。通过补肺气，行心血，冲破心脉闭阻，通补兼施，助心恢复其功能。

2.3 阴阳五行相关 五行学说中，心属火，肺属金，火能乘金，金能侮火，因此，肺为心之所胜，心为肺之所不胜。肺金性凉，心火性热，火性炎上则热发，金性从革则凉收，二者相辅相成，互相维持生理的平衡。《素问金匮真言论》曰：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也。”就胸痹心痛来说，心阴与肺阳相互为用，心阴得肺阳则血化，气益通畅，此肺阳为心阴所用[7]。医圣张仲景将胸痹心痛的病因病机概括为“阳微阴弦”，即上焦阳虚，阴乘阳位而致胸痹心痛。心肺皆为上焦，心为阳中之阳，肺为阳中之阴，心阳虚损，肺阴乘虚而入，则发为胸痛[8]。说明心肺的阴阳属性与胸痹的发病机制密切相关。清初名医喻嘉言也认为胸痹心痛，究其根本原因在于素体阳虚，不能抵御外邪入侵，才让阴寒之气趁虚而入，此与张仲景的观点不约而同。何长国主任认为上焦阳气亏损、心阳不振，下焦阴寒水气逆而向上。心阳虚损致邪气有机可乘，阴寒之气侵袭阳位，致心脉痹阻，发为胸痛。正虚之处则为容邪之所，心胸阳气亏虚是心脉闭阻最根本的原因。因此，胸痹之病位在心肺，其重要的致病因素为阴寒水饮，水饮遇寒则收引、凝滞，而致心脉闭阻，不通则痛；胸痛日久则气血阴阳俱虚、心脉失养，不荣则痛，则体虚无力传输津液，津液输布障碍，久病入络，则生痰饮，血液运行阻滞则生瘀血，痰饮、瘀血阻滞心脉则壅阻脉络，日久又可累及人体正气，如此循环往复，使正气更虚。因此，何长国主任在此基础上提出了温肺化饮、通阳泄浊、宣通心阳等治法，通过温补心肺之阳，振奋全身阳气，使心脉闭阻得以缓解。

3 临床经验

3.1 宣肺化痰，通阳泄浊法 此法针对胸痹心痛之痰浊闭阻证所设，痰浊盘聚，胸阳失展，经脉不通，其主要表现为胸部闷痛，痰多气短，形体肥胖，伴纳呆便溏，舌苔白，脉弦滑。治宜宣肺化痰，通阳泄浊。方选栝蒌薤白半夏汤加减，其君药为栝蒌、薤白、半夏，臣药桔梗、橘红、枳实、石菖蒲，佐以甘草调和诸药。

3.2 温肺散寒，宣通心阳法 临床上常用于因气候骤冷或外感风寒而发心痛，寒邪闭阻，邪舍于心，则心痛彻背，伴畏寒怕冷，甚则四肢冰凉，面色青，苔薄白，脉沉紧。此为寒凝心脉之证，治则温肺散寒，宣通心阳。方选枳实薤白桂枝汤合四逆汤化裁，君药枳实、薤白，臣药桂枝、厚朴，佐药瓜蒌、当归、芍药、细辛，甘草为使药调和诸药。

3.3 补肺益气，调养心神法 年老久病，或过度安逸，致心肺气虚，气血虚衰无以“冠心脉以行气血”，不荣则痛，则临床上出现心胸隐隐作痛或空痛，气短乏力，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细。此为心肺气虚证，治以补肺益气，调养心神。方选保元汤合人参养荣汤加减，其君药为党参、黄芪，臣药人参、当归、白芍。佐药茯苓、黄芪、熟地、远志等。

3.4 泻肺利水，温阳化饮法 临床上久患胸痹心痛合并心衰患者，心肺气虚无以运化水液，水液停聚致肢体水肿，下肢尤甚。证见胸痛心悸，端坐不得卧，尿少肢肿。脸色暗淡，舌淡苔白，脉迟缓。证属阳虚水泛，治以泻肺利水化饮。方选葶苈大枣泻肺汤化裁，药物有葶苈子、大枣、茯苓、白芍、白术、附子等。

4 医案举隅

病案一：李某，男，50岁，2021年4月15日来院就诊，主诉：反复胸闷痛3年余，加重伴咳痰2天。患者有高血压病史4年，血压最高时达180/100 mmHg，服用培哚普利叔丁胺4 mg，每天1次。1年前于我科行冠脉造影示右冠优势型，LM正常，LAD近段完全闭塞，LCX近段狭窄90%，中段狭窄75%，RCA近段狭窄80%，中段狭窄80%，远段后降支开口狭窄90%，于LAD中段、近段及LCX近段与中段各植入药物洗脱支架1枚。现症见：近1月胸闷痛频发，气短痰多，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，苔白腻，脉滑，饮食睡眠一般，大便溏，小便正常。西医诊断：冠心病 PCI术后；高血压病3级。中医诊断：胸痹心痛(痰浊闭阻证)。西医治疗予以控制血压、抗血小板聚集、调脂、减少心肌耗氧等处理。中医治宜宣肺化痰，通阳泄浊，予以栝蒌薤白半夏汤加减，药用：栝蒌15 g，薤白15 g，半夏12 g，枳实12 g，陈皮12 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹参10 g，甘草6 g。共7剂，一日1剂，水煎,早晚分服。

2021年4月22日二诊，患者胸闷痛症状缓解，咳痰减少，倦怠乏力好转，无纳呆，二便正常，患者诉食欲不佳，在一诊方基础上加酸枣仁15 g、炒麦芽15 g，服用7剂，煎服方法同前。

2021年5月10日三诊，患者胸闷痛明显好转，无咳痰，饮食可，二便正常。舌红苔白，脉弦。上方继服5剂。患者定期复诊，6月15日复诊，患者偶有胸痛胸闷，予二诊方去酸枣、麦芽，继用3剂，煎服方法同前。8月20日随访，患者诉已无胸闷痛，诸症均已改善。

按：四诊合参，患者为胸痹心痛，属痰浊闭阻型。病机为痰浊闭阻胸部，气机郁滞所致，方用栝蒌薤白半夏汤加减，方中重用栝蒌、薤白为君，起到化痰散结作用，二药均入肺经，肺主气，心主血，气为血之帅，血为气之母，气行则血畅，气不行则血滞，栝蒌、薤白相合可通补肺气，使气血得以通畅，从而缓解胸痛症状；臣以半夏、枳实、陈皮燥湿化痰理气，陈皮与枳实配伍，属性一温一凉，大大增加理气化痰之效，佐以川芎、赤芍、丹参行气活血通络，甘草调和诸药。二诊食欲不振加酸枣仁、炒麦芽消食护胃，效果尤佳。

病案二：江某，女，77岁，2022年1月17日初次就诊，主诉：劳力性胸闷痛2年余，加重1天。患者于2020年11月在我科行CAG提示：左冠优势型，LAD、LCX双开口，LAD近中段狭窄最重达95%；LCX中远狭窄最重达90%；PAC近端狭窄95%，三支血流均TIMI3级。建议行外科搭桥手术，但患者及家属未行相关治疗，一直口服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀”等药物，胸痛症状时有反复。现症见：1天前患者活动后胸闷痛，伴气短乏力，心慌心悸，舌质暗，舌苔薄白，脉弦，饮食一般，二便可。西医诊断：不稳定型心绞痛，治疗上予双抗血小板聚集、调脂稳定斑块、减少心肌耗氧量、抑酸护胃等处理。中医诊断：胸痹病(气虚血瘀证)，治宜补肺益气，活血通络。予以保元汤加减，药用：党参15 g，黄芪15 g，当归12 g，川芎12 g，茯苓10 g，熟地10 g，甘草6 g。7剂，一日1剂，水煎，早晚分服。

2022年1月25日二诊，患者诉胸痛症状缓解，气短乏力稍好转，仍有胸闷心悸，予一诊方黄芪加至18 g，继用7剂，煎服方法同前。

2022年2月5日三诊，患者上述症状均好转，无胸痛胸闷，无气短，偶有心悸乏力，舌质红，舌苔薄白，脉弦，饮食二便正常，继用二诊方3剂巩固疗效。半年后随访该患者，诉无症状，生活如常。

按：四诊合参，患者为胸痹心痛，属气虚血瘀型，既往有冠心病病史，活动后突发胸闷痛，伴气短乏力，心慌心悸，舌质暗，脉弦。病机为心肺久病气虚，无以推动血液运行，则致血脉瘀阻，虚实夹杂，不通不荣并存，则出现胸闷胸痛，治宜补肺益气，活血通络。方用保元汤合人参养荣汤化裁。方中党参、黄芪为君药，二者均入肺经，具有补肺气，顾护一身正气的作用，党参偏于补中气，黄芪长于固卫气，二者表里结合，阴阳相应，相得益彰，共奏益气之效。当归、川芎为臣药，均具有活血化瘀，行气止痛的作用，有相关研究[9]证明从当归川芎中提取的生物碱有扩张冠状动脉、改善心肌缺血、降低心肌耗氧的作用。佐药茯苓、熟地利水养阴，甘草调和诸药。

5 小结

何长国主任在临证中注重整体观念和辨证论治，以肺为切入点治疗胸痹，多数医家认为胸痹心痛的发病与其他脏腑肝肺脾均密切相关[10-12]，肺脏尤为重要。肺为娇脏，具有主治节，朝百脉的生理功能，协助心脏推动血液在脉管内运行。针对本病本虚标实的特点，辨证用药以补肺理肺为根底，常用药物有栝蒌、薤白、陈皮、赤芍、丹参，既可补肺理肺，又可护肺免受来自其他峻烈药物的损害。另针对病因病机用药，痰郁化热者，常用化痰药配伍黄连、竹茹、枳实等；在化痰的基础上兼以清热；偏于气阴两虚者，在补肺理气的基础上加用麦冬、五味子、丹参、百合、枸杞子、玉竹等益气养阴，使补而不滞，滋而不腻；偏于阳虚寒闭者，常用附子、丹参、熟地、山药等温补心肺药配伍川牛膝、菟丝子、杜仲等，一则温润不过燥；二则可辛甘化阳；常不取附子、肉桂等性味过于辛热药，以防过热辛燥耗伤肺阴之患。对于胸痹心痛的治疗，何长国主任认为应遵其理论实际，究其病因病机，察其气血营卫，探其阴阳五行，着重于调肺气，通营卫，贯心脉，助心行血恢复心之功能。经何长国主任多年临床实践证明，从肺论治胸痹心痛之法疗效确切。笔者归纳总结分析何长国主任的学术经验，以便更好地发挥中医药在临床实践中的作用。