“治未病”理论在阳虚体质腰椎间盘突出症中的应用刍议*

张洋，马斌祥，杨博文，李振豪，姚鹏程，谢云松，赵学权，韩锡茜，姚雪莹，张文路，关永林

1 四川省叙永县中医医院 四川叙永 646400

2 甘肃省中医院 甘肃兰州 730050

3 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

4 河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001

腰椎间盘突出症[1]（lumbar disc herniation，LDH）是突出的椎间盘髓核组织刺激或压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，患病率越来越高，已严重困扰、影响患者生活质量，目前临床缺乏特异性治疗方案。体质[2]作为人体先天和后天共同作用形成的稳定的特质，影响着疾病的类型及发病倾向，也与疾病的性质、病情发展及病程长短密切相关，不同体质患者在发病过程中有其各自的特点。随着人们生活节奏的加快、生活工作压力的增加以及饮食复杂化，研究发现阳虚体质LDH人群在社会占有很大比重，加强此类疾病的防治显得尤为重要。中医“治未病”理论有悠久的历史，包含未病先防、既病防变、瘥后防复三个方面内容，自20世纪70年代确立体质学说以来，将“治未病”理论、体质学说、疾病防治三者联系的相关性研究成为热点，并且临床取得显著疗效。因此本文基于“治未病”理论对阳虚体质LDH的防治作一探讨，以期为临床提供理论基础。

阳虚体质LDH的辨识

1 流行病学特点

经各地区调查发现LDH导致的腰痛患者发病并居高不下，其全球评价显示患病率约为12%[3]，年龄分布多见于20～50岁，且男多于女[4]。在我国LDH患者发病率约为7.62%[5]，张建新等[6]经调查发现20～40岁、41～60岁、60～81岁比例约18.9%、59.5%、21.6%。并且其患病率明显增加趋势[7]，整体上表现为随着年龄的增长而增长，而女性在绝经后腰椎椎间盘退变明显加快[8]。研究发现腰椎间盘突出无症状患者存在髓核回纳现象，其总体发生率约为66.66%，这为LDH的治疗保守治疗提供了理论支撑[9]。

体质本质上作为先天遗传和后天获得所形成的在人体心理状态、机体形态结构、脏腑功能以及与整个社会、自然环境相适应的固有的相对稳定的个体特征[2，10]。各种体质类型的社会分布有个特点，《2017年度国民体质辨识报告》显示亚健康人群偏颇体质中阳虚体质所占比例最大，高达16.40%，亚健康人群以20～40岁发生率较高，其中男女阳虚体质发生率约为18.18%、15.38%[11]。于洪吉等[12]在大学生体质调查中发现阳虚约25.2%，阴虚体质24%，在校男生占比53.3%，女生占46.7%。且在国内多个省市普通人群调查中阳虚体质人数约占 14.8 %，居于首位。因此根据体质调查发现阳虚体质人群十分庞大，改善人群体质对社会和个人健康维护十分有必要。

2 阳虚体质LDH诊断

王琦将体质分为[14]：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质 9 个基本类型，其中阳虚质以畏寒怕冷、手足欠温暖等虚寒表现为主，平素喜温喜暖，精神萎靡不振，舌淡胖嫩，脉沉迟；性格多偏于安静、内向；病理因素常见为痰饮、瘀血；发易感风、寒、湿邪，这与LDH的病因病机密切联系，临床上通过“辨体-辨病-辨证”对临床阳虚体质LDH诊断具有指导价值[15]。阳虚体质LDH患者具有阳虚体质和LDH的一般生理病理特征。即腰痛伴或不伴下肢神经根性症状、马尾神经症状及肢体功能受限兼见上述阳虚体质特征。然而临床上部分腰椎间盘突出患者无症状[16]，也有部分患者存在症状但影响检查椎间盘并无突出[17]。因此明确诊断是“治未病”理论个体化诊疗应用的前提，中医学通过中医望、闻、问、切，对人体神、色、味、态、生活环境等多方面进行评估，才能准确定位阳虚体质LDH患者病因病机[18]。诊疗过程中以整体观和辨证论治为基本原则，做到具体问题具体分析，以患者为有机整体、以患者和自然环境为整体、以患者和社会环境为一整体构成临床诊治疾病的统一辨证辨病体系。阳虚体质LDH患者自身由于先天阳气亏虚，五脏阳气虚弱，临床以畏寒肢冷、完谷不化、脘腹冷痛等症状多见。《黄帝内经》记载：“肾在体合骨、肾主骨、腰为肾之府”，肾-骨-腰联系紧密，素体肾阳亏虚，其骨生长发育会受到影响，现代研究发现肾阳亏虚患者容易罹患骨伤骨病，如骨质疏松症、骨折、腰椎间盘突出症、骨肿瘤等疾病。在临床诊断LDH中要坚持整体观、个体化、动态思维原则，更要全面和规范[19]。准确辨识阳虚体质LDH尤为重要，这将直接决定着治未病防治方案和疗效。

中医“治未病”理论在阳虚体质LDH防治中的意义

“治未病”理论指导中医药防治疾病在中医学已经有悠久的历史。在治未病诊断方面，《素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤……肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”；具体而言，《金匮要略·脏腑经络先后病》：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。而在最终的目标上，《素问·四气调神大论篇》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此致谓也”；《灵枢·逆顺》：“上工刺其未生者也；其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也 ”；之后经多历代医家的不断发展形成了“未病先防、既病防变、瘥后防复”为核心的治未病理论体系。

阳虚体质LDH临床上呈现病程长、反复发作且有不断加重的趋势，非手术治疗复发率高，手术治疗后遗症较多，因此临床应当更加注重预防。对于阳虚体质LDH治未病方案而言，此理论应当贯穿整个疾病的过程，首重未病先防，有针对性的对体质进行调理，改善阳虚体质，同时LDH则结合特定方案则能减轻症状；其次对已患病者则要做到扶正祛邪，标本兼治，预防疾病的加重或传变；而疾病经治疗后也要通过体质调理和LDH的后期治疗以防止复发，其中调阴阳十分重要。正如《素问·上古天真论篇》所言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”；因为，《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。综上所述，“治未病”理论对于阳虚体质LDH来说，能指导临床解决其防治问题，也能帮助患者提升日常生活质量，对个人和社会都具有积极的意义。

防治应用

1 未病先防

1.1 体质调护 阳虚体质LDH素体阳虚，因此首先需要补益肾阳，同时佐以补养气阴、温阳兼补脾胃。《景岳全书·论诸寒证治》曰：“禀赋素弱，多有阳衰阴盛者，此先天之不足也”；《景岳全书·论治》言：“盖阳虚之候，多得之愁忧思虑以伤神，或劳役不节以伤力，或色欲过度而气随精去，或素禀元阳不足而寒凉致伤等，病皆阳气受损之所由也”。由此可知加强机体阳气顾护十分重要。人体之阳气包含了机体的卫阳、中焦之脾阳、下焦肾阳等方面，因此在体质调护中要做到既要全面，也要有所侧重。因此在饮食方面：平时可稍多摄入羊肉、鹿肉、牛肉、狗肉、桂圆、韭菜、生姜、莲子、芡实等温补食物。要杜绝过食生冷、大量饮酒等耗伤阳气饮食行为。作息方面：保持充足睡眠，注重腰部保暖，避免寒冷，多居住于向阳方位，避免环境过于寒湿阴冷。避免房事过度、长期熬夜等透支阳气方式。同时平时保持良好的心情对于疾病的预防也有着重要意义。

1.2 功能锻炼 LDH因机械损伤外伤、腰背肌劳损、脊柱退行性变等诱因发病，导致脊柱稳定性减弱，因此需要积极进行功能锻炼，提升身体素质，比如打太极拳、跑步、易筋经、保健体操、游泳、热水浴、打羽毛球、飞燕点水锻炼、拱桥锻炼等。功能锻炼加强了脊柱的稳定性，增加腰背肌力，这对即将加重的病情有缓解作用，但各种锻炼切莫过度导致疼痛，以微汗出肌肉酸胀时为佳。

1.3 中医特色防治 中医药在改善体质、防治疾病方面历史悠久，对于阳虚体质LDH患者，用中医特色技术天灸、平衡火罐法、三伏天督灸等改善阳虚体质疗效显著，其治疗侧重于阳气顾护。药物调护：可以给予右归丸、金贵肾气丸、肉苁蓉、鹿茸等服用。在情志调护方面，《灵枢·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”，因此情志应当保持愉悦，过度优思、惊恐对脾肾都是一种消耗，良好的心情才能培养出更好的体质状态。未病先防就是要在日常生活中从个人方面饮食、工作、功能锻炼以及药物预防等方面餐区措施预防，而环境方面也需要有适宜的居所。总之阳虚体质LDH要注重肾阳温养，同时注重脾胃的调养，但调护过程中也要避免过度补给。

2 既病防变

2.1 扶正祛邪，标本兼治 扶正祛邪、标本兼治需要积极改善温阳益气改善体质，培养正气以祛邪，同时也要对症治疗。扶正时需积极运用补益肾阳、舒筋活络中医药，如金匮肾气丸、右归丸等补益方药。治疗过程中，温补肾阳要贯穿治疗过程，同时要配合相关温补肾阳中医治疗技术：如针灸、艾灸、中药外敷等，联合取穴肾俞、关元、气海、中极等穴位，以及取督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经等经络，蒋枫艳等[20]用脐部六针联合艾灸干预阳虚病人，1年后阳虚特点明显改善。应用推拿时肝肾相关经络多运用补益手法进行操作，如按揉关元气海穴位，掌推膀胱经和肾经，指推督脉等等，而温阳穴位膏方应用也有疗效。张永艳等[21]通过温阳膏方温肾助阳纠正亚健康阳虚体质的患者，临床疗效显著。饮食方面：要重视药食通补，积极运用温补肾阳药膳，如枸杞炖鸽子、冬虫夏草炖鲈鱼、人参炖鸡等，但切记暴饮暴食，过食油腻。赵成珍等[22]在LDH临床治疗过程中经辨证论治后以温阳、散寒湿、活血化瘀为治疗主要方案，疗效显著。然而对症治疗时可以给予西药脱水消肿药、抗炎止痛、营养神经、改善循环类等改善症状。

2.2 动静结合 阳虚体质LDH患者多休息避免剧烈活动是关键，可以使用腰围限制腰部活动，平时保持平躺休息，床垫务过于松软，且环境不能寒冷。在功能锻炼方面，仍然要适度，要循序渐进，如游泳、飞燕点水等。同时现代物理治疗如冲击波、磁疗、超声中频、牵引等都有助于急性期症状的缓解。中医特色技术如推拿、正骨、理筋等手法具有活血化瘀、舒筋止痛、益气温阳等作用，能有效改善症状。总之临床阳虚体质LDH病程中切实做到扶正祛邪，标本兼治，应当以治疗为重，将辨病论治、辨体论治、辨证论治相结合，避免疾病的加重，这样更加有利于阳虚体质LDH的康复。

3 瘥后防复

阳虚体质LDH长期处于亚健康状态，一旦临床确诊，经治疗后患者的临床症状都极易复发。腰痛复发非常普遍，超过三分之二的人在康复后12个月内复发[23]。《伤寒论》曰：“伤寒新愈，若起居作劳，或饮食不节，就会发生劳复、食复之变”。患者经治疗后病情好转，但仍未达到健康状态，要注重瘥后防复。临床可以继续给予药物对症治疗直至症状缓解，同时给予中药改善体质，如十全大补汤、金贵肾气丸等。在饮食方面重视温阳补肾，顾护脾胃，先天和后天并补，增强抵抗力，促使余邪祛除[24]。疾病初愈，脾胃之气虚弱，需要补脾护胃振奋后天之气，如张仲景在《伤寒论》所述：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。厉佳俊等[25]研究发现脾胃的养护在疾病的发生、治疗、预后三个过程中具有极为重要的作用，疾病经治疗好转更应预防邪气的再次侵袭，饮食的调养是最佳方案。由于患者长期阳虚，以致阴虚，素体虚火偏旺，灼伤阴液，机体瘀血、痰湿生成较多，我们在温补脾胃肝肾的同时也要加强滋阴化瘀，适当加入麦冬、天冬、五味子、黄芪等中药。此外患者还应适度进行康复锻炼，顺应环境变化注意腰部保暖，加强机体正气的恢复，避免疾病复发。

小 结

综上所述，阳虚体质LDH改善体质则贯穿始终，同时应当开展针对性的治疗，将重心倾向于预防为主。临床上对中医药理论深入解读在任何时代对中医临床实践都有指导价值，将中医“治未病”理论具体应用到阳虚体质LDH中，不仅可以解决疾病症状，也能纠正人体体质的偏颇。体质与发病的方向和发病类型紧密相连，在一定程度上还影响病情的走向，临床上结合“治未病”理论制定疾病个体化防治方案有重要意义。