刘红旭基于肝脾同调论治双心疾病❋

连妍洁,佟 彤,刘红旭△,来晓磊

(1.首都医科大学,北京 100069;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

随着传统医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变,心理因素在机体疾病发生、发展中的作用日益受到重视。现代医学基于情志与心系疾病的关系,提出了“双心疾病”的概念,即指具有与不良情绪相关的心血管躯体症状,合并或不合并器质性心血管疾病的情况[1]。据部分统计,在心血管科就诊的患者常常合并心理问题,约有2/3的患者考虑“双心疾病”,器质性心脏病诊断占比仅为1/3[2],由此可见心血管疾病患者是焦虑、抑郁等精神心理疾病的高危人群。

刘红旭教授业医30余年,擅长治疗冠心病、心律失常、失眠、抑郁等心系疾病。刘教授在长期临床工作中践行“双心同调”理论,在治疗心血管系统器质或功能性病变的同时关注患者的情志心理因素。现将刘红旭教授基于肝脾同调论治双心疾病的经验总结如下:

1 肝脾同调论治双心疾病的病机特点

早在《黄帝内经》时期就已经认识到情志太过可损伤五脏,首先波及心,心主一身之血脉,为精神之所,双心医学理论即将“血脉之心”与“神明之心”相统一,使形神合俱,人精神情志方可安定。刘教授认为当今社会生存压力大,生活节奏快致使情志因素成为心系疾病的一个重要病因,情志不畅使得肝气不舒,郁而化火,心神受扰。且现代人饮食偏颇,以酒为浆、嗜食辛辣油腻之物,导致脾血不足,运化失常,心神失养。故双心疾病病理特点为肝有余而脾不足,阳有余而阴不足,肝脾失调为其重要病机。

1.1 气不帅血,郁火扰心,火亢而脉痹

肝为将军之官,体阴而用阳,喜调达而恶抑郁,功用失调则易生气滞、郁火、风扰,可冲心犯肺,侮脾乘胃,挟痰挟饮。肝木生火,心为火脏,主一身血脉运行,《素问·六节藏象论篇》云“心者……其充在血脉”,血赖气帅而运行于脉,肝郁气滞则血运行不畅而发为脉痹,脉痹不已,复感于邪,又可内舍于心形成心痹,恶性循环。心者生之本,神之变也,《灵枢·营卫生会》云“血者,神气也”。说明血液是心神的重要物质基础。肝藏血舍魂,魂随神往,昼则神游于目而动,夜魂归于肝而静,《类经·藏象类》中云“神藏于心,故心静则神清;魂随呼神,故神昏则魂荡”[3]79,气郁化火,火亢伤阴则肝血难以濡养于心,灼津炼液为痰则蒙窍扰神,心类火其精为神,变邪则亢,心神不安,肝魂游荡则出现心悸不寐等。

1.2 脾气不足,血虚水盛,脏衰神摇

脾为仓廪之官,藏意统血,主一身气血化源,脾气不升则津液敷布失调生痰化湿成饮,游溢三焦。“食入于胃,浊气归心,淫精于脉”“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……合于四时,五脏阴阳,揆度以为常”,脾胃虚则心脏不得营运之气,变生百病,脏气虚弱,邪乘正虚而入,水饮凌心,痰火扰心,更害心阳导致脏器衰败出现心水。人之思虑,智意之运用,神主之,故思虑太过则气结于脾,子盗母气累及于心,“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,君主不明,则处以无主之神而恍惚离散,不能自主,出现痴癫等症。

1.3 肝脾不调,双心不谐,疾病迁延

《灵枢·天年》指出“血气已和,荣卫已通……神气舍心,魂魄毕具”,气血相合,生化有源,升降得令与肝脾调和密切有关。脾虚升降无度,肝郁气滞不畅,木壅土郁则气血生化乏源,神不舍心。《类经·论治类》云“心为五脏六腑之大主……思动于心则脾应,怒动于心则肝应……此所以五志唯心所使也”[3]654。《景岳全书·卷之十九明集·郁证》曰“情志之郁则总有乎心,此因郁而病也”[4],说明肝气不舒化火,思虑太过则扰动心阳,使离火内亢。肝脾与心,生理相系而病理相依,肝脾不调则心病难已,迁延不愈。双心疾病最常见的是心血管疾病合并失眠[5]、焦虑或抑郁等,现代研究表明情志疾病可通过多种途径导致自主神经功能紊乱、内皮损伤等,从而促进心血管疾病的发生发展,且疾病日久不愈又加重患者的焦虑抑郁,如涡轮旋转,恶性循环,因此肝脾不和与双心疾病的产生密切相关,临床以肝脾同调为总则。

2 从肝脾论双心疾病的治疗原则

从双心疾病理论的形成来看,形损与神伤互为因果,生理状态下形与神俱,病理状态下形神相因。治疗上不仅关注患者可能的器质性病变,更需关注患者的情志变化,提示临证治疗应“心身合一”。目前有关双心疾病的中医辨治呈现出百家争鸣之势,但总体从肝论治[6],而忽视了脾在双心疾病发生发展的作用。中焦是气机升降之枢纽,心火化生脾土,心血运于脾,心神统于脾,因此心与脾常相互影响,若水谷不运化,则心神不安和。刘教授基于对双心疾病病机的认识,治疗上以肝脾同调为总则,采用解郁清热、健脾养心之法。

2.1 情志不遂、纳差乏力、舌红脉弦为诊断要点

肝气不疏,升发失常则可见患者情志不遂、心情低落、善太息,气滞不通欲通则胸痛心悸、两胁胀痛,气滞日久脉络瘀血则伴有口唇青紫、肌肤甲错、喘促憋胀。气郁化火冲激本经则见急躁易怒、口苦咽干、双目干涩,木火克胃则见反酸烧心。脾虚失运则纳差纳少,神疲乏力,腹胀便溏。除了症状,舌脉亦是辨证关键所在,临床常可见病人舌质偏红,苔薄黄或黄腻,脉象通常偏弦或弦滑。在《伤寒论》里有“但见一证便是,不必悉具”,这一说法不单指小柴胡汤证,也同样适用于其他病证,肝脾不调的临床症状常多种多样,肝气、肝火可横逆犯胃,上冲迫肺,脾虚生湿化痰成饮,但着眼于情志不遂、纳差乏力、舌红脉弦即可辨为肝脾不调,从肝脾论治。

2.2 解郁清热、健脾养心为基本治法

《明医杂著·医论》曰“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”[7]。《济阳纲目》云“治病必求其本,……所以心病而治肝者,肝是心之母,木能生火,故从肝而治之,乃迎夺之兵也”[8]。脾胃为气血生化之源,又为全身气机升降出入的枢纽,《丹溪心法·卷三·六郁》云“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”[9],故脾胃功能失调是气血同病的重要病因,双心疾病常常存有血流动力学的改变以及患者心理情绪的失调,病位虽然在心,但治疗亦应着眼于肝脾之本。肝以舒发为要,肝不得舒畅,气郁而滞则易化热,故治肝应以解郁清热为法,脾以运化为司,脾虚而不得健运,水谷精微乏源,难以“奉赤化血”,故补脾应以健脾养血为主,气血生化有源,则心神得安。因此,解郁清热、健脾养心为治疗双心疾病的基本治法,常用丹栀逍遥散化裁,其中尤重薄荷、生姜,两者量宜小。薄荷少量予之,尤善解郁,且当后下,以后下可存其辛散之性。生姜小量辛散达郁,降逆和中,可以减少中药引起的胃肠不适。若恐牡丹皮、栀子寒凉致瘀,可将生姜易为干姜。若患者热像并不明显,则去牡丹皮、栀子,以逍遥散为基础方加减化裁。

2.3 佐以安神,随症化裁

刘教授在治疗双心疾病时常佐以安神之法,认为安神药物不仅可以养心安心,更有助缓解患者的失眠焦虑抑郁引起的“神不安”。谭玉培等[10]基于关联规则分析刘教授在治疗冠心病合并失眠善用“酸枣仁-柏子仁”“茯苓-茯神”“石菖蒲-远志”“龙骨-牡蛎”四个药对,可以看出安神药对亦具有养血、化痰、潜阳之效,其不仅可宁心安神,还可调和肝脾。若兼见血瘀则用合用心痛三两三或经验方参元益气活血胶囊;若痰浊或痰热之象明显,则合用瓜蒌薤白半夏汤或小陷胸汤;若患者心律失常,心悸症状明显,则考虑合用炙甘草汤,常用生炙甘草各30 g,一清一补,补而不守。若患者心衰,喘憋、水肿明显,则常合用黄芪、葶苈子、防己为主要药物的泻肺利水合剂。

3 验案举隅

患者,男,56岁。2020年11月3日初诊。主诉:间断胸闷1年余。患者1年前静息状态下出现胸闷,1月前查冠脉CT示前降支远端浅肌桥。现症见:胸闷胸痛伴左上肢放射痛,心悸气短,活动后喘憋,口苦,口黏,咽中异物感,情绪急躁,纳眠尚可,大便日1～2次,质偏干,小便色黄。舌暗红边有齿痕,苔薄黄,脉沉细略弦。诊断:胸痹。辨证:肝郁化火,气滞痰阻。方药:当归30 g,赤芍10 g,北柴胡6 g,茯苓10 g,炒白术6 g,炙甘草12 g,牡丹皮10 g,炒栀子10 g,薄荷5 g(后下),白芍15 g,姜半夏9 g,厚朴6 g,紫苏梗15 g。14剂,日1剂,水煎温服200 mL。2021年3月2日二诊,胸闷痛较前明显减轻,偶有头晕心悸,情绪激动时加重,仍有口苦口黏,饮水较多,纳眠可,二便调。前方炙甘草用量增至30 g,加桔梗12 g,钩藤10 g(后下),生磁石30 g,白豆蔻6 g,佩兰10 g。2021年4月27日三诊,偶有头晕,其余诸症渐解,后续予疏肝解郁,平肝潜阳,以善其后。

按语:胸痹是临床心内科常见病、多发病之一,症状以胸部闷痛为主。轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅,重者胸痛,甚者心痛彻背、背痛彻心。《素问·举痛论篇》说“百病生于气也”,气机升降出入得司则百病不生。患者平素情绪急躁,肝失疏泄,肝气郁结,痹阻心络,心失所养而发生胸闷。木郁伐土,脾失健运,气血生化不足,故见脉沉细略弦;脾虚生痰,痰气交阻于喉,故咽中有异物感。气郁日久化热,故小便色黄,舌暗红苔薄黄,故选方以丹栀逍遥散和半夏厚朴汤加减以奏疏肝泄热、行气消痰之功效;二诊效不更方,因心悸将炙甘草用量加大,以缓急荣心,甘温补气;再加白豆蔻、佩兰,增强化湿之力;因有肝阳上亢之表现,故加钩藤、磁石潜阳,桔梗载药上行。三诊因仍有头晕,故继以疏肝解郁,平肝潜阳为法。刘教授从病机本质出发,从肝脾同治角度论治双心疾病,获取良效。

4 结语

“双心疾病”概念的提出,具有重要的临床意义与社会意义,但是双心疾病这一组临床上发病率日益升高的疾病,目前尚无有效的根治手段和方法[11]。近年来中医药在双心疾病治疗中的参与度逐渐增多,已成为双心疾病的重要干预手段,中医“形神一体”观给双心疾病的诊疗提供了理论基础。心血管科患者往往以胸闷、心悸、失眠为首诊表现,但刘教授在临床诊疗过程中,牢牢抓住主要矛盾,疾病凡辨证属肝郁脾虚、郁久化热所致者,无论其以何种症状显现,都可以采用解郁清热、健脾养心的方法治疗,以丹栀逍遥散为基础方,再根据疾病本身的特点及其兼证进行加减用药,肝脾同调,双心治疗,故取效甚捷。