浅谈风药在大肠癌术后腹泻中的应用*

王晓涵，郝淑兰，刘丽坤

1 山西省中医药研究院 山西太原 030012

2 山西省中医院 山西太原 030012

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，其发病率和死亡率分别居全球癌症第3位和第2位[1]。目前治疗大肠癌最有效的办法为手术切除，但由于手术后的肠道损伤，加上患者精神情绪、排便方式的改变，会遗留包括腹痛、腹泻、便秘、里急后重、黏液脓血便等一系列排便异常问题。其中腹泻是大肠癌术后最常见的并发症之一，有研究证实大肠癌术后腹泻的发生率高达47.93%[2]。目前西医治疗[3]主要是对症处理，临床常应用抗生素类药物、消化道黏膜保护剂、外源性益生菌及肠道阿片受体结合阻断剂等药物治疗，短期效果好，但患者易反复发作，迁延难愈。中医药在改善腹泻方面有独特优势，讲究从整体出发，结合病因病机，症状变化，辨证施治，可有效缓解患者症状，提高患者生活质量。

大肠癌术后腹泻的概述

1 发病机制

西医对大肠癌患者术后出现腹泻的病理机制尚没有明确定论，相关研究[3-4]表明可能与术后肠道解剖生理的改变（如术中肛门内括约肌损伤、术后直肠最大耐受量及顺应性改变、肛管直肠角、乙状结肠角改变）、回盲瓣抗反流功能消失、直肠肛管感觉神经受损、吻合器的植入、肠黏膜损伤、肠道菌群紊乱等因素有关。患者术后心理情绪变化，营养状况差也会导致腹泻反复发作。除手术原因外，多数患者会联合放疗、化疗、靶向治疗等治疗手段，药毒损害会加重腹泻，增加治疗难度，化疗药物（如CPT -11、卡培他滨等） 会引起肠壁的广泛炎症，肠壁水肿而发生腹泻。

2 病因病机

大肠癌术后腹泻主要表现为排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样，难以自制等，属于中医学“泄泻”的范畴，但其与泄泻略有不同。泄泻[5]多因风、寒、暑、湿、热等外邪侵袭机体而发病，对症治疗后症状可很快缓解，预后良好。但肠癌导致的腹泻多由内因所致，大肠癌患者因饮食不节、平素嗜食肥甘厚味，酿生湿热下注于大肠发病，大部分患者术前已见脾胃虚弱，正气不足之象，加上手术耗津伤气，致脾胃虚损更甚，引起泄泻。此外患者对于疾病的焦虑担心，致肝气不舒，肝木克土，脾运失常而致泄下。肠癌病程日久损及肝肾，肾阳虚衰，肾不暖土则脾胃运化功能失职，不能腐熟水谷，水谷不化下利而泻。王晞星教授[6]认为大肠癌以脾胃虚弱为根本，手术或者放化疗等手段，都会对人体正气产生巨大损耗，加重脾胃受损程度。唐建清[7]教授认为大肠癌术后腹泻多为湿浊内蕴证，基本病机为脾虚湿盛。张莉[8]教授认为大肠癌术后发生腹泻多因脾胃虚弱、情志抑郁，肝气郁滞是其重要的病机。郑玉玲[9]教授辨证结肠癌术后化疗并发腹泻，概括为脾虚湿盛证、肝脾不和证、脾肾虚衰证三个证型。

3 辨证治疗

大肠癌术后腹泻，病位在大肠，与脾胃、肺、肝、肾等脏腑密切相关。《景岳全书》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃同属中焦，为气血生化之源，气机升降之枢纽，脾升则健，胃降则和，采用健脾升清、和胃除湿之法，健运中焦，使清升浊降，恢复肠道传导功能。肺与大肠相表里，大肠的传导功能与肺气的宣发肃降有关，通过宣肺理气法，以上治下，亦可促进肠道的正常传导。此外肠癌术后患者忧愁抑郁，情绪也是重要的致病因素，运用疏肝理气之法调畅情志，身心共调，可综合改善患者的症状。腹泻日久，脾肾阳虚，运用温肾通阳之法以健脾固本，可防止腹泻反复发作。

风药的源原及功效

有关风药的描述最早出现在张元素所著的《医学启源》，其根据运气分类法创制“药类法象”理论，将具有“风升生”特点的药物归纳为风药，载有风类药物20余味。后其弟子李杲在《脾胃论》中首次提出“风药”一词，对其概念及功效作了简单描述，曰：“味之薄者，诸风药是也……如脉弦者，是风动之证，以风药通之。”清代徐灵胎认为：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”（《神农本草经百种录》），对风药的概念有了进一步的描述。其后，则很少见到有关风药的专论，近代以来，关于风药的认识主要分为两类，一是祛除外风，辛散解表的药物；二是平息内风的药物[10]。总而言之，风药具辛味，主向上、向外，升、散、行是其基本特性，有开肺解表、升阳胜湿、疏肝解郁、通阳畅气、发散郁热、散瘀和血、顺气导痰、引经报使等功效[11]，被广泛地应用于内外妇儿各科。古籍也多有风药的应用记载[12]，张仲景继承《神农本草经》对药性的描述，对风药的应用相当成熟，《伤寒论》112方中有63方用了风药，《金匮要略》治疗血瘀病中有26个方剂运用了风药活血，叶天士在《临证指南医案》指出虫类风药的特点，吴鞠通也继承了张仲景的风药经验，在《温病条辨》中使用风药宣发透表、宣畅气机、升阳胜湿。现代药理学证明很多祛风解表药及其提取物都有抗肿瘤作用[13]，如柴胡、葛根、升麻、防风、全蝎、蜈蚣、地龙、天龙、天南星、天麻、威灵仙等药；在固肠止泻方面，风药具有改善胃肠蠕动、促进炎性反应修复、镇痛、抑菌等作用[14]。

风药在肠癌术后腹泻的应用

1 从肺论治，谓之解表

唐容川在《血证论》言“大肠……与肺相表里，故病多治肺以治之”。肺与大肠相表里，肺主行水，肺气通过宣发肃降调节全身水液代谢，若肺失宣降，水液代谢失常，则水液过多留于大肠，水与糟粕齐聚而下见腹泻不止；肺气不足，收敛无力，子盗母气，脾虚更甚，升清不能，泻下不止。此类腹泻多兼见恶寒发热、头晕、呕吐等外感表证，临床上可通过宣降肺气来调节水液代谢，恢复肠腑通降，使水停泻止。风药多为辛香发散之品，入肺经，通散能行，善于开发腠理，调和营卫，可使内邪从汗而解，由表而散，当患者兼有外感症状时可加用荆芥、防风、羌活、细辛等辛温解表药以及柴胡、升麻、葛根、薄荷、桑叶等辛凉解表药。若患者兼见胸膈痞满、咳嗽咳痰等“痰实”表现时，可加用前胡、枇杷叶、白芥子、薤白、僵蚕等风痰类药物。清代喻嘉言用人参败毒散治疗痢疾下利不止，方中使用柴胡、羌活、独活、川芎等风药，借助风药辛散透达之力，领内陷之邪由表而出。《伤寒论》中所载葛根芩连汤擅解表清里，治疗湿热互结，邪热下利证，方中重用葛根为君药，借其辛凉解表开宣肺气，升阳胜湿健脾之力使邪从表出。

2 从脾胃论治，升阳胜湿

脾胃居中焦，为气机升降的枢纽，饮食入胃，精气传脾归肺，行春夏之令，以滋周身，升已而下输膀胱，行秋冬之令，传化糟粕而出焉，若清气不升，水谷精微与糟粕混杂而下则成泄泻。此类腹泻多兼见纳呆、胃脘满闷、困倦乏力、面色萎黄等脾虚之象。风药多为花、叶、皮、枝等味薄质轻的药物，轻扬升散，同气相召，使得脾气上升，精微之物得以布散如常。明·吴崑《医方考·卷二火门第八·升阳散火汤》曰：“升麻、柴胡、羌活、独活、防风、干葛，皆辛温上行之物也，故用之以升少阳之气，清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而食物传化自无抑遏之患。”补中益气汤多用来治疗气虚下陷所致久泻久痢，方中柴胡升麻相伍即是此理，且研究发现[15]补中益气汤可以提高SGLT1蛋白的表达，促进p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化增加水、钠的吸收以止泻。风药多为辛温芳香之品，辛能行气，散湿邪之黏滞，香能醒脾之神机，温能散寒化湿，李东垣在健脾益气药物的基础上加用防风、柴胡、升麻、羌活等风药创立了升阳益胃汤[16]，治疗脾肺气虚之证，大队风药可助君药黄芪提升阳气，意在振奋脾阳，以化湿邪，使得中州自运，不专治泻而泻可自止。

3 从肝论治，疏肝解郁

《素问·举痛论篇》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”最早指出情绪变化与泄泻有关，怒气出于肝，肝气上逆犯脾可致泄泻。肠癌患者因术后排便习惯的改变，尤其是造瘘患者生活习惯的改变，加之放化疗带来的不良反应，多数患者见情绪低落，郁郁寡欢，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃运化水谷功能失常，下行而泻，故此类患者的症状受情绪影响明显，平素情志不畅，食少腹胀，大便溏结不调或先干后稀，伴肠鸣、矢气频，胁肋部不适等症状。治疗当注重疏肝理气，调畅情志。肝属木，木与东方及春天相应，风药属木与其相类，长于入肝经条达肝气，助其疏泄，配伍风药来治疗腹泻，借其升浮发散之性，应肝木之条达，助脾气之升发。连建伟教授[17]在治疗消化道肿瘤气机郁滞之证时常用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散类方，加用风药如薄荷、柴胡、苏叶等行气机，散郁结，疏木扶土以畅气机。痛泻要方是治疗肝旺脾虚泄泻的代表方，方中防风香能舒脾，辛能散肝，风能胜湿，为疏肝理脾之要药。临床研究[18]发现痛泻要方加减可改善结直肠癌术后相关性腹泻症状、提高肛门收缩功能。部分肠癌患者术后疾病进展常见远处转移，“内风暗旋”是其重要的病机[19]，内风夹痰、夹瘀攻窜流注发为转移瘤，故临床止泻的同时应酌情加入平熄内风，活血化瘀的药物，如清热熄风的羚羊角、钩藤、地龙等，平肝熄风的珍珠母、石决明、天麻、僵蚕、白蒺藜等，滋阴熄风的龟甲、鳖甲等药以及全蝎、蜈蚣等搜风通络之品。风药也有活血化瘀之效[20]，细辛主血不行，藁本通血，羌活、秦艽畅血脉，芍药和血，“川芎、白芷破宿血养新血”“杏枝破瘀血老血”“麻黄破癥坚积聚”，故治疗腹泻之时也可加入活血行血之风药，防止肿瘤的复发转移。

4 从肾论治，通阳畅气

《医方解集》记载：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火盛土强，则能制水而不复妄行。” 肿瘤为有形实邪，瘀血、痰湿互结阻碍脾肾阳气运行，肠癌患者疾病后期终见脾肾阳虚之象，下焦火衰，火不暖脾，脾失温煦，水谷不化则泄泻不止。症见腹痛肠鸣，泻后痛减，形寒肢冷，伴腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细等阳虚的表现，治疗当温肾健脾，通阳畅气，风药药性轻灵，可鼓舞下焦水液气化，助推阳气布散流行，阳气升腾可温煦脾阳。细辛、羌活等药可直入肾经、督脉，引导下焦肾阳升腾于上；葱白，桂枝等也是通阳畅气，助阳化气之佳品。此外，风药可助补肝肾药物药效的发挥，鼓荡气机以补虚生髓。临床运用益气温阳药物的同时佐以一两味风药，借其轻灵开泄之性，助肾阳升发而布阴精、温脾阳。

小 结

综上所述，大肠癌术后腹泻发于大肠，亦不止于大肠，其根本原因为脏腑失和，气机逆乱，难以单用一方进行治疗。风药轻灵开泄，入五脏，有开肺解表，升阳胜湿、疏肝解郁，通阳畅气等功效，有效地加减应用可显著改善腹泻症状。但应注意，风药多辛散，易耗气伤津，使用时应注意与养阴润燥、益气生津之品配伍，严格掌握用药剂量。用于解表时药味可多，药量可重，但应中病即止，过则为害，易耗散元气。取其升阳之功，应用于疾病中晚期时药味宜少，用量宜轻，多与黄芪、党参等益气药物相配合，且 “不可令臣（药）过于君（药）”。纵观古今治疗泄泻医案，配伍风药临床疗效满意，但对于风药的使用时机，药物的选择，用药的剂量问题还需要进行深入研究，恰当使用，才能达到药半效倍之功。