范源主任运用中药联合硒制剂治疗甲亢经验拾萃

吕 艳 王毅鹏 范 源

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.昆明市延安医院，云南 昆明 650051； 3.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650041

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体异常持续合成和分泌过多甲状腺激素而导致的内分泌性疾病[1]，其常见临床表现为怕热、多汗、多食易饥、消瘦、心悸、烦躁、大便次数增多及月经减少等症状[2]。甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，其患病率女性高于男性，高发年龄为30～60岁[1]。范源主任师承国医大师张震研究员、云南省名中医梁立经主任、温伟波教授，从事中西医结合诊疗和理论研究甲状腺及代谢疾病工作多年，临床经验丰富。

1 病因病机

甲亢属于中医“瘿病”范畴，其病因与情志不畅、饮食不节、先天禀赋不足有关；其病机为肝失疏泄，气机不畅，肝郁犯脾，脾失健运，饮食不节，水谷精微化生不足，气血津液输布失常，则痰湿内生，阻遏气血正常运行，气滞、痰凝、瘀血聚于颈前而成瘿病[3]。西医认为其发病原因与饮食、环境、遗传等密切相关；病机主要为甲状腺腺体合成和分泌过多甲状腺激素，导致机体呈现高代谢状态，而出现怕热、多汗、多食易饥、体重下降等症状。

2 治疗方法

范源主任在临床中辨证施治，主张从肝脾论治，以疏肝健脾为主，辅以理气化痰，活血化瘀之法治疗瘿病。疏调气机汤为国医大师张震所创，范源主任根据临床症状在原方基础上随证加减，方中柴胡疏肝解郁，调达气血为君药；香附、郁金疏肝行气，增强柴胡之功；丹参活血化瘀；川芎活血行气；茯苓、白术健脾渗湿；薄荷疏肝行气，枳壳破气宽中，增强行气之效；白芍养血敛阴，平肝柔肝；淫羊藿温补肾阳，与茯苓、白术调护先后天之本；甘草调和诸药，缓和药性。若有眼胀，干涩不适，加菊花、决明子清肝明目；甲状腺质韧者，加醋龟甲、龙骨、牡蛎平肝潜阳，软坚散结；有甲状腺结节者，加夏枯草、重楼、半枝莲、白花蛇舌草增强软坚散结之功；乏力者，加太子参、黄芪、麦冬补气滋阴；睡眠差，多梦易醒者，加酸枣仁、制远志、合欢皮养心安神；喉中有痰者，加陈皮燥湿化痰；口干者，加乌梅、淡竹叶养阴生津；急躁者，加佛手疏肝行气；大便偏稀，加山药、薏苡仁健脾渗湿；舌暗红，苔薄白，脉弦者，加红花、赤芍活血化瘀。全方共奏疏肝理气，健脾化痰，活血化瘀之功，脏腑气机调畅，气血津液运行通畅，有利于恢复甲状腺功能，改善临床症状。马庆国教授临床上注重证与证结合，认为于Graves病甲状腺功能亢进症的治疗原则以清热养阴、消肿散结为主，疗效显著[4]。毛连侠主任认为甲亢其病性，初期多虚实夹杂证，后期多虚证；其治疗上运用益气养阴、活血消瘿、化痰散结之法，临床疗效显著[5]。

范源主任认为治疗甲亢疾病除辨证使用中药治疗，还可运用硒制剂。倪银星等[6]研究发现黄芪、何首乌、人参、地黄、天麻、绞股蓝等中药中含有硒元素，能减少机体内自由基的产生，降低组织中的脂质过氧化物水平，发挥抗氧化作用。李时军等[7]研究发现富硒中药能显著抑制促炎症因子表达，减轻炎症反应，减少组织损伤。付颖[8]发现中药富硒酵母复合物有增强免疫力、抗疲劳作用。硒是人体生命活动必不可少的微量元素,参与甲状腺激素的生物合成、分泌及代谢过程，其与甲状腺疾病有紧密联系[9]。王琼[10]认为硒缺乏可能会引起免疫系统紊乱，使甲状腺兴奋性抗体生成，从而刺激甲状腺激素合成，导致甲亢。Lanzolla[11]认为硒缺乏通过加剧抗氧化机制对活性氧的抵消反应，可能会增强甲状腺毒症中的氧化应激。在Graves’眼病中，硒通过在细胞毒性氧化应激下，抑制眼眶成纤维细胞的坏死和凋亡来防止细胞损伤[12]。补充硒元素可以减少氧化应激反应，促进甲状腺细胞修复[13]，对甲状腺完整性具有局部保护作用[14]。对于中、重度硒缺乏症患者，补充硒可能有助于预防和治疗自身免疫性甲状腺炎和Graves病[15]。大量研究[16-20]报道，对于轻度Graves’眼病患者，补充硒可以更快缓解患者的甲状腺功能亢进，改善临床症状，阻止其进展，进而提高患者生活质量。对于生活在缺硒地区的轻度Graves’眼病患者，提供6个月的硒补充治疗，能够改善眼部体征和症状，并预防Graves’眼病恶化[21]。范源主任认为云南是一个相对缺硒地区，补充硒元素可以降低抗甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体水平，预防甲状腺结节恶变，改善甲亢患者的临床症状。

西医对于甲亢的治疗，主要有抗甲状腺药物、131I放射疗法和手术治疗。目前口服抗甲状腺药物仍是甲亢治疗的主要方法，常用的是咪唑类和硫氧嘧啶类，部分患者服药后可出现肝功能受损、外周血白细胞减少、过敏性皮疹等症状，用药时间较长，停药后复发率较高。

3 病案举隅

病案一：患者杨某，女，36岁，就诊日期：2021年12月6日。主诉：发现甲功异常2月余。现病史：患者自诉2月前因自觉“喉中异物感”就诊于“禄丰市人民医院”，完善检查后提示“甲亢、甲状腺结节”，期间定期复查，未予药物治疗。刻下症见：无颈前疼痛不适，无吞咽困难及梗阻感，眼胀，无畏光流泪，无心慌胸闷，无口干口苦，无怕冷、怕热，无脱发，无多食易饥，汗可，无记忆力下降，急躁易怒，纳可，眠差，入睡困难，二便正常，近期体重无明显变化。既往：无特殊疾病。查体：一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺II度肿大，质地韧，活动度良好，无压痛，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2021年9月23日禄丰市人民医院甲功示TSH<0.010 mIU/L，T3 2.70 nmol/L，T4 151.8 nmol/L，FT3 9.20 pmol/L，FT4 25.82 pmol/L，TPO-Ab>1300.0 U/mL，TG-Ab 62.00 U/mL。甲状腺超声示甲状腺双侧叶体积增大，回声不均，血供稍丰富声像(桥本氏甲状腺炎？其他性质待查)，TI-RADS为1类。2021年10月19日云南省第一人民医院血常规示WBC 6.23×109/L，NE% 66.5%，LY% 26.3%；甲功示TSH 0.007 mIU/L，T3 2.43 nmol/L，T4 168.1 nmoL/L，FT3 7.55 pmoL/L，FT4 29.45 pmoL/L，TPO-Ab 444.6 IU/mL，TGA 82.99 IU/mL， TRAb 7.20 IU/L。2021年12月1日玉溪市中医医院肝功示ALT 27.0 U/L，AST 18 U/L，ALP 59.0 U/L，GGT 16.0 U/L；肾功示BUN 4.4 mmol/L，Cr 65.0 μmoL/L，UA 245.1 μmoL/L；血常规示WBC 6.19×109/L，NE% 61.8%，LY% 32.0%。西医诊断：①甲亢；②桥本甲状腺炎；③甲状腺结节(性质待诊)。中医诊断：瘿病(肝郁气滞证)。治疗方案：①碘均衡饮食，甲状腺外科就诊；②硒酵母片100 μg/次，口服，每天3次；③疏调气机汤加减，具体中药如下：柴胡(滇)10 g，香附10 g，郁金10 g，白芍10 g，川芎10 g，陈皮10 g，麦冬10 g，红花10 g，夏枯草20 g，白花蛇舌草30 g，重楼9 g，半枝莲10 g，太子参15 g，黄芪10 g，甘草6 g，龙骨(先煎)20 g，酸枣仁10 g，合欢皮10 g，蜜远志10 g。 5剂，两日1剂，水煎，口服，3次/日。

二诊(2021年12月27日):患者仍诉眼胀，急躁易怒较前减轻，睡眠较前改善，其余未诉特殊不适。查体: 一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺I度肿大，质地稍韧，活动度良好，无压痛，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2021年12月21日玉溪市中医医院甲功示TSH 0.04 mIU/L，T3 1.32 nmoL/L，T4 71.28 nmol/L，FT3 4.47 pmoL/L，FT4 12.75 pmol/L，TPO-Ab 613.45 IU/mL，TGA 115.62 IU/mL, TMA 162.00 IU/mL；血常规示WBC 4.94×109/L，NE% 59.4%，LY% 35.4%。诊断同前。治疗：西药服药同前，中药予一诊方加决明子10 g，菊花10 g，佛手10 g，赤芍10 g，醋龟甲25 g，乌梅5 g，淡竹叶10 g。5剂，煎服法同前。

三诊(2022年2月9日):患者诉眼胀较前缓解，稍有急躁易怒，睡眠较前明显改善，其余未诉特殊不适。查体: 一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺I度肿大，质地稍韧，活动度良好，无压痛，双手细颤(-)，胫前无黏液水肿，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：2022年1月28日玉溪市中医医院甲功示TSH 0.46 mIU/L，T3 1.11 nmoL/L，T4 65.71 nmoL/L，FT3 4.41 pmoL/L，FT4 12.36 pmoL/L；血常规示WBC 6.16×109/L，NE% 63.8%，LY% 30.7%；肝功示ALT 27.0 U/L，AST 20.0 U/L，ALP 46.0 U/L，GGT 11.0 U/L。诊断同前。治疗：西药服药同前，中药前方加牡蛎30 g，浙贝母10 g。4剂，煎服法同前。患者甲功恢复正常，不适症状明显改善，临床疗效显著，继续巩固治疗，嘱患者避免劳累，碘均衡饮食，定期复查甲功、血常规、甲状腺B超等检查，不适随诊，门诊随访。

按语：患者以“发现甲功异常2月余”就诊，完善相关检查后诊断为甲亢，结合患者症状、体征及舌脉象，四诊合参，辨病为瘿病(肝郁气滞证)，治以疏肝理气，软坚散结化瘀。方选疏调气机汤加减，方中柴胡、郁金、香附疏肝理气；白芍、麦冬敛阴生津；陈皮燥湿化痰；川芎、红花活血化瘀；夏枯草、白花蛇舌草、重楼、半枝莲、龙骨软坚散结；太子参、黄芪补气；酸枣仁、合欢皮、远志养心安神，甘草调和诸药，缓和药性，全方共奏疏肝理气、软坚散结化瘀之功效。

病案二：患者刘某，女，56岁，就诊日期：2022年1月5日。主诉：发现颈部肿大6月余。现病史：患者自诉6个月前无明显诱因发现颈部肿大，5天前于“云南省第一人民医院”就诊，完善甲功及甲状腺超声检查，提示甲功异常及甲状腺结节，未予药物治疗。刻下症见：无颈前疼痛及吞咽困难，有异物感，无声嘶，无眼胀，无畏光，时有心慌、胸闷、乏力，无明显多食易饥，无手抖，平素脾气稍急，纳眠可，二便正常，体重无明显变化。既往：高血压病史1年，服“安博诺1颗，每天1次 ”,自诉血压控制可，其余无特殊。查体：一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺II度肿大，颈部右侧可触及结节，大小约3 cm×2 cm，质地韧，活动度可，无压痛，双手细颤(-)，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2021年12月30日云南省第一人民医院甲功示TSH 0.05 mIU/L,T3 1.94 nmol/L,T4 186 nmoL/L,FT3 5.31 pmoL/L,FT424.6 pmol/L,TPO-Ab <9 IU/ml, aTG 13.2 IU/mL。甲状腺超声检查结果：①甲状腺左侧叶两枚实性结节，甲状腺微小Ca不能排外(TI-RADS 4a类)；②右侧叶中上份及峡部右侧实性结节，双侧叶多发结节及包块(右侧大者并钙化)。西医诊断:①甲亢；②甲状腺结节(性质待诊)；③高血压病。中医诊断：瘿病(肝郁气滞证)。治疗：①碘均衡饮食；②甲状腺外科就诊；③硒酵母片100 μg/次，口服，每天3次；④疏调气机汤加减，具体中药如下：柴胡(滇)10 g，香附12 g，郁金10 g，丹参15 g，白芍10 g，川芎10 g，枳壳10 g，白术15 g，淫羊藿10 g，茯苓10 g，薄荷8 g，甘草8 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，重楼9 g，半枝莲10 g，益母草10 g，红花10 g，赤芍10 g，山药30 g，薏苡仁20 g，醋龟甲(先煎)30 g，龙骨(先煎)20 g，酸枣仁10 g，制远志10 g。7剂，两日1剂，水煎，口服，3次/日。

二诊(2022年1月19日):患者诉乏力，咽部异物感较前改善，偶有心慌、胸闷，其余未诉特殊不适。查体: 一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺II度肿大，颈部右侧可触及结节，大小约3 cm×2 cm，质地韧，活动度可，双手细颤(-)，双下肢无水肿，舌暗红，少津，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2022年2月19日云南中医药大学第二附属医院肝功示ALT 22.0U/L，AST 20.0 U/L，ALP 124.0 IU/L，GGT 53.0 U/L；肾功示UR 4.0 mmoL/L，Cr 66.00 μmoL/L，UA 315 μmoL/L；GLU 5.06 mmol/L；甲功示TSH 0.145 μIU/mL, T3 1.45 nmoL/L, T4 177.50 nmoL/L, FT3 4.39 pmoL/L, FT4 25.19 pmoL/L。诊断同前。处理：西药服药同前，予二诊方加太子参10g，黄芪10g，麦冬10g。10剂，煎服法同前。

三诊(2022年2月9日):患者诉乏力较前改善，双眼干涩，无眼胀，无心慌、胸闷，其余未诉特殊不适。查体: 一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺II度肿大，颈部右侧可触及结节，大小约3 cm×2 cm，质地韧，活动度可，双手细颤(-)，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉细。辅助检查：2022年2月19日云南中医药大学第二附属医院肝功示ALT 21.0 U/L，AST 20.0 U/L，ALP 106.0 IU/L，GGT 30.0 U/L；肾功示UR 4.5 mmoL/L，Cr 61.00 μmoL/L，UA 300 μmol/L；GLU 5.37 mmoL/L。甲功示TSH 0.163 μIU/mL, T3 1.78 nmoL/L,T4 156.90 nmoL/L,FT35.61 pmoL/L,FT4 23.28 pmoL/L。诊断同前。治疗：西药服药同前，中药予二诊方加菊花10 g，决明子10 g。9剂，煎服法同前。

四诊(2022年3月2日):患者无心慌、胸闷，无急躁易怒，双眼干涩较前改善，无眼胀，其余未诉特殊不适。查体: 一般可，神清，双眼不突，眼征(-)，双侧甲状腺II度肿大，质地韧，活动度可，双手细颤(-)，双下肢无水肿，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查：2022年3月1日云南中医药大学第二附属医院甲功示TSH 0.544 μIU/mL, T3 1.82 nmoL/L, T4 137.60 nmoL/L, FT3 5.51 pmoL/L, FT4 21.81 pmoL/L。诊断同前。治疗：西药服药同前，中药予三诊方减去醋龟甲、龙骨、菊花、决明子、赤芍。5剂，煎服法同前。患者甲功恢复正常，不适症状较前改善，疗效显著，继续服药巩固治疗，嘱患者碘均衡饮食，定期复查甲功、血常规、甲状腺超声，门诊随访。

按语：患者以“发现颈部肿大6月余”就诊，甲功及甲状腺超声提示甲亢及甲状腺结节，中医四诊合参，辨病为瘿病(肝郁气滞证)，治以疏肝理气健脾，软坚散结化瘀，方选疏调气机汤加减，方中柴胡、香附、郁金疏肝理气；丹参、川芎、红花、赤芍活血化瘀；白芍、枳壳、薄荷疏肝破气；白术、茯苓、山药、薏苡仁补气健脾；淫羊藿温补肾阳；夏枯草、白花蛇舌草、重楼、半枝莲软坚散结；醋龟甲、龙骨平肝潜阳；酸枣仁、远志养心安神，甘草调和诸药，缓和药性，全方共奏疏肝理气健脾，软坚散结化瘀之功效。

4 小结

中医药治疗甲状腺疾病优势逐渐显现，临床中可根据患者症状、体征及辅助检查，运用中西医结合药物治疗甲亢。范源主任认为，对于轻、中度甲亢患者，临床中可暂不使用口服抗甲状腺药物治疗，根据临床症状，中医辨证施治，从肝脾论治，以疏肝健脾为主，辅以理气化痰，活血化瘀之法，运用中药联合硒制剂治疗，有助于改善患者临床症状，促进甲状腺功能恢复正常，缩短用药疗程，减少甲亢复发率，疗效确切，为临床中治疗甲亢提供一定经验及诊疗思路。