肺结核合并糖尿病诊治的研究进展

陈晶晶 张念志 薛晓明* 韩明向 关 炜 尚 芳 周波波 孟丽红 张彦博 王娇娇

1.山西省中医院，山西 太原 030012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031； 3.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

目前，全世界结核病患病率在960万～1360万之间，全球每年因肺结核而死亡的人数为110万～170万[1]，而中国的糖尿病患者数量为2.85亿，预计到2030年将达到4.39亿[2]。中国是结核病流行严重的国家之一，在我国糖尿病的发病率也在逐年上升[3]。近十年来，肺结核和糖尿病的发病率将同步增长，应该引起我们的高度重视[4]。肺结核合并糖尿病(patients with pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus，PTB-DM)在临床较为常见，且容易漏诊和误诊[5]，PTB-DM具有临床治疗难度较大、预后不良、容易复发等特点，给患者带来了极大的身心痛苦[6]。对PTB-DM的发病机制、诊断方法及临床治疗进行深入的研究，有利于增加治愈率。现就近年来PTB-DM的研究情况做一概述。

1 PTB-DM发病机制

糖尿病的糖代谢失调可加重肺结核病情恶化,同时抗痨药物也严重影响患者体内糖代谢,从而影响糖尿病患者并发症的发生率[7-8]。在有关PTB-DM发病机制的研究中普遍认为肺结核与糖尿病之间具有共同的生理病理基础，二者共存时常相互影响，恶性循环。

1.1 糖尿病对肺结核的影响机制 糖尿病患者糖、脂肪、蛋白质代谢、维生素A等紊乱可以引起机体免疫功能受损，进而导致患者营养不良、抵抗力下降，可促使机体并发肺结核。糖尿病的这种体质形态有助滋生结核菌,导致呼吸道黏膜抵抗力减退[9]。糖代谢紊乱的病理特征是血糖增高，导致体液呈酸性，机体免疫抗体合成受阻，组织修复能力下降；胆固醇是结核菌生长的主要动力，脂肪代谢异常生成酮体，提高结核杆菌的活性。据文献[10]报告，糖尿病患者肺泡巨噬细胞HLA-Ⅱ类抗原 mRNA的表达明显降低，而巨噬细胞中HLA-Ⅱ类抗原的表达受到抑制，从而降低了对巨噬细胞的认同性。另外，糖尿病合并微血管病变会对肺造成威胁，特别是增加下肺氧分压，从而促进结核杆菌的生长和增殖。

1.2 肺结核对糖尿病的影响机制 肺结核通过损害人体免疫功能，进而对糖尿病的产生重要的影响。叶璐[11]认为肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢，并使其难以控制，其原因有：①肺结核的毒性反应会影响胰腺的调节功能；②肺结核病人的胰岛形态和组织学改变，胰岛功能的损伤与肺结核的严重程度呈正相关；③某些抗结核药物会对糖代谢产生一定的影响。同时，肺结核病人体内的氧化应激是病理性的，其增加会导致机体对胰岛素的抵抗，从而导致胰岛素的分泌，从而导致糖尿病的发生。另外，糖尿病人还容易出现酮症酸中毒的情况，从而形成恶性循环。

2 PTB-DM诊断

2.1 影像学检查

2.1.1 胸部X线 有研究[12]报道，PTB-DM与单纯肺结核相比胸部X线检查结果并无显著性差异。杨新军[13]纳入60例PTB-DM患者，均进行胸部X线检查，具备空洞46例；具备大片形实变影44 例，形状不规则；具备小型结节与树芽征共14例，病灶分散不均，病灶中部密度较大。林琦[14]对86例PTB-DM患者进行胸部X线与CT对比观察，结果发现胸部X线与CT对大片实变及空洞的诊断无显著差异，然而对于小结节及树芽征，X线弱于CT。在临床上对于病灶明显者，采用X线检查费用低廉，且X线可作为基本的筛查手段，对于病灶不明显的患者，必须采用CT进行确诊。

2.1.2 胸部CT 胸部CT结合血糖监测对PTB-DM大多能做出正确诊断。PTB-DM患者易产生支气管散播，痰涂片阳性率与空洞发生率均较高[15]。有研究[16]报道，PTB-DM患者的病灶范围比较广，经常累及多个肺叶，病灶类型表现为增殖性、浸润性。邹夏斐等[17]研究发现PTB-DM首次胸部 CT 表现有一定特征性表现，与单纯性肺结核相比病灶可分布在非典型部位，病灶多叶、多肺段或快肺段分布，病灶形态特点以渗出实变为主、可多种形态并存，进展快、吸收慢，并且患者可能伴发胸腔积液、纵隔淋巴结肿大或干酪样坏死、脊柱结核、肾结核等表现，应该要考虑PTB-DM的可能性。

2.2 其他相关检查 PTB-DM的诊断是肺结核和糖尿病诊断相结合,糖尿病的诊断相对简单，临床根据病史、症状、血糖监测及糖耐量化验等可以明确诊断。肺结核除了影像学检查外，临床还要充分考虑患者细菌学检查、免疫学检查、支气管镜检查等多种检查方式进一步明确诊断[18-25]。

首先，细菌检测包含涂片法，细菌培养法，聚合酶链反应[26-27]。痰涂片法是最基础的检测手段，其抗酸染色简单、快速、廉价，但敏感性和特异度低，需要更多的细菌，而细菌培养法比痰涂片更敏感，且时间更长；FQ-PCR技术的特异性更高。其次，免疫学检查包括结核菌素皮肤试验、结核抗体测定、体外γ-干扰素释放试验[28-30]。结核菌素皮肤试验为结核感染的非侵入性的诊断方法，易受到外界因素的影响，假阳性率较高；胶体金法检测结核抗体、酶联免疫吸附试验、蛋白芯片技术等操作简易快速，在临床上，通过测定干扰素-γ的浓度，计算出对应 T淋巴细胞的数量，从而得出人体对结核分枝杆菌的免疫反应状况，为结核病的诊断提供依据。另外，对于怀疑或初次治疗的肺结核，支气管镜是最基本的检查方法，但肺组织活检的检出率相对较低，而且是有创伤性的，因此，临床上并不是首选的方法[31]。

3 PTB-DM治疗

3.1 西医基础治疗 肺结核与糖尿病二者相互影响，临床以二者并治为治则，利于患者尽快恢复[32-34]。PTB-DM患者的治疗需要服用抗结核药物、降糖药以及胰岛素注射进行有规律的治疗，化疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇中四种或联合应用，或根据药敏情况加用卷曲霉素、氟喹诺酮类药等。在强化期，4～5种药物合并使用，3～4个月后改用2～3种药物，整个疗程1～1.5年。杨雪琴等[35]研究发现为了防止抗痨药物对PTB-DM患者口服降糖疗效的影响，减轻药物对患者肝肾功能的损伤，临床应选择胰岛素来控制血糖水平，则利于肺结核的康复。桂徐蔚等[4]认为二甲双胍有可能是PTB-DM患者的比较理想的药物，但其机制有待于进一步证实。

3.2 中医辨证治疗 中医学认为肺结核属于“肺痨”范畴，正虚感痨为主要病机，补虚抗痨为基本治则，重在养阴[36]。糖尿病属于“消渴”范畴，阴虚燥热为主要病机，养阴润燥为基本治则;二者病机均以阴虚为主，治疗均重在滋阴扶正[37]。随着中西医结合的深入，传统中医药辅助西医治疗的作用日益凸显。王凡[38]认为中医治疗PTB-DM的优势在于辨证论治，临床可以分为阴虚燥热、气阴两伤、金水两虚、脾胃衰败、痰瘀痹阻、阴阳两虚六个证型，治疗在抗痨杀虫的基础上分别予以养阴润肺、补益肺肾、健脾益气、化痰消瘀、滋阴潜阳之剂。

3.3 中西医结合治疗 对于PTB-DM的治疗，西医与中医各有所长，西医的优势在于精准诊断及规范治疗，中医的优势在于缓解患者全身症状及整体调控，中西医结合治疗可以优势互补、协同发挥[39]。有临床研究[40]报道，中西医结合治疗PTB-DM患者，既可有效控制血糖、提高肺结核的治愈率，又可减轻药物的不良反应。邓利君[41]纳入60例PTB-DM患者进行观察，对照组采用常规化疗和降糖治疗，观察组在此基础治疗上联合加味参苓白术散，研究表明加味参苓白术散结合西药对气阴两虚证PTB-DM患者，在改善症状积分、减少不良反应及提高免疫力等方面均有促进作用。

3.4 免疫治疗 免疫治疗是提高PTB-DM疗效的重要方法。除了常规抗结核、降糖中西医结合治疗外，还可以根据病情适当采用免疫制剂，比如微卡、胸腺肽、转移因子等。临床适当使用免疫制剂,可显著降低痰菌阴转率，改善患者的临床症状，提高机体免疫力。张慧杰等[42]纳入98例PTB-DM患者进行临床观察，随机分为两组，两组均采用常规化疗及内科诊疗，治疗组肌注微卡，结果显示治疗组痰菌阴转率显著高于对照组。近年来，中医药在改善患者机体免疫力方面取得了一定的进展，扶正类的中药如人参、西洋参、五味子等均在调节免疫、缓解肺结核症状及改善糖尿病相关代谢等方面表现出了良好的功用[43-45]。

4 营养调控

PTB-DM患者在经过中西医系统治疗后机体功能尚未完全恢复，导致患者营养状态偏差，严重影响疾病预后，也增加了复发的风险[46]。PTB-DM患者营养调控首先应当重视糖尿病的低热量要求，其次还要考虑到肺结核的高能量和高蛋白需求。有研究[47]报道，对于PTB-DM患者进行营养干预,可以改善患者营养状态,促进痰菌转阴，其中碳水化物55%, 蛋白质20%, 脂肪25%, 每天三餐进行合理分配。贺俊霞[48]认为PTB-DM患者饮食应该合理搭配，每餐都应当有粮食、蛋白质、适量脂肪和蔬菜，食欲差时可食用糊状食物但糊状食物不能超过每一餐的1/3。李润娜等[49]通过对56例老年PTB-DM患者进行临床观察，在进行常规治疗的基础上进行营养健康调控，结果发现不仅能够降低患者血糖，而且可以改善肺结核疾病状况。

5 讨论

肺结核和糖尿病是危害人类健康的常见病，对于PTB-DM患者及早发现和规范治疗显得尤为重要[50]。二者之间的治疗存在诸多的矛盾，因此临床必须高度重视PTB-DM发病特点，熟悉临床表现及相关检查结果，才能准确诊治PTB-DM患者，从而使患者尽快恢复健康。临床治疗主要以抗结核、降糖、免疫治疗等方法为主，同时给予患者中医药干预、营养调控、心理疏导等手段。然而，目前仍有许多问题有待解决。首先，对治疗PTB-DM尚缺乏科学客观和安全实用的诊疗规范。其次，多数报道为临床疗效观察或经验总结，而动物实验研究较少。最后，对于PTB-DM监测评价工作不完善、缺乏多部门合作机制和宏观调控政策等。总之，完善多方合作、开展双向筛查、加强PTB-DM管理、重视中西医结合及引入循证医学等均是未来研究的方向。