姚乃礼从心肝脾辨治产后抑郁症❋

王丽,吕文良△,张润顺,姚乃礼

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.中国中医科学院,北京 100700)

产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是一种常见的产褥期精神障碍疾病,以情绪持续低沉为基本特征,常有思维和行为改变、躯体症状[1],临床表现有情绪改变、生活缺少信心、自我评价降低、睡眠障碍等。PPD不仅对患者的健康、婚姻、家庭等产生不良影响,还对母婴关系、婴幼儿生长发育等产生不良影响,严重者还可能出现自杀倾向抑或行为,给家庭社会带来极大危害。流行病学显示,全世界的PPD发病率为10%～15%,我国的患病率平均为14.7%,且呈逐年上升的趋势[2]。现代医学认为其发病主要与内分泌因素、心理因素、神经递质变化、社会因素、遗传因素等方面有关[3]。PPD在中医学中属于“郁证”“产后情志异常”“百合病”“脏躁”等范围。中医古籍较早地论述了类似的病证,隋朝《诸病源候论》有曰“产后血气俱虚,受风邪,入并于阴,则癫忽发”[4],宋代《女科百问》亦有“心神恍惚,语言失度,睡卧不安”[5]等记载。经过几千年的发展,中医对PDD的病因、病机、辨证、论治等方面形成了较为丰富的理论体系,且中医治疗产后抑郁症安全有效,对产妇及婴儿无明显毒副作用,具有独特的优势。

姚乃礼教授是国家级名老中医,中国中医科学院原院长,享受国务院政府特殊津贴专家,从事中医临床、科研、教学工作50余年。笔者有幸随师学习,发现门诊上很多产后抑郁症患者因躯体化症状前来就诊,姚乃礼教授常从心肝脾三脏辨证论治,疗效显著,故笔者将其经验总结如下,以期为同道提供一点参考。

1 病因病机

中医认为人之情志与五脏密切关系,《素问·阴阳应象大论篇》云“人有五脏,化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”。又云“肝在志为怒,心在志为喜,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐”。精神因素与脏腑功能关系紧密,反之脏腑功能失调亦能引起精神症状。《中医百病名源考·郁》载“郁之为言,抑郁也。抑郁,闭塞不通之谓也”[6],指出抑郁主要因人体气血津液的阻滞不通所致。《万氏妇人科·产后章》有云“心主血,血去太多,心神恍惚,睡眠不安,言语失度,如见鬼神,俗医不知以为邪祟……如心下胀闷,烦躁混乱,如见鬼神者,此败血停积,上干于心”[7]。《陈素庵妇科补解》曰“产后恍惚,由心血虚而惶惶无定也。心在方寸之中,有神守焉,失血则神不守舍,故恍惚无主……甚或头旋目眩,坐卧不安”[8]。上述古籍中描述血虚及血瘀均可造成一系列产后的精神症状。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有载“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”,描述了无故悲伤哭泣、身体倦乏等乃脏躁的主要症状,与PPD的症状极其类似。

姚乃礼教授认为,PPD的发病机理主要与产后多虚多瘀的内在基础有关,涉及气虚、血虚、气郁、血瘀等因素。产妇生产过程中气随血耗,或产后过度劳倦,损伤脾气,造成气虚;产后失血过多,或思虑过度,暗耗心血,因而血虚;产妇产后易被情志所伤,肝失疏泄致气滞、气郁;气滞则血瘀,或生产时创伤,经脉受损,离经之血留而成瘀,或胞衣残留,瘀血阻滞。气虚则推动无力,血虚则心神失养,神明不守;气郁乃气行不畅,损神伤脾,肝郁则魂不归藏,心神不安;血瘀则败血上攻,扰乱心神。总之,PPD的发生以气血为本,病变部位主要在脾、肝、心三脏,与脾思过度、肝魂不藏、心神不安相关。

2 辨证论治

2.1 心血亏虚,脾气虚弱

产后失血过多,或思虑太甚,脾气损伤,心血暗耗,而致心脾两虚。心血不足,心神失养,神不足则悲,乃见精神抑郁,沉默寡言,悲伤欲哭,失眠多梦;脾虚运化失健则有面色萎黄,乏力倦怠,食欲欠佳,腹胀、便溏等;舌淡白,苔薄白,脉细或弱。《傅青主女科·产后编上卷》有云“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚”[9]。姚乃礼教授常用归脾汤(《医学心悟》)化裁,以补益心脾,养血安神。《神农本草经》曰人参“补五藏,安精神,定魂魄”[10],龙眼肉配当归补益心脾、养血安神,黄芪、白术益气健脾,木香理气醒脾,远志、茯苓、酸枣仁宁心安神,诸药合用,心脾同治,着重补脾,脾健则气血生化旺盛,有形之物得以补充。临床研究也显示归脾汤对抑郁症疗效显著,其降低汉密顿抑郁量表评分与抗抑郁药相当[11]。

2.2 心肝血虚,神魂不安

产后心肝血虚,所主组织官窍失去濡养,藏血不足。女子均以血为用,养胎用血,分娩失血,哺乳需血,故产后易致血分亏虚。妇人产后,血脉空虚,阴不济阳,心肝血分大虚,神失所养。常见心悸怔忡,情绪低落,精神恍惚,失眠多梦,惊恐易惊,舌淡白,脉细无力等。《医宗金鉴·妇科心法要诀》有载“产后血虚,心气不守,神志怯弱,故令人惊悸,恍惚不宁也……”[12]。姚乃礼教授常用四物补心汤(《女科万金方》)化裁以调理心肝血分,养血补血,宁心安神, “产后言语颠倒错乱者,何治?答曰:血耗而散不足,气虚坐卧不安,风邪之症。服四物补心汤”。该方在补血行血之四物汤基础上加茯神宁心安神,桔梗载诸药上行,以安神明,白术、半夏陈皮、甘草健脾和胃以化生气血。

2.3 肝气郁结,脾失健运

肝郁脾虚型患者多素有性情忧虑,过度思虑,脾气乃伤,产后复因情志所伤,肝郁则神不归藏,症见胁肋胀痛、焦虑、善太息、夜难入寐、梦多易醒、恶梦纷纭、腹胀便溏、乏力等,舌淡红,苔白,脉弦弱。女子属阴,阴性凝结,易于怫郁,女性易受情志影响,情志刺激可造成肝失疏泄、肝气郁结。姚教授认为此类患者大多素有肝郁脾虚体质、善忧思、颇敏感,再加对产后角色的转变及过分的忧虑、过分担心小孩的生长发育、婆媳关系不和谐、得不到社会及家人的支持帮助等各种因素,使得情绪不能及时表达与宣泄,导致脏腑气机功能紊乱,产生抑郁。姚教授常用其经验方健脾调肝解郁汤[13]治疗,药物组成为党参、茯苓、白术、柴胡、香附、郁金、陈皮、菖蒲、芍药、川芎、枳壳、炙甘草。方中党参、茯苓、白术健脾益气,柴胡、香附、郁金疏肝行气,川芎活血行气,枳壳理气宽中,陈皮配菖蒲健脾化痰开窍,芍药柔肝平肝,甘草调和诸药。

2.4 肝失条达,心神不宁

女子以肝为先天,肝性喜条达,恶抑郁。产后气血两虚,情志不畅或突然遭受精神刺激等,易致肝失条达,母病及子,故心神不宁,出现心情抑郁,善太息,失眠多梦,精神淡漠,哭笑不休,不能自制等症,舌红,苔薄白,脉弦或弦数。姚教授常用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,主治太阳病误下,邪气入里,结于少阳,少阳经气机郁滞。方中小柴胡汤和解少阳,龙骨、铅丹、牡蛎镇惊安神,平肝潜阳,茯苓淡渗利水、宁心安神,桂枝配伍大黄疏通少阳血分,活血化瘀。诸药同用,共奏疏肝解郁,宁心安神,调和气血之功。有学者对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症进行meta分析,纳入10项随机对照研究,发现柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症的有效率优于对照组[14]。

2.5 痰瘀互结,浊邪扰神

痰瘀互结型PDD,多饮食不节或劳逸失衡或思虑过度,伤及脾脏,脾失健运,水液停聚痰浊内生。痰浊上蒙清窍则精神不振,头晕目眩;阻滞气机则胸闷气短;痰郁化火,则见急躁易怒,大便偏干;痰饮壅塞,经络涩滞不畅,瘀血内生,抑或生产时血离经脉,停积体内,形成瘀血。痰瘀互结,阻滞经脉可见四肢关节疼痛,停滞脏腑可致脏腑功能失常,出现心悸气短、胃脘刺痛等症状。舌暗,苔白腻,边有瘀点,脉沉滑。姚教授常用越鞠丸合二陈丸同桂枝茯苓丸加减。方中陈皮、半夏、苍术、茯苓化痰祛湿,和胃健脾,香附、枳壳理气解郁,神曲健脾和胃,桂枝温经通阳,赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀,栀子清热宁心安神,诸药合用,健脾化痰,活血化瘀。此类痰瘀互结者多病程缠绵,因痰邪作祟,姚教授多重用健脾化痰之药,如茯苓、苍术等。

3 临床经验

3.1 善安心神,重视睡眠

睡眠障碍是产后抑郁常见的躯体化症状[15],其与五脏均有关系,但以心神不安所致不寐为主[16]。《素问·宝命全形论篇》曰“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真”,可见治神的重要性。姚教授常用龙骨、牡蛎药对,以镇心安神,平肝益阴潜阳。龙骨,味甘,性平,能镇惊安神,平肝潜阳,《名医别录》有载“主治心腹烦满,四肢痿枯,夜卧自惊……养精神,定魂魄,安五藏”[17],《药性赋》则曰其能“逐邪气,安心神”[18]。牡蛎,味咸,性平,能益阴潜阳,镇惊安神,《海药本草》曰其“能补养安神,治伤寒热痰,治孩子惊痫”[19]。《注解伤寒论》则曰“龙骨,牡蛎,铅丹,收敛神气而镇惊”[20]。此外,痰浊是PPD重要的病理产物,龙骨配牡蛎还能化痰降逆,《神农本草经读》有载“龙骨能敛火安神,逐痰降逆”“痰,水也,随火而生,龙骨能引逆上之火、泛滥之水而归其宅;与牡蛎同用,为治痰之神品”[21]。

若兼心阴虚,姚教授善用百合、五味子以养阴清心安神;若兼心血虚,则重用酸枣仁养血补心安神;若心火偏旺,则用黄连、栀子清心泻火安神;若痰热扰心,多加菖蒲、郁金祛痰泻热安神。心神得安,睡眠好转,抑郁症的预后便得以改善[22]。

3.2 顾护脾胃,调畅气机

百病生于气,早在《素问》中即有记载“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”。产后抑郁症属“郁病”范畴,因气机不畅而生。脾胃位居人体之中焦,乃气机升降之要道。黄元御在《四圣心源》中提到“土枢四象”的观点,他认为脾胃为枢轴,主阴阳之升降浮沉,阴阳一气周流,形成“枢轴运动”理论,脾气为升降之枢,调节五志[23]。姚教授治疗PDD亦重视顾护脾胃,调畅气机。他认为脾胃乃后天之本,乃五神脏气机之枢纽,升降出入有条不紊,调节情志自然正常。脾主升清,上输于肺,营养五脏,五脏得养故情志舒畅;胃主降浊,下传六腑而维护五脏,水液代谢正常,精神乃安。姚教授常以健脾益气为第一要务,用药以平为期,多用党参、太子参、白术、黄芪、茯苓等健运脾气,若兼脾胃阴虚则加麦冬、石斛、知母、天花粉等滋阴益胃。加旋覆花、代赭石等和降胃气,或少用柴胡、升麻等扶助脾气。中焦气机舒畅,郁病自然得解。

3.3 改易心志,施药扶持

姚教授认为,对于PPD患者,医者应先医其心,嘱咐学会自我调节,然后根据具体病情调整药物。他认为心理情绪会直接影响病人的治疗,医生应首先以情绪开释为要,帮助患者正视该疾病,并学会接受它,树立信心,否则郁结不解,单凭借药石之功,难奏奇效。PDD的发生和孕产妇个人性格密切相关,如心理不成熟、情绪不稳定、内向、偏执等性格的人群处于一种负性情绪下,易产生抑郁倾向[24],个性敏感孕妇患抑郁的风险是非敏感者的1.84倍[25]。先贤们也曾认识到自我调节情志的重要性,比如叶天士在《临证指南医案·郁》提到“郁病全在病者能移情易性”“惟怡悦开爽,内起郁热可平”“各宜怡悦开怀,莫令郁痹绵延”“务以宽怀解释”[26];吴尚先在《理瀹骈文》亦云“七情之病,看花解闷,听曲消愁,有胜于服药者也”[27]。这和现代心理疗法可谓不谋而合。除了叮嘱患者自我调节以外,姚乃礼教授也常对患者的家属进行宣教,嘱咐他们给予产妇更多的关爱与支持,一起战胜病魔。此外,姚乃礼教授还常鼓励PDD患者多户外运动,进行光疗,接触大自然,这能有效改善患者抑郁症状。

4 验案举隅

患者,女,36岁,2021年11月9日初诊。主诉:情绪抑郁2年余。患者2年前生二胎后,出现情绪抑郁,诊断为产后抑郁症。自述因家人脾气大,自己常感压抑,无法释放自己的情绪。既往史:甲状腺结节,乳腺增生,胆囊结石。刻下症:情绪抑郁,对生活没有信心,对事物无兴趣,常常悲伤欲哭,稍有烦躁。因慢性胆囊炎导致间断右上腹疼痛,常有反酸烧心,右侧偏头痛,腰痛,纳可,眠差,入睡困难且易醒,口干喜饮,大便4～5次/日,质稀,小便调。舌暗红苔薄,有裂纹。右脉关滑,寸、尺弱,左寸、关弦滑,尺弱。西医诊断:产后抑郁症。中医诊断:郁证(肝郁脾虚、心神不宁、湿热内蕴证)。处方:柴胡15 g,黄芩15 g,金钱草30 g,生龙齿30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),杭白芍20 g,木香10 g,浙贝母20 g,熟地黄20 g,炒枣仁30 g,干姜10 g,炙甘草6 g,延胡索20 g,煅瓦楞子15 g。共14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

2021年11月30日复诊,患者服上方后情绪好转,余诸症缓解,睡眠明显改善,但自述有时思绪紊乱,腰酸喜伸,乏力,时有自汗,胸闷,纳眠可,大便2～3次/日,小便调,舌暗红苔少,有裂纹,脉弦滑,尺弱。上方加减:柴胡15 g,黄芩15 g,生龙齿30 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎),炒枣仁30 g,生地黄30 g,杜仲15 g,太子参20 g,茯苓15 g,炒白术20 g,生黄芪20 g,菖蒲15 g,远志12 g,郁金12 g,香附15 g,瓜蒌皮12 g,黄连5 g,甘草6 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

按语:患者中年女性,平时情绪即感压抑,外加产后操劳过度,思虑过度,思则气结,肝失疏泄,肝气郁滞,故情绪抑郁,并患甲状腺结节及乳腺增生;肝脾不和,运化不利,湿热内行,故胆囊炎反复发作,间断右上腹疼痛,反酸烧心;心神不安,故入睡困难且易醒。治疗从疏肝健脾,宁心安神,清利湿热入手。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡苦辛平,主入肝胆,疏畅经气之郁滞,龙骨、牡蛎平肝潜阳以安神,干姜、炙甘草健脾温中,木香、延胡索行气止痛,黄芩、金钱草清热利湿,浙贝母清热化痰散结,酸枣仁养心安神,熟地黄滋补肝肾,煅瓦楞子制酸止痛。复诊患者情绪及睡眠明显好转,仍以柴胡加龙骨牡蛎汤为主,加菖蒲、远志祛痰开窍;郁金、香附行气解郁;杜仲、生地黄补益肾气,缓解腰酸;黄芪、太子参、茯苓、白术益气固表,健脾止泻,改善乏力;瓜蒌皮宽胸理气。

5 结语

姚乃礼教授治疗PDD多结合产后多虚多瘀的病理基础,紧扣病机,擅长从心肝脾三脏论治,临证中善安心神、顾护脾胃、改易心志,药简力专,值得推广。此外,PDD与多种因素相关,包括产前焦虑、婆媳关系、社会支持等多个方面[28],临证中不仅要正确辨证,合理使用中药或针灸等多种疗法,还要学会心理治疗,开导患者,帮助其建立信心,并宣教家属,提高家庭及社会支持。一般病例,多为抑郁焦虑病症,不可论之以“抑郁病”,用中药辨证论治多可收效,但对于重度抑郁发作的患者,则需要结合抗抑郁药、情绪稳定剂等治疗,以保证产妇安全为首位原则,而不能因药物的副作用而惧之。此外,基于患者各自不同的心理社会因素、不同的病理过程,未来PDD个体化治疗可能成为一种趋势[29],这与中医辨证施治的原则契合,中医药的优势亦会日益凸显。