疏肝解郁法辨治肺结节的验案举隅*

吴亚辉，徐丽芳，郑鹏飞，张芬芬，兰智慧

1 江西中医药大学 江西南昌 330004

2 江西中医药大学附属医院 江西南昌 330006

肺结节是指肺部影像上表现为实性或亚实性的肺部阴影，其呈现为密度增高、局灶性、类圆形的特点，直径≤30mm[1]。随着影像学在临床上得到广泛运用以及肺癌筛查的全面普及，越来越多的小体积的肺结节被发现，组织活检是判断肺结节性质的金标准，而由于很难进行穿刺活检，目前尚缺乏其他特异性的定性诊断标准[2]。依据影像学特点，可将肺结节分为低危、中危和高危3种类型，中低危结节的治疗策略以定期复查CT随访评估为主，而对于高危结节，为提高病人的生命质量，应尽快清楚的识别其良恶性，并及早手术切除恶性肿瘤。

兰智慧教授师从国医大师洪广祥教授，第四批全国中医临床优秀人才，兼世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会常务理事，江西中医肺癌联盟第一届联盟副主席，江西省研究型医院学会肺系病分会副主任委员，临床擅长肺系疾病的中医防治，对肺结节的中医药治疗不拘泥予常规思想，深剖其病因病机，临床辨证论治疗效显著。笔者有幸跟师临床学习，现将兰智慧教授辨治肺结节经验总结如下。

病因病机

1 气郁为本

《黄帝内经》中说：“内伤于忧怒，而积皆成矣”。《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。从古代医籍可知，积之所成与七情内伤密切相关。《血证论·脏腑病机论》曰：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉畅通”，肝喜条达，恶抑郁，长期烦躁焦虑、抑郁不安使肝失条达，肝失疏泄则致气机失调，全身气机郁滞，血不能行，由气郁形成血郁[3]。吴鞠通曰：“肝气久郁，痰瘀阻络”。[4]说明痰瘀因肝气郁结，气机不畅，气血津液运行不畅，久而所致。气机不畅，肺首当其冲，气郁结于内而导致心情郁闷[5]。肝气主升，肺降为顺，肝失疏泄，气机不畅，郁滞在内，影响肺的宣发肃降[6]。肺气失宣，治节失司，津液输布失常，凝聚为痰，且痰浊内阻，亦使血行不畅，瘀血内生[7-8]。综上可见，肝气郁结，气机不畅是关键，痰瘀阻络乃为果。现代生活节奏快，人们的压力大，焦虑抑郁的发生率越来越高。有研究表明焦虑、抑郁情绪与肺结节发生密切相关，而且大部分肺结节患者表现出以焦虑、抑郁为主的精神状态[9-10]。有学者调查显示轻度或中度焦虑的肺结节患者人群中，女性较男性更容易产生焦虑[11]。《黄帝内经》曰：“内伤于忧怒，而积皆成矣”“女子以肝为先天”。笔者导师对临床病例观察及分析发现，部分患者是以体检的方式发现的肺结节，且长期存在易怒、情绪不宁、遇事易焦虑不安，喜叹息、忧思忧虑、急躁的性格特点，部分肝郁体质的病人常易发生或合并乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤等积聚类疾病，且肺结节病人寻求中医治疗，并不是为了简单的随访，恐惧肺结节转癌而焦虑不安，同时这类病人又易导致肝气郁结，更加使得肺结节聚而难散。可见，肺结节的发生发展，虽病位在肺，但与肝之疏泄密切相关。导师认为其病机有二，一则：肝郁体质患者，性情急躁易怒，长期的抑郁状态导致肝失疏泄，气机郁滞，进一步影响肺失宣发肃降，肺失宣降，治节失司，津液输布失常，而凝聚为痰；气滞不运，血行不畅，瘀血内生，日久形成肺结节；二则：患者情志焦虑，抑郁，气机不畅，肝郁气结，气结则易生痰浊血瘀，痰浊血瘀又易阻滞全身气机，恶性循环，日久促使肺结节的形成。

2 痰瘀为标

古代无肺结节的病名，中医根据肺结节在影像上表现为有形之块的特点，将其对应的中医病名用“肺积”“积聚”概括[12-13]。王清任言：“气无形不能结块，结块者必有形之血也”。朱丹溪言：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”、“痰挟瘀血，遂成窠囊”[14]。痰浊痹阻肺络，瘀血停滞血脉，气血交换运行失常，迁延日久则痰瘀互结，胶着聚集便成积块，可见，痰瘀是生成结节的重要病理因素。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”[15]。《明医杂著》：“老痰郁痰，结成粘块……肺气被郁，凝浊郁结而成，岁月积久，根深蒂固”，说明气机不达、气不得通为其因，痰血搏结，气、血、痰交杂为病乃其果。痰瘀互结是形成有形积块的病理因素之一。肺主通调水道失司，在肺中形成痰浊之邪，痰浊久而化热，煎熬血液，最终形成结节。

临证治疗

1 治病之本——疏肝理气，调畅情志

百病生于气，朱丹溪云：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁[16]。气郁停滞则血行不畅，气郁则湿阻，日久聚湿成痰，痰瘀互结，而成结节[17]。明代王肯堂云：“治积之法，理气为先。”肝气郁结，气机不畅，升降失常，津血无以化，变生痰瘀停积于肺，重以疏肝调肺、理气解郁。庞安曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行。”且气为血之帅，气行则血行，气畅则血畅，结者易散。故此，理气对于肺结节的治疗至关重要，治宜疏肝解郁，方用逍遥散为基础方。笔者导师不拘泥于常规，常常赋予古方以新生，在辨证论治基础上，将逍遥散运用于治疗肝郁体质肺结节，取得很好的疗效。逍遥散方剂构成主要包含有柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草等，其中君药为柴胡，具有疏肝解郁、调达气机，调肝之用，柴胡皂苷具有抗抑郁和抗焦虑作用[18]；当归、白芍养血柔肝，补肝之体；白术、茯苓、炙甘草共有健脾之功，未病先防，防肝木横犯脾土。肺结节的治疗以疏肝理气为主，逍遥散虽属和法，但通过加减化裁，确体现出“消法”之精髓所在。

肺结节隐匿性比较强，无明显的不适症状，不易于发现，部分存在癌变的风险，对于患者而言，如同在身体里埋有一颗随时会爆炸的隐形炸弹，以致产生焦虑不安的心理，长期焦虑抑郁的患者由此又加重了抑郁的程度，因果循环，从而更进一步的加重了病情。中医情志护理在预防疾病和延长生命方面发挥了重要作用，根据不同原因引发的心理异常状态，进行医患沟通、心理疏导和情绪调养，可以达到提高生活质量的目的[19]。因此，在治疗的过程中，笔者导师多次强调在治疗过程中要注重配合心理的疏导，调养情绪，勿过多的忧虑，放宽心态，同时要加强身体锻炼，合理饮食，以期达到更好的治疗效果。

2 治病之标——化痰消瘀，软坚散结

《素问·至真要大论篇》曰：“结者散之”，此类化痰之法是用来治疗积聚类疾病的方法[20]。笔者导师认为针对有形的肺结节可从“消”法入手治疗。回顾肺结节病因病机，在治疗肺结节时，在理气之本基础上，加以化痰、消瘀散结，这正是“消法”的体现。肝主升，肺主降，若肝郁气结，气机不畅，影响肺的宣发肃降，津液输布失常，痰瘀自生；或机体气滞，气血运行不通，形成痰瘀；加之情志不畅，肝郁气结，痰瘀内生，久则形成肺结节。“痰”“瘀”是肺结节形成的重要因素，属有形之邪，病邪已成，故豁痰散结贯穿疾病治疗过程的始终。根据气滞、血瘀、痰凝病邪性质的不同，在疏肝理气、宣畅气机的基础上，兼顾活血消瘀、化痰软坚散结类中药治疗。肺结节为有形之疾，胶着难消，配伍白及、猫爪草等攻坚散结之品；若有痰湿之象，则加入法半夏、陈皮，起到燥湿化痰、消痞散结的功效，同时陈皮配合柴胡亦可起到理气健脾之功；若有痰热者，则以全瓜蒌、浙贝母清热化痰、散结消痈；若病人患病日久，瘀血较重者，恐当归一味活血之力不足，还需其他药物助力增强行气活血化瘀之功，比如川芎、桃仁、三棱、莪术等药物，此外，还可以辅助使用一些燥湿化痰、理气健脾的药物帮助治疗。临床上，患者的病情常较为复杂，要灵活变通，才能最大程度的发挥中医药的疗效。且痰瘀已成，当加用活血化瘀、化痰散结类药物，消散已形成的病邪。

病案举例

朱某，男，44岁，2021年12月29日初诊。主诉：发现肺结节半年。追问病史：患者常年心情郁闷，容易生气，遇事则焦虑不安，情绪不宁，易嗳气，喜叹息，忧虑，于2021年6月21日体检胸部CT提示两肺小结节（2～5mm），体检报告建议其半年后随访。半年后患者复查肺部CT，显示结节未消失。期间患者恐担结节恶变，焦虑不安，故此遂来寻求中医药治疗。现病史：易怒、情绪不宁，遇事则焦虑不安，嗳气，喜叹息，咽中痰滞感，有少量的白粘痰，无咳嗽，口不干不苦，无胸闷胸痛，夜寐差，易醒，纳可，二便平，咽稍红。无吸烟史。查体：两侧呼吸运动一致，语颤未触及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，舌红，苔白，脉弦细。实验室检查：血常规未见异常；胸部CT显示左肺下叶前低段少许微小结节。西医诊断为多发性肺结节，中医诊断为肺积，中医辨证为气滞痰凝证，治疗以疏肝解郁、化痰散结，方选逍遥散加味，处方：柴胡10g，白芍10g，白术10g，炙甘草6g，当归6g，薄荷10g，茯神15g，厚朴6g，紫苏叶15g，白及10g，猫爪草15g，14剂。颗粒剂，1 剂/d，2次/d，早晚分服。同时嘱咐患者调养情绪，勿过多的忧虑，放宽心态。

1月19日二诊。患者服药后情绪不宁、焦虑不安、嗳气、叹息、寐差的症状改善1/2，白粘痰，10口/d，咽中痰滞感，无胸闷胸痛，口不干不苦，纳可，二便平，舌红稍暗，苔黄白，舌边齿痕，脉弱。咽稍红。处方：前方去厚朴、猫爪草，加法半夏10g、川芎6g、陈皮10g，20剂。另嘱患者放松心情，注意调节自身情绪。

2月16日三诊。患者目前情绪不宁、嗳气、叹息、寐差、咽中痰滞感症状较前明显改善了，白粘痰，10口/d，易咯出，口不干不苦，无胸闷，纳寐可，二便平，舌红，苔白滑，脉细。咽稍红。处方：守29/12方，薄荷改12g，加法半夏10g，14剂。嘱患者调节情绪。

3月2日四诊。复查胸部CT提示结节消失。患者无嗳气，偶有叹息，无急躁易怒，寐差症状改善，无咽中痰滞感，胸口偶尔感游走性闷胀感，可自行缓解，无咳嗽咳痰，纳寐可，二便平，舌红，苔白厚，脉细。咽稍红。处方：守29/12方，去紫苏叶，加法半夏10g、青皮10g、川芎6g、全瓜蒌15，14剂。颗粒剂。1 剂/d，2次/d，早晚分服。嘱患者调节情绪。

按：患者素有情志不舒，气机不畅，且得病后情绪更加紧张不安了，这契合肺结节中因情志不畅导致肝气郁结、气机不畅的病因病机演变。肝失疏泄，郁结于内，故见情志不畅，叹息嗳气；患者又恐结节恶变，情绪焦虑不安加重，故而夜寐欠安；肝气横逆犯脾，脾失运化，津液停聚为痰，结于咽喉，出现咽部异物感；肝主升，肺主降，肝失疏泄，影响肺失宣降，治节失司，津液输布失常，而凝聚为痰；且气滞不运，血行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，从而形成肺结节。舌红乃气滞化热，苔白是痰凝之象。脉弦为气滞所见，辨为“气滞痰凝”，方选逍遥散加减，以疏肝行气，治病之源。其中柴胡疏肝解郁，条达肝气；当归、白芍养血柔肝；白术、炙甘草健脾和中，茯神安神；薄荷助柴胡以散肝郁；厚朴行气散结；佐以紫苏叶、白及、猫爪草等攻坚散结之品，以治其标。二诊患者嗳气、叹息、寐差好转，在前方中加重化痰散结治其标，故加法半夏，陈皮以燥湿化痰，加入川芎，以行气活血散结之功。后在此基础上微调，辨治月余，复查胸部CT提示结节消失，且嗳气、叹息、易怒、寐差、咽中痰滞感症状完全改善，说明病症方药相符。后续治疗期间，仍需重视活血化瘀、化痰散结的治疗，以调理气机贯穿始终，继续予前方巩固治疗。

小 结

随着越来越多的肺结节被发现，肺结节已经成为临床常见的疾病，其病因复杂。目前，肺结节的临床治疗尚处于一个探索阶段，更有效、更精准的诊断和治疗措施有待进一步制定。在临床实践中，中医药参与治疗肺结节有较好的效果，其病机与治疗方法需要进一步探讨，以构建肺结节防治的中医模式，使中医药在肺结节的防治中发挥更大的作用。导师认为针对气郁体质型肺结节，其气机不畅是关键，痰瘀之邪为标，即是致病因素，亦是病理表现。导师在辨证论治基础上，以疏肝理气、调畅情志为主，兼顾化痰祛瘀法治疗气郁体质肺结节，且痰瘀已成，加强化痰祛瘀散结之功，消散病邪。辅助情志护理、心理疏导，嘱咐患者平日保持良好的情绪，适当运动，增强体质。其辨证论治治疗效显著，为肺结节的防治提供新的思路。