宣肺散邪分期辨治病毒性肺炎思路❋

贾 琳,刘学飞,荆志伟,张欢欢,董 琛,高芳芳,武 蕾

(1.河北省中医院,石家庄 050013;2.中国中医科学院,北京 100700;3.河北中医学院,石家庄 050020)

病毒性肺炎是一种急性呼吸道病毒感染性疾病,临床表现为发热、干咳、乏力,甚至高热、气喘、紫绀,严重者可危及生命,其常见病毒包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。除此之外,近20年间先后爆发了多种传染性强、死亡率高的病毒性肺炎,病原体包括2003年SARS冠状病毒,2009年甲型H1N1流感病毒,2013年H7N9禽流感病毒,以及近年全球大流行的新型冠状病毒,是当前世界公共卫生面临的最严峻问题之一。目前,针对病毒性肺炎的治疗包括抗病毒、免疫调节、激素、对症支持等,但存在病毒变异性强、缺乏特效药等治疗难点,相反,中医药治疗历史悠久,在几千年的文明发展中形成了较为完善的治疗框架,近年来在我国公共卫生应急体系中也发挥着越来越重要的作用。现从辨证、治疗两方面总结如下。

1 辨不同邪气

根据病邪性质不同,病毒性肺炎的致病邪气主要分为温热和湿热两类[1]。温热犯表症见发热、微恶寒、咳嗽、咽痛、舌边尖红、苔薄白或微黄、脉浮数。湿热犯表症见发热、恶寒,或身热不扬、咳嗽、胸闷、肢重、舌苔白腻、脉濡数。据此,中医学者们将引起病毒性肺炎的部分病原体进行如下分类:甲型流感病毒归属于温热邪气[2],SARS冠状病毒、H7N9禽流感病毒、引起手足口病的肠道病毒、新型冠状病毒归属于湿热邪气[3-6]。

除此之外,病毒性肺炎在发生进展过程中受病邪特点、体质等因素影响,或兼夹或转化为“寒”“毒”“燥”“虚”等不同情况[7-8],导致病机更为复杂。例如:初期兼寒者症见鼻塞清涕、咳嗽声重、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧;兼燥者症见咽干痛、干咳少痰、舌红欠润、苔薄白而干、脉浮数;毒盛者病情进展迅速,初起即见高热不退,短时间内入营传血,甚至危及生命。再如:患者素体阳盛,初始虽感受寒湿邪气,亦可从燥从热转化,出现高热、口渴欲饮、神昏、抽搐、舌红绛、脉细数等;患者素体阳虚或痰湿体质,虽感受温热邪气亦可从湿从寒转化,出现手足不温、泄泻、肢肿、苔白、脉沉细弱等。临证过程中须灵活机动,及时关注证候变化,随证而治。

2 辨证候要素

病毒性肺炎的证候要素以热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损为主,关键病机为温邪袭肺、肺气郁闭。病毒初犯呼吸道,临床表现主要为发热,或伴恶寒、鼻塞、咽痛、四肢酸痛、咳嗽等,类似中医卫分证,证候要素以风、热、湿为主。当正气不足或邪气致病力过强时病情进展,出现炎症风暴和全身炎症反应综合征,甚至出现间质性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、微循环障碍及休克。炎症风暴和全身炎症反应综合征时表现为高热烦渴、咳嗽咳痰、喘憋气促、腹胀便秘,甚至烦躁不寐、舌红或绛、脉数大,类似气分证或气营两燔证,证候要素以热、毒、痰为主。间质性肺水肿、微循环障碍及休克时表现为呼吸困难、口唇青紫、神志欠清或神昏谵语、舌紫绛、脉弦细,类似营血分证,证候要素以热毒、水湿、瘀血、虚损为主。

总之,“热”是病毒性肺炎发生进展过程中的首要和关键证候要素,热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损是病毒性肺炎不同阶段可能会出现的证候要素。无论外感温邪,还是疾病过程中产生的痰浊、水湿、瘀血,均可郁闭肺部气机,而肺气郁闭后更易导致有形病理产物聚集不散,加重病情。

3 宣肺散邪法则

宣肺,开宣肺气之意。使用具有宣畅肺气的药物,助肺之气机恢复,也是病毒性肺炎的首要和重要治法之一。散邪,散除邪气之意。此处“邪气”不但包括外感温邪,还包括疾病过程中产生的热毒、痰浊、水湿、瘀血、食滞等。临证中“宣肺”和“散邪”两种治法常常相辅相成,通过宣肺,可透达病邪,为邪气提供出路;通过散邪,可通畅气机,恢复肺气宣降之性。宣肺散邪是贯穿病毒性肺炎整个治疗过程的核心治则,亦是病毒性肺炎诊治中重视条畅气机的重要体现。具体包括以下四方面:

3.1 透

使用轻清发散之品,顺应肺主宣发之势,使邪气由表而解的治法,也是温病的重要治法之一。如温热犯表治以辛凉透表,湿热犯表治以宣湿透表。除卫表证,其他阶段亦常以透法配合他法。如气分证治以清热透邪,营血分证治以清热、养阴、凉血兼透邪。透邪药物中,张锡纯善用蝉蜕、薄荷、连翘,他认为蝉蜕性微凉能发汗,薄荷气味清香,连翘味淡微苦性凉,三药均具升浮宣散之力,善透达,为治温病之要药[9-10]。临证中透邪药物的使用剂量亦应考虑病邪深浅程度,如卫表证金银花、连翘常用量为12 g,营分证或气营两燔证时两药用量可达30～50 g,以增强透营转气之力。

3.2 清

使用寒凉药物清除热邪的治法,也是温病的主要散邪方法之一。清法并非一味苦寒清热,也包括辛寒清气、甘寒清润、清热凉血、清心开窍等。邪在气分治以辛寒清气为主,邪在营血分根据毒盛、阴伤、血热、神志改变等不同程度,治疗分别侧重苦寒清热、甘寒清润、清热凉血、清心开窍等。临证应用清法时需注意以下两点:①不可寒凉过度冰伏气机,宜配合其他散邪方法以条畅气机;②不可病重药轻,致病情进展或失于控制,这就要求我们准确地判断病情,恰到好处地进行辨证。

3.3 化

化痰浊,化水湿,化瘀血。热邪多附于有形之物致病,如痰、湿、瘀、二便等,这些有形之物如不及早散除,热终难清。因此,临证中在清热透邪的同时,常需配合使用化、下等法以散有形之邪,使热邪无以依附而自行消散。如气分痰热证时,可加用芦根、枇杷叶以轻清上行、散痰止咳。重症患者出现唇紫、神昏、舌绛等血热成瘀症状时,可加用犀角、牡丹皮以凉血化瘀散邪。

3.4 下

“下”又有峻下和轻下之不同,伴便秘腹胀,甚至粪便闭结者,予峻下,不伴便秘者予轻下,伴腹泻者不可予下法。关于“下”的时机,古来多有“下不厌早”和“下不厌迟”之争辩[11-12],临证中又多遵从杨栗山“温病热胜即下”[13]之说,主张热盛的程度是应用“下”的重要参考指标之一。只要有热盛症状,同时无腹泻和其他禁忌证时,应用下法多获良效。如:以大黄“下”热邪时,“热”轻者用量3～5 g,热毒重、大便闭结者用量可达15～20 g,并佐以甘草、大枣顾护中焦脾胃之气。

4 分期论治策略

根据中医病机变化,病毒性肺炎的治疗以“急则治标,缓则治本”为原则,常按初期、中期、重症期、恢复期等四期进行分期辨治[14]。

4.1 初期

病毒性肺炎初期,即发病前3～5天,病在卫表,病势轻浅,为治疗黄金期,通过辛凉宣透多可病愈,常用方剂如银翘散、桑菊饮;咽痛明显者,加薄荷、蝉蜕、牛蒡子;咳嗽明显者,加苦杏仁、款冬花;鼻塞、流涕明显者,加薄荷、辛夷;发热明显者,联合小柴胡汤;兼寒者,加苏叶、白芷、桂枝;兼湿者,加藿香、佩兰、苦杏仁、薏苡仁;兼寒湿者,予十神汤加减。

4.2 中期

病毒性肺炎中期,邪入气分,治疗当清气分之热,透邪气外达,临证中常以麻杏石甘汤加减,其中麻黄散肺经火郁,石膏辛淡性寒,质重气轻,可清凉透邪。麻黄、石膏常用比例为1:4 ,热甚者可调整为1:10,病情进展迅速,需快速截断扭转者,石膏可用至60～90 g。对于本阶段治疗,多数医家在麻杏石甘汤基础上常佐以辛凉宣透药物,若热毒炽盛, 症见咽痛、心烦溲赤、舌苔黄燥、脉弦而数,又常配伍苦寒清热解毒药物(如黄芩、黄连、栀子)或攻下逐邪药物(如大黄、宣白承气汤)。伴见痰多黄稠时酌加芦根、金荞麦、枇杷叶;气分湿热证伴见身热不扬、午后热甚、胸闷、舌红、苔黄厚腻时,又可予麻杏薏甘汤加减[15]。中期是病毒性肺炎的主要阶段,大部分患者在此阶段好转痊愈,少部分患者正不胜邪,病情快速进展,进入极期。

4.3 重症期

病毒性肺炎重症期,热毒进一步炽盛,并伤津耗气,甚至伤阴损阳,热盛则灼津为痰,灼血成瘀;耗气伤阳则水湿停聚,成痰成饮,血脉凝滞成瘀,病情进一步错杂,甚至发展为内闭外脱危症[16-17]。总之,此阶段病理涉及热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损、闭、脱等,其“虚”又涉及气虚、阴虚、阳虚等,临证时当结合现代医学检查手段,谨慎仔细辨证,避免贻误病情。例如:重症患者出现呼吸困难、喘憋、疲倦乏力、肢冷等症状,胸部影像学提示肺水肿征象,中医多认为由气阳虚衰、水饮闭肺所致,治以益气温阳化饮,可予参附汤合五苓散加减,阳虚甚者炮附片最大量可至40～60 g,气虚明显者红参、黄芪最大量亦可至40～60 g。危重症患者出现高热不退、乏力、烦躁或嗜睡,现代医学检查提示与感染所致呼吸衰竭、休克相关,予抗感染、机械通气、抗休克等抢救,中医认为多由热毒炽盛、渐闭心包并耗伤气阴所致,在西医抢救基础上可予生脉散合清营汤加减,其中生脉散应用西洋参以加强益气养阴,若意识改变重,出现神昏谵语,予安宫牛黄丸清心开窍,兼腑实症状可另调入生大黄(15 g左右)灌肠或鼻饲,若大汗出、喘欲脱、舌红无苔或光绛、脉细微而数,为气阴亡脱之象,可予较大剂量(30 g以上)西洋参、山萸肉。

4.4 恢复期

病毒性肺炎恢复期,正虚邪恋,正虚包括气虚、阴虚、阳虚等,以气阴虚为主,邪恋即残余的热、毒、痰、湿、瘀盘踞肺底深部,不易清除,致病势缠绵,症状难以彻底消除。因此,治以扶正补虚、宣散余邪,伴乏力气短,口干喜饮,舌质红而瘦小,脉细数者,常用沙参麦冬汤加减;气阴两虚,余热、痰浊未清者,予竹叶石膏汤加减。若病程迁延,影像学提示肺部遗留纤维化者,根据病情可酌加地龙、全蝎等虫类药物化瘀通络。若余邪未清并深伏阴分,阴液不足者,则不能单纯清热养阴,宜清热养阴兼搜透余邪,如陈峰等[18]以青蒿鳖甲汤加味治疗病毒性肺炎恢复期,症见口干咽燥、夜寐易醒、烦热、舌红苔薄、脉弦细者,7剂而症状缓解。

5 验案举例

患者,男,35岁,2020年6月2日初诊。主诉:发热、咳嗽3天。3天前出现发热,体温最高达39.0 ℃,服用布洛芬热退,旋即又起,咳嗽,白痰,咽痛,鼻塞,流浊涕,心烦,纳食少,大便正常。舌红,苔薄黄,脉滑数。查胸部CT:双肺炎症。流感病毒A型IgM抗体:(+)。血常规:白细胞3.6×109/L,中性粒细胞绝对值 5.08×109/L,淋巴细胞绝对值1.55×109/L。西医诊断:病毒性肺炎;中医诊断:风温肺热(卫气同病)。治则:清热透邪,宣肺止咳。予升降散合麻杏石甘汤加减,处方:僵蚕10 g,蝉蜕10 g,薄荷10 g,牛蒡子10 g,炙麻黄5 g,生石膏40 g,苦杏仁10 g,姜黄6 g,酒大黄4 g,芦根30 g,枇杷叶12 g,大枣10 g,炙甘草6 g。共3剂,每日1剂,水煎早晚分服。

2020年6月5日二诊,高热退,现低热,体温最高37.6 ℃,轻微咽痛、流涕,仍咳嗽,痰黏不易咳出,已无心烦,纳食好转,二便正常,舌红,苔黄,少津,脉细数。上方基础上去姜黄、大黄,加麦冬15 g,并将石膏减量至20 g,芦根加量至40 g。共6剂,煎服法同前。

2020年6月12日三诊,体温正常,咳嗽减轻,仍有黏痰,余无不适。舌红少津,脉细数无力。予竹叶石膏汤加减,处方:淡竹叶10 g,石膏20 g,半夏9 g,麦门冬20 g,太子参12 g,芦根40 g,枇杷叶10 g,炙甘草6 g。继服6剂。

2020年6月18日四诊,已无咳嗽及其他不适。复查肺CT肺炎完全吸收。

按语:卫气同病是病毒性肺炎的主要证型之一[19-20]。本案将宣、清、透、下、化合于一方,宣肺散邪,以升降散合麻杏石甘汤加减治疗,效如桴鼓。升降散出自《伤寒温疫条辨》,杨栗山奉其为治温病之总方[21],麻杏石甘汤出自《伤寒论》,部分医家将其作为病毒性肺炎的基础治疗方[22],本案将两方合用加减,3剂高热退,遗留低热、咳嗽、咳痰,提示热势减轻,故二诊时去清热攻下之大黄,并将石膏减量;患者仍有痰热,故增加芦根剂量以加大散痰清热之力;舌脉提示阴津已伤,去辛散之姜黄,予甘寒之麦冬。三诊仍咳嗽、黏痰,舌红少津、脉细数无力,提示余热、痰浊尚存,又有气阴耗伤,予竹叶石膏汤加芦根、枇杷叶以宣散余邪、益气养阴兼止咳,散邪方法又以清润、宣透、化痰为主。患者共服12剂,四诊复查时症状消失,影像学完全吸收。

6 结语

病毒性肺炎是具有高致病性、高传染性和高死亡率的呼吸系统疾病之一,中医药从辨证论治、整体观念出发,治疗时灵活机动,强调三因制宜,在病毒性肺炎的全程均发挥了举足轻重的作用,并通过多成分、多靶点的治疗优势发挥着现代医学不可替代的作用,笔者以中医理论为基础,结合多年临床经验,从辨证、治疗两方面对其进行了较为系统的总结,辨证时强调辨别不同邪气和不同证候要素,并紧抓“温邪袭肺、肺气郁闭”这一关键病机,以宣肺散邪为治疗主线,灵活运用透、清、化、下等法,临证中常分初期、中期、重症期、恢复期等四期,以经方药为基础加减治疗,显示出良好的疗效与独特的优势。