自拟四步理筋手法治疗拇指狭窄性腱鞘炎30例临床观察

杨 宇 张开伟

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

拇指狭窄性腱鞘炎，又称“触发性滑膜炎、扳机指”，是一种由于A1滑轮病变导致手部疼痛、活动障碍甚至残疾的常见疾病，以拇指最易患病[1-3]。对于早中期拇指狭窄性腱鞘炎，目前主要以局部封闭、小针刀及针灸等治疗为主，但都存在一定风险。手法治疗腱鞘炎安全，疗效肯定，易被患者接受，其主要针对病灶筋伤骨损进行调节，恢复正常生理功能。四步理筋手法源于沈冯君名老中医“以筋为先、筋为骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”学术思想，经贵州中医药大学第一附属医院骨伤科主任张开伟教授总结多年临床经验并创新，从筋骨进行论治，旨在调筋整骨，主要调整关节内微环境，纠正生物力学异常，改善“筋出槽、骨错缝”的病理状态，达到“骨正筋柔，筋骨平衡”，恢复筋骨的生理功能。现运用四步理筋手法治疗拇指狭窄性腱鞘炎患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取来自于贵州中医药大学第一附属医院骨伤科门诊2020年10月至2021年7月的患者共60例，随机分为对照组、观察组各30例。其中对照组男性5例，女性25例，年龄21～76岁，平均年龄(42.53±12.04)岁，病程1.5～13月，平均病程(3.67±3.19)月；观察组男性7例，女性23例，年龄20～78岁，平均年龄(42.10±11.52)岁，病程1.0～15月，平均病程(3.60±3.18)月；两组在性别、年龄、病程、患指及疾病分级等一般资料比较上差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组基本资料对比情况表

1.2 诊断标准 所有患者符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中诊断标准及 Quinnell[5]分级。诊断标准：①有反复手部劳损病史，妇女及手工劳动者多见；②手指疼痛，活动受限，晨起或劳累后症状明显；③掌指关节有弹响，可触及结节。Quinnell分级：0 级为局部轻微压痛，手指屈伸活动正常；I 级为没有弹响，轻度压痛，屈伸活动轻度受限；II 级为有弹响，绞锁主动矫正，屈伸活动受限；III 级为有弹响，绞锁不能主动矫正，被动可矫正，屈伸活动受限；IV级为手指完全绞锁，不能做屈伸活动。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:①符合诊断标准且 Quinnell分级为Ⅰ～Ⅲ级；②手指无骨折、脱位，皮肤无破溃、创口；③患者年龄 20～85 岁；④患者 3 个月内局部未行封闭治疗。排除标准：①不符合诊断标准及 Quinnell分级Ⅰ～Ⅲ级；②局部皮肤破损、感染、窦道等；③目前处于妊娠期；④合并肿瘤、结核等疾病；⑤严重骨质疏松症、类风湿疾病患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用传统手法[6]治疗。①术者面向患者，以拇指指端正对腱鞘增厚处，点按约 3 min，最后施力的一刹那用力方向应垂直于患处。②拇指远端紧卡住环状韧带远端，嘱患者用力主动伸掌指及指间关节，在主动伸的最大角度时，术者以手指使患指掌指及指间关节被动过伸，术者再以拇指远端紧卡住环状韧带近端，嘱患者用力主动屈掌指及指间关节，在主动屈的最大角度时，术者以手指使患指掌指及指间关节被动过屈以拇指指端正对肿胀处拇指近节，最后施力的一刹那用力方向应垂直于患处。③以拇指从患处的远端开始至近端做推挤法3～5次。

1.4.2 观察组 运用自拟四步理筋手法，患者端坐位，术者面对患者，具体操作如下：①松筋：掌心向上，左手固定患肢，运用点、按、揉、推法作用于患处及周围，放松拇屈肌腱、大鱼际肌及松解筋结点粘连处，约3 min。②拉筋：固定患肢，行垂直被动牵拉、反向拉伸及旋转拉伸掌指、指间关节，使掌指、指间关节其充分屈曲、外展及内收至最大角度，每次维持 5～10 s，反复 5 次，约 3 min。③调筋：固定患肢，以拇指按住病灶处，行抗阻力外展、内收及屈曲患侧掌指、指间关节，每次维持 5～10 s，反复 5 次，约 3 min。④正骨：一手固定患肢，另一手握住患侧拇指，被动活动患指，活动时使用垂直于拇指的力量瞬间牵拉患指，反复操作 5 次，接着双手捏住患指，牵拉、抖动、摇摆患指 20～30 次，约 2～3 min。

1.5 观察指标 ①采用视觉模拟评分法[7](VAS)，用0～10cm 的一条直线，数值越高疼痛越剧烈。②总有效率：(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。③治疗后 15 天随访复发率。

1.6 疗效判定 参考《中医病证诊断疗效标准》[4]中的疗效标准。显效：局部无明显压痛，无弹响及绞锁；有效：疼痛明显缓解，偶有弹响，无绞锁；无效：疼痛、绞锁无缓解。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗前 VAS 评分无统计学意义(P>0.05)，治疗后拇指疼痛 VAS评分均较治疗前降低，但观察组 VAS 评分降低明显优于对照组，结果具有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表2 两组治疗前后 VAS 评分比较表

2.2 两组治疗结束15天后复发率比较 随访两组治疗结束15天后的复发率， 结果具有统计学意义(P=0.034)，χ2=4.474，具体见表3。

表3 两组治疗结束15天后复发率比较表 (例)

2.3 两组治疗效果比较 对照组痊愈16 例,好转6 例，无效8 例，总有效率73.33%；观察组痊愈25例，好转3例,无效2例，总有效率93.33%；两组总有效率对比,差异具有统计学意义(P=0.037)，χ2=6.576，具体见表4。

表4 两组治疗后总有效率对比表 (例)

3 讨论

拇指狭窄性腱鞘炎是由于肌腱与其滑轮相交处无菌性炎症、增生及结节形成为主要表现的疾病，随着疾病不断发展，最终会形成手部绞锁[8]；A1 滑轮为腱鞘炎最常见的病变部位[1-2]。其发病原因为慢性劳损所致，在腱鞘炎早期局部以局部充血、水肿等反应为主[9]，中晚期表现为结缔组织增生、肥厚、粘连及结节形成等[10]。随着现代化社会电子产品增多等因素，腱鞘炎的发病率不断上升，严重困扰患者的日常生活。

拇指狭窄性腱鞘炎中医属于“筋伤”“筋痹”范畴，其发病的本质与筋骨关系密切，其初期虽是局部炎症改变为主，但其根本原因是“骨不正，筋不柔”所引起的“筋不束骨，骨不张筋”，出现筋骨不柔、骨损筋伤，炎症只是“筋骨失衡，筋伤骨损”带来的一个表象[11]。《灵枢·经脉》中载“骨为干筋为刚”，《素问·五脏生成》篇也载有“诸筋骨皆属于节”“宗筋主束骨而利关节”，说明了筋骨是相互联系，密不可分的。生理情况下，筋骨处于动态平衡[11]。

针对Ⅰ～Ⅲ期拇指狭窄性腱鞘炎，主张采取保守治疗为主，如针灸、封闭、小针刀等，但均具有不同程度创伤。特别是小针刀，操作不当者会损伤局部组织、血管，需要熟练掌握解剖及严格培训[11]。手法治疗拇指腱鞘炎安全性高，疗效显著，理论依据充分。手法可以直接作用于病灶筋骨，恢复筋骨正常的生理作用，使得“筋束骨，骨张筋”的功能正常，维持其动态平衡，发挥正常的作用[12]。谭燚飞[13]在“骨错缝、筋出槽”理论下运用推拿手法治疗拇指狭窄性腱鞘炎，从局部生物力学的角度对本病的进行分析，为手法治疗提供了理论基础。四步理筋手法基于沈冯君名老中医“以筋为先、筋为骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”学术思想，传统中医手法结合运动康复，以松解组织粘连，减轻炎症，激发软组织活性[6，14-15]。在腱鞘炎发病初期，多以筋失衡为主，随后发展为骨失衡。在治疗中，理筋、正骨手法应相互配合，从而达到骨正筋柔。传统手法治疗拇指腱鞘炎主要是活血化瘀、疏通经络、理筋散结等[6]，针对病灶处 “筋”进行处理，而忽略了“骨”的重要性，原则上与“筋骨平衡”理论有一定出入，虽然患者症状上得到了一定缓解，但疾病根源尚未得到完全治愈，导致其复发率较高。

从古至今，手法治疗都应重视“筋骨一体论”和“筋骨并重”思想，纠正“骨错缝、筋出槽”病理状态，重建“骨张筋，筋束骨”生理状态。施杞教授的“调衡法”(调衡筋骨、恢复平衡)，为防治“慢性筋骨病”提供了理论依据[16]。林志刚等[17]也提出手法治疗时应重视“筋骨平衡”的重要性及“以筋为先”的理论。王国军[18]指出“筋骨并重”理念有着非常悠久的历史，在常见骨伤疾病的诊疗中都要重视“筋骨并重”理念。从古至今，历代医家都特别强调筋骨的重要性，倡导 “筋骨同治、筋骨并重、筋骨平衡”。尤其针对手法治疗，应充分重视“筋、骨”的作用，筋骨力学失衡是拇指狭窄性腱鞘炎发病的关键。治疗结果显示，观察组的总有效率、VAS 评分及复发率均明显优于对照组，这表明观察组的功能恢复更加显著。

综上所述，四步理筋手法作为一种在传统中医手法上的创新，其疗效明显优于传统手法，在改善疼痛及功能上优势更大，值得临床上推广。但此次观察患者的案例较少，治疗周期、观察周期较短，对其长期疗效的判断有待进一步研究。