方朝晖运用小柴胡汤治疗内分泌疾病跟诊心得*

李瑜璠，周鑫鑫，汪四海，方朝晖，，3

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

小柴胡汤是《伤寒论》中和解少阳的基础方，临床可用于治疗诸多疾患。方朝晖教授、主任医师为第一届安徽省名中医、江淮名医，国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科带头人，擅于治疗甲状腺疾病、糖尿病等多种内分泌与代谢性疾病。笔者在方朝晖教授门诊处跟师学习，观察其运用小柴胡汤治疗诸多内分泌疾病，收效良好，现将跟诊心得总结如下。

小柴胡汤概述

1 小柴胡汤功效主治

小柴胡汤是《伤寒论》中的经典方剂，具有着调和营卫，调理脾胃，疏理肝气[1]的作用。用于治疗肝胆气郁，三焦失枢，正气受损之少阳病，汪昂称其“少阳百病此为宗”。少阳处半表半里之间，为表里之枢，因而临床表现纷繁复杂。除“口苦，咽干，目眩”，“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”少阳病本证外，又可兼见小便难、头汗出、手足冷、腹中急痛、瘥后复发热等或有表现。故《伤寒论》中有“柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的说法，基于这一思想，后世医家在临床实践中大大拓宽了小柴胡汤的应用范围。同时，这一思想也是中医学“治未病”原则的体现。

其中柴胡解气机之郁，散少阳之邪；黄芩清内郁之火，二者合用外透内泄以和解少阳；半夏、生姜合用既辛散寒邪，又化饮止呕；人参、甘草、大枣补中益气，扶正祛邪。诸药合用，共凑寒热并行，攻补兼施，通达上下内外之效。

2 小柴胡汤的现代研究

任小宁[2]、张晔[3]、汤鑫淼[4]、冯振兴[5]、张志雄[6]等人认为，小柴胡汤具有良好的保肝、调节免疫、抗炎、抗肿瘤、调节内分泌、降血糖的作用，临床课用于感染引起的发热或炎症、慢性肝炎、2型糖尿病、肿瘤等多种疾病。陈伟杰[7]研究发现，氟中毒可导致肝脏损伤，其机制和氧化应激有着密切的联系。通过实验研究表明，小柴胡汤可以有效的降低大鼠血清ALT、AST水平以及肝脏组织内的MDA、T-SOD水平。朱丽[8]等人通过网络药理学分析得出，小柴胡汤核心靶标集中于凋亡过程的负调控、细胞增殖的正调节、基因表达的正向调控、蛋白质磷酸化的正调节、衰老等相关生物过程。这些核心靶标可通过调节胰岛β细胞的凋亡，进而改善患者的2型糖尿病。

跟诊心得

方朝晖教授在临床治疗内分泌疾病的过程中发现，大多内分泌疾患的都是由于气、血、津液不通[9-12]而产生，故临床多以“通”字立法。《黄帝内经》中有“百病生于气”的观点。因此方教授认为气、血、津液不通，关键在气。全身气机顺畅，则血、津液自然畅通。若气机不畅，轻者仅有情志抑郁不舒，重者可引起湿、痰、瘀等诸多病变。这些病理产物进一步成为继发病因，停于颈前、肺部、胸前则为甲状腺结节、肺结节、乳腺结节；停于子宫、卵巢，则为子宫肌瘤、卵巢囊肿；郁久化热，火热上攻，见颜面部痤疮；阻滞气血，不荣于面则见黄褐斑，不荣于发，则见脱发；痰湿困遏肝胆，则见脂肪肝等病变。《伤寒论》中提到服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，故方朝晖教授认为，小柴胡汤不仅用于少阳感邪，也可用于诸多内伤杂病，是一张具有调理肝气而舒达全身气机，进而畅通全身气、血、津液的方剂。临证时，只要切合病机，均使用以小柴胡汤为底方或使用其中核心配伍，进行加减化裁。

1 甲状腺结节

陈某，女，42岁，2022年5月4日因“发现甲状腺结节半月余”前来就诊。患者于四月份体检时发现甲状腺结节，TIRADS分级3级。外院就诊建议中医治疗。患者自诉颈前、咽喉部无明显不适；平素心烦急躁，多思多虑，时有头目眩晕，夜寐欠佳，难以入睡，晨起口苦明显，纳可，二便调；月经周期正常，月经来潮前自觉乳房胀痛，月经量可，色暗，夹有少量血块，不伴痛经。查体舌质淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿类病，中医辨证：气滞痰凝证。法拟疏肝解郁，软坚散结，方选小柴胡汤加减，药用：柴胡15g，黄芩15g，法半夏9g，陈皮15g，夏枯草20g，牡蛎30g，龙骨30g，浙贝母20g，党参15g，茯苓15g，茯神15g，合欢皮15g，郁金10g，香附15g，炙甘草8g；共21剂，水煎内服，1剂/d，分两次口服。嘱患者调畅情志。

5月25日二诊。患者自诉服药后口苦较前好转，月经即将来潮。查体舌淡，苔薄白，脉弦。前方加红花15g，当归12g；共14剂。嘱患者月经量多时停药。

6月8日三诊。患者自诉本次月经乳房胀痛、血块较前明显好转，夜寐仍欠佳。查体舌质淡，苔薄白，脉沉弦细。前方去当归、红花、郁金、龙骨，加蜜远志15g，龙齿30g；共30剂。

7月6日四诊。患者诸症明显好转，舌质红，苔薄白，脉细。前方去龙骨；共30剂。嘱患者下次复查前，进行超声检查。

8月3日五诊。复查甲状腺结节TIRADS分级2级，后守方继续调养。

按：患者平素心烦急躁，多思多虑，经前乳房胀痛均提示其素有肝气郁结之象，痰气结于经前则发为甲状腺结节。晨起口苦为肝气郁而化热，月经夹有血块为气滞血瘀，由于肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，因此疏展肝气，则痰气消散，结节及其余诸症自除。方中柴胡、合欢皮、郁金、香附共用疏解肝郁；黄芩清泄郁热；陈皮、半夏行气化痰除湿；牡蛎、浙贝母软坚散结；茯苓、茯神既养心安神，又健脾化湿；龙骨重镇安神；夏枯草软坚散结，引诸药入颈前；炙甘草调和诸药。二诊患者月经即将来潮，故加用红花、当归活血化瘀，助月经之势。三诊患者月经结束，故去红花，当归；用重镇安眠作用更好的龙齿替换龙骨；加远志养心安神；党参补气健脾。四诊因患者夜寐欠佳较前好转，故去龙齿。

2 糖尿病合并脂肪肝

徐某，男，57岁，2022年2月23日因“糖尿病”前来就诊。患者自诉7年前因脑梗住院时发现2型糖尿病、中度脂肪肝、高血压病1级（高危），收缩压最高达157mmHg。期间一直口服“达格列净 5mg qd（早）”控制血糖；“依那普利 10mg qd（早）”控制血压，血压维持收缩压120～135、舒张压75～85。近期因血糖波动幅度较大，特来我院调整降糖方案，并要求中西医结合治疗。患者现自觉口干口苦明显，食欲减退，进食后腹胀明显，寐可，二便调，自测血糖FPG：6～8mmol/l，2hPG：12～17mmol/l。患者身高165cm，体重85kg，BMI：31.22kg/m2。查体见舌质红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：①2型糖尿病②高血压病1级（高危）③高脂血症④脂肪肝；中医诊断：消渴病；中医辨证：阴虚湿阻证。法拟理气祛湿，清热养阴。方选小柴胡汤加减，药用：柴胡15g，黄芩15g，法半夏9g，炒白术15g，山药20g，党参15g，茯苓15g，猪苓15g，茵陈15g，五味子15g，炒薏苡仁30g，山萸肉20g，百合20g，玉竹15g，石斛15g，炙甘草8g；共21剂，水煎内服，1剂/d，分两次口服。西药给予“二甲双胍 0.5g 2次/d”，“阿卡波糖 50mg 3次/d”，嘱患者定期监测血糖，清淡饮食，适度运动，复查超声、肝功能。

3月16日二诊。患者肝胆胰脾超声提示中度脂肪肝，AST：157U/L，ALT：47U/L，GGT：67U/L。血糖控制较前好转，FPG：6～6.5mmol/l，2hPG：10～11mmol/l，纳谷不馨，腹胀仍明显，服药后大便秘结，二至三日一行；体重80.2kg，BMI：29.46kg/m2。查体见舌质淡，苔白腻，脉弦滑。原方去五味子、白术，加炒麦芽20g，炒谷芽20g，香附15g，枳实20g，火麻仁10g；共21剂。西医治疗同前。

4月6日三诊。患者大便1次/d，仍干结，食欲较前好转。FPG：6～6.5mmol/l，2hPG：10～11mmoL/L，体重76.9kg，BMI：28.25kg/m2查体见舌质淡，苔微白腻，脉弦。原方去茵陈，加芒硝5g冲服；共7剂。西医治疗同前。

4月13日四诊。患者无明显不适。查体舌质淡，薄白，脉弦。原方去芒硝，继续调养。

按：小柴胡汤原本为治疗肝气郁结而致血、津液等物质停聚的方剂。本例中，患者原有消渴病，致使体内阴虚火旺，见口干口苦；虚火炼津成湿，炼液为痰，阻滞人体气机，见食欲减退，腹胀明显。综合分析本案，阴虚燥热为本，痰湿气郁为标。方朝晖教授创造性地反其道而行之，以标证作为切入点，理气祛湿治其主证；又结合“慢病当以缓图其效”清热养阴兼顾其本。故以小柴胡汤为底方加减。其中，柴胡理气解郁；黄芩、茯苓清热祛湿；半夏燥湿化痰；患者患有脂肪肝，中医辨证为本虚标实，遵张仲景“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之意，五味子酸入肝，薏苡仁炒焦味苦，炒白术、山药甘以调之，又用猪苓、茵陈泻其标实；又因患者有糖尿病，辨病为消渴，故用百合、玉竹、山萸肉、石斛养肺、胃、肾三脏之阴，清三焦虚火；再加炙甘草调和诸药寒热攻补之性。二诊，患者由于大便秘结，故去酸收之五味子，加润肠通便之火麻仁；腹胀明显，去雍补之炒白术，加具有理气消痞作用的木香、枳实。三诊，患者虽下，但仍干结，加入味咸软坚的芒硝取其“增水行舟”之意。

3 黄褐斑

王某，女，48岁，2022年3月16日因“面部黄褐斑10年”来门诊就诊。患者自诉十年前面部渐有黄褐斑，两颧明显，经多年治疗均未见良好成效；平素患者心烦易怒，情志抑郁，时有烘热、汗出；近一年来患者月经周期紊乱，末次月经：3月9日，至今一直淋漓未尽，色暗，夹有血块。纳寐可，二便调。查体：舌质淡，苔薄白，脉沉细，面色萎黄，形体消瘦。半月前体检子宫内膜超声提示子宫内膜厚度12mm，余无明显异常或不适。西医诊断：黄褐斑；中医诊断：面尘病；中医辨证：肝郁气滞证。法拟：疏肝消斑，调补气血。方选小柴胡汤加减。药用：柴胡15g，黄芩15g，香附15g，玫瑰花20g，凌霄花20g，鸡血藤10g，茜草炭12g，蒲黄炭12g，川牛膝12g，川芎12g，炙黄芪30g，党参15g，茯苓15g，法半夏9g，郁金10g，浮小麦30g，炙甘草8g；共7剂，加大枣3枚水煎内服，1剂/d，分两次口服。嘱患者调畅情志。

3月23日二诊。患者月经已尽，余无明显不适。查体：舌质淡，苔薄白，脉沉细，面色萎黄。原方去茜草炭、蒲黄炭、炙黄芪；加生黄芪30g，当归10g，炒白芍15g，大血藤10g；共21剂，加大枣3枚水煎内服，1剂/d，分两次口服。

4月13日三诊。患者诉月经已至，血块较前明显好转，无明显不适。查体：舌质淡，苔薄白，脉细，面色淡黄。原方去大血藤，加当归至12g；共21剂，加大枣3枚水煎内服，1剂/d，分两次口服。

5月4日四诊。患者诉月经正常、情绪较前好转。查体：舌质淡，苔薄白，脉细，面色红润，黄褐斑较前明显色淡。后守方继续调养。

按：方朝晖教授认为，黄褐斑是一种以肝、脾、肾三脏失调而至气血不足或气血瘀滞所致。肝主调畅气机，进而调畅情志，若肝气被郁，轻则情志抑郁，重则郁而化热，进而心烦易怒；肝主藏血，女子以肝为先天，肝气郁滞，血行不畅，则见月经淋漓，夹有血块；患者48岁女性，“人到四十阴自虚”因而见烘热、汗出。方教授依据刘河间“少年治肾、中年治肝、老年治脾”的思想，从肝、脾论治，故拟定疏肝消斑，调补气血之治法。其中柴胡、香附、玫瑰花、凌霄花疏肝解郁，疏理肝用；鸡血藤、川牛膝、川芎活血以消斑，且患者月经淋漓，鸡血藤补血、川牛膝补肝肾，配伍同用，引血下行而不伤正；茜草炭、蒲黄炭化瘀止血，针对患者月经淋漓以治标；黄芩、郁金清热解郁；炙黄芪、党参、茯苓补气健脾，其中，黄芪炙用，又可补气以摄血；法半夏行气除湿，为防患者气郁致痰阻，取“先安未受邪之地”的内涵；浮小麦收涩止汗，配伍炙甘草、大枣为甘麦大枣汤之意，补气养心以安神。二诊患者月经已尽，故去止血之茜草炭、蒲黄炭、炙黄芪；加生黄芪补益中气，当归、炒白芍、大血藤补血活血，养“肝用”以退斑。三诊患者月经即将来潮，去活血力强之大血藤，加当归至12g，和血不伤正。

结 语

方朝晖教授认为，内分泌疾患是一种以气血失调为本的疾病；小柴胡汤又是一张调和寒热阴阳的方剂。因而，对于大多数内分泌疾患，辨证准确，均可使用小柴胡汤进行加减化裁。方教授临证过程中有时并不仅拘泥于小柴胡汤原方，而是通过“抓病机、辨主证”从中选取合适的配伍。此外，方朝晖教授还通过小柴胡汤的现代药理学作用，将其拓展到更多的临床疾患中，大大丰富了小柴胡汤的临床使用范围。方朝晖教授这种辨证辨病相结合，选药组方的思路，值得我们进一步深入研究思考学习。