陈竹教授基于伏痰理论治疗小儿排尿性晕厥临证经验

徐嘉励 陈 竹 刘志伟 高倩倩 陈紫林

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

排尿性晕厥属于境遇性晕厥(situational syncope,SS)，是指在排尿刺激下引发意识丧失，发作后意识完全恢复，并不遗留神经功能障碍晕厥[1]。其特点为发病迅速、持续时间短、反复发作，并不遗留神经功能障碍。女孩比男孩发病率高，青少年发病的高峰年龄为15～19岁[2]。由于本病病因不明,因此，在诊疗过程中通过病史、体查、辅助检查等后，排除其他导致晕厥的疾病，如癫痫、代谢障碍、癔症等后，对仍不能明确诊断的晕厥可选取直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT)，若患儿HUT实验为阳性可诊断为自主神经介导性晕厥(autonomic-mediated reflex syncope，AMS)[3]。由于本病发病迅速，若在危险的场所发生可危及患儿生命，反复发作也给患儿及家属带来较大心理影响。西医学针对本病仅以急救及对症治疗为主[4]，患儿苏醒后辅以一般治疗及心理干预，未能达到减少或治愈的目的。中医药对本病有独特认识且疗效确切[5-7]，陈竹教授结合小儿特殊生理特点及伏邪发病特点，认为小儿排尿性晕厥病机为痰邪久伏、遇时而发，治疗应以“化痰、行痰、消痰”为主。笔者有幸跟随陈竹教授学习，获益匪浅，现将陈竹教授对此疾病的认识及临床治疗经验总结如下。

1 病因病机

1.1 西医发病机制 根据病因不同可将晕厥分为自主神经介导性晕厥、心源性晕厥和不明原因晕厥，其中主要以自主神经介导性晕厥多发。SS归属于自主神经介导性晕厥中，常需要触及诱发因素如排尿、排便等，导致体位的畸形改变从而增加心室收缩以维持心输出量，超收缩的左心室激活对壁张力反应的牵张敏感的机械感受器，从而急性增加的迷走神经张力导致反射性心动过缓，直至心搏停止，并伴有血压下降，由于脑干缺氧，随后整个脑干缺氧大脑出现短暂的无意识的状态(<1分钟)，从而无法维持机体自主体位的肌肉张力而出现晕厥的现象[8-9]。

1.2 中医病因病机

1.2.1伏邪理论 伏邪理论在《中医药学名词》解释为“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”[10]。伏邪理论起源于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病”，其中虽未言明伏邪，但奠定伏邪理论基础。清代医家吴又可认为:“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退”，首次提出“伏邪”[11]。《未刻本叶氏医案》记载“伏邪者，乘虚伏于里也”[12]，论述正气虚，邪气方可伏于体内。清代王燕常《王氏医存》载“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，进一步丰富伏邪理论病因[13]。明清时期，提出了广义与狭义上的伏邪。广义伏邪主要指一切感而不即发的致病邪。而狭义的伏邪是感邪后，邪气伏藏，过时而发的温病，而简称“伏邪温病”。本病归属于广义伏邪之中。

1.2.2 排尿性晕厥与脏腑 《临证指南医案》中言：“故凡属厥证，多隶厥阴肝病”“风木与阳俱升逆，郁冒而厥。”[14]肝为风木之脏，其性刚强，内寄相火，主动主升，喜条达而恶抑郁，患儿气血运行通畅则肝气条达，若患儿长期情志抑郁、或猝然改变体位，内扰于肝，气火上逆，肝阳上逆，扰动清窍，发而为厥。肝之疏泄助脾胃运化，脾胃运化水谷精微滋养肝阴从而抑制肝气过于疏泄，小儿脾常不足无法制约肝气冲逆之势，同时中焦脾胃虚弱，水谷不化痰湿内生，加重肝气抑郁，久伏体内，遇时随肝气上犯于发而为厥。清陈士铎认为“大怒伤肝，肝火不得泄，心为肝胆之子，胆有热必引心分消炎火，故胆必移热于心，而心乃君主之官，不可受热，遂为厥矣”[15]。脾胃中焦为伏痰的产生提供物质基础，而心肝二脏与厥证发病密切相关，当小儿体内气血逆乱，引动肝气逆乱上扰于心，发而为厥。因此，排尿性晕厥的临床辨证论治应从肝、心、脾三脏论治。

1.2.3 伏痰致病 由于本病发病皆有因可循，常在患儿排尿后引发，醒后如常，起病隐秘。因此，陈竹教授结合本病发病特点提出本病病机为“痰邪久伏，待时而发”。伏痰理论来源于伏邪理论，痰是水液代谢障碍所形成的病理产物，又能独立作为新疾病的病因，引发疾病。根据其性质分为有形之痰与无形之痰两种。本病应归属于无形之痰，《温热经纬》中形容伏邪道: “如烟之渐熏，水之渐积……伏而不觉。”[16]由于伏邪致病过程隐秘、难以察觉，在辨证时谨守微知著，思外揣内的治疗原则。其中患儿的舌脉是伏痰的关键体现，如《察舌辨证新法》云：“此谓厚腻之常苔，为阳气被阴邪所抑，必有浊湿痰饮。”[17]此类患儿较痰湿体质患儿的舌苔更加厚腻，尤以舌根部为甚，其脉诊较一般痰浊体质沉滑。同时陈竹教授结合小儿脏腑娇嫩，形气未充的体质特点，认为该病患儿大多胎禀不足，或后天喂养不当导致患儿正气不足，邪气内伏。如《小儿药证直诀·五脏证治》提出：“脾主困……脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”[18]因此，在治疗时不仅注重祛化伏痰，亦因重视脾胃功能的恢复。伏痰久滞，脾胃困遏，儿科大家钱乙首次提出“脾主困”，后世医家江育仁教授以根据多年临床经验，提出了“脾健不在补贵在运”的观点[19]，重视以运脾醒脾之法恢复脾胃功能。

2 临证经验

2.1 以化痰、消痰、行痰论治伏痰 清代医家陈士铎在《石室秘录厥证》中提出“厥证当攻痰开心窍”，并论述七种不同的厥证的病机、症状、治法等，重视痰浊在厥证发病的关键作用[15]。陈竹教授在继承历代医家对厥证的不同观点后，结合现代小儿体质及临床发病特点，针对患儿痰浊为久伏之痰，提出以“化痰、行痰、消痰”为治法，同时在后期治疗可配伍健脾、醒脾之品，以绝伏痰之源。

2.1.1 化痰 化指溶化、去除之意，化痰是指把痰浊消之于无形，或者是杜绝痰液形成的来源，过程细微不易察觉。常选用的药物为胆南星、山慈菇、浙贝母、竹茹。若患儿素体脾虚亦可加入健脾益气之品，若脾胃为痰湿壅遏，可配伍醒脾之品，从而减少痰湿的产生；若痰浊郁而化热可配伍清热之品，随证加减。

2.1.2 行痰 以行气化痰之法使久伏潜藏之痰浮于表浅，使之易化、易消。《丹溪心法》曰：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不之。”[20]故在以行气之法使得久伏之痰浮于浅表，并且行气中寓以调气，气调则津液输布正常，亦减少痰浊的生成。常用药物为陈皮、橘红、白芥子、瓜蒌皮、桔梗等，并可配伍引入肝经之品，调畅肝经气机，肝气条达，则心神内守。

2.1.3 消痰 消意为消散之意，坚者削之，消痰主要针对顽固、不易去除之痰。《中医大辞典》中将消痰软坚定义为消痰法之一，治疗因湿痰结聚或瘰病等病证的方法，代表方剂如消瘰丸[21]。常用药物有半夏、煅牡蛎、射干、瓦楞子等，若伏痰影响心运行营血的功能，血行不畅，瘀血内生，则加入活血化瘀之品，谨防痰瘀胶着病势难愈的病情。

3 验案举隅

患儿杨某，女，9岁，2021年2月3日初诊。主诉：排尿后晕厥1次。患儿昨日于家中排尿后晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂、双目上视，醒后如常。休息后无明显不适，先后就诊于外院(具体不详)及陈竹主任门诊处。刻下见：无晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂、双目上视，无心悸、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐反酸等症，病来精神稍差，饮食可，大便2日未行，小便可，眠可，汗出正常，舌红苔黄厚腻，脉滑数，余无特殊。神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。辅查：随机血糖6.5 mmol/L,血常规示白细胞10.63×109/L,血红蛋白浓度132 g/L，血小板计数251×109/L，中性粒细胞百分比45.10%，淋巴细胞百分比13.80%，C反应蛋白9.0 mg/L，超敏C反应蛋白>0.5 mg/L，PCT<0.1ng/mL。电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱未见明显异常。直立平板实验：阳性(外院查，未见纸质报告)。中医诊断：厥证(痰邪久伏证)。西医诊断：排尿性晕厥。治予中药方剂内服。组方：黄芩10 g，黄连9 g，胆南星6 g，玄参10 g，瓜蒌壳10 g，芥子9 g，柴胡10 g，射干9 g，瓦楞子6 g，煅牡蛎，焦山楂12 g，大腹皮10 g，麸炒枳实10 g，决明子10 g，甘草6 g。共4剂(颗粒制剂)，冲服，每日1剂。

2021年2月10日(二诊)：家长诉药后1天排便后患儿感精神较前好转，排尿后未出现晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂，双目上视等证，精神较前好转，饮食可，大便每日一行，成型，小便可，眠可，汗出正常，舌红苔黄根稍厚，脉滑数，余无特殊。组方：一诊方去黄连、射干、决明子、瓜蒌壳，加鸡矢藤6 g,瓜蒌子6 g,香附4 g,郁金4 g,川芎4 g。用法同上。

2021年2月17日(三诊)：患儿药后排尿未出现晕厥，精神可，二便调，纳眠可，饮食可。治疗：予健康宣教，嘱咐患儿家长注意日常饮食调护，避免肥甘厚腻、生冷、辛辣刺激性食物，痊愈告终。

按：本病患儿由于痰邪久伏，且郁而化热，平素痰邪伏于体内，气血运行如常，故不发病，当患儿排尿时体位变化，气血壅塞，引动伏痰，气机逆乱，肝气上犯于心，伏痰随之而动，蒙蔽心神，故而晕厥。患儿平素嗜食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，痰湿内生，阻塞气机，郁久化热，故见小儿舌红，苔黄厚腻，皆为伏痰内盛，且郁而化热之象。急则治其标，故以化痰、行痰、消痰为主。方中黄芩、黄连燥湿化痰，胆南星清热化痰同时能平息肝风，玄参在增强清热之力，瓜蒌壳、芥子化痰行气，使伏痰易化易消，柴胡引药入经，疏肝解郁，射干、瓦楞子消痰散结，尤其能消久伏之痰，煅牡蛎在消痰时重镇降逆，合柴胡降逆肝气，焦山楂消食导滞，大腹皮行气利湿，麸炒枳实合大腹皮增强行气之效，气行则痰易消，决明子润肠通便，给邪以通路，可使伏痰从下而导，甘草调和诸药。用药后二诊，患儿舌苔较前明显好转，伏痰消散但舌根仍稍厚，故去黄连、射干、决明子、瓜蒌壳，加香附、郁金、川芎行气之功，同时针对伏痰困脾，加鸡矢藤、香附、郁金芳香醒脾，瓜蒌子化痰行气，同时兼有润肠通便之效，诸药合用，共奏清热化痰，行气消痰之功。药后三诊，患儿未诉晕厥，查体患儿舌质、舌苔已无痰邪久伏之象，但仍嘱患儿调畅情志，避免进食肥甘厚腻之品损伤脾胃。

4 小结

陈竹教授临证经验丰富，对小儿排尿性晕厥有独特见解，故提出本病病机为痰邪久伏，待时而发，由于本病发病迅速，起病隐匿，病情反复，具有伏邪及湿邪共同致病特点，长期发作危害患儿身心健康。针对本病提出了“化痰、行痰、消痰”相结合的治则，运用行气消痰之法将久伏之痰趋于体表，同时针对患儿体质特点选取燥湿化痰、清热化痰之品清化痰湿之邪，兼顾患儿脾常虚的生理特点，配伍健脾化痰之品，以绝痰湿之源。由于本病发病对患儿及家长的心理产生极大负担，因此，在治疗的同时应积极对患儿及家长进行心理疏导，向患儿及家长阐明本病相关医学知识，树立对本病治疗的信心。