基于综合风险等级评价法建立中成药重复用药评价模型

顾宁宁 张 颖 李凤娟 刘 静 赵春丽

郑州市第二人民医院 药学部，河南 郑州 450000

中成药品种繁多，使用频繁，存在很多不合理现象，加上西医学知识渗透到中成药的临床使用中，其处方点评不可避免的存在固有难点[1-2]。重复用药是其难点之一，占总不合理处方的40%～60%[3]。不同医疗机构以及同一医疗机构不同审方药师的执行标准均不统一，亟需建立相应的评价标准[4-7]。

2017年3月，北京市中医管理局、北京市卫生和计划生育委员会制定的《关于加强中成药合理使用管理的通知》[8]也指出，同一张处方中“同一亚类中成药只能开具1种”。针对中成药重复用药问题，对我院所用中成药采用综合风险等级评价法，从功能主治、药物组成、毒烈性成分、经方来源、给药途径、亚分类等6方面进行考察，并将中成药重复用药评价结果嵌入前置审方系统中，借助信息化系统对不合理处方进行提醒，降低不合理处方数，保障患者安全用药，为审方药师提供参考，促进中成药的有效监管及使用[9-10]。

1 一般资料

我院中成药共有188种，包括内科用药118种、外科用药15种、妇科用药21种、眼科用药6种、耳鼻喉科用药4种、骨科用药10种、儿科用药14种。

2 方法

2.1 干预级别的设置 处方前置审核根据不合理处方问题严重程度设置干预级别，由低到高分为五级，系统分别显示蓝色、黄色、橙色、红色、黑色的警示灯，分别表示无危害、危害较低或尚不明确、慎用或有一定危害、不推荐或较严重危害、绝对禁忌或致死性危害。

2.2 亚类分类方法与方案

2.2.1 参考依据 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》[11](以下简称“医保目录”)、《中国药典》(2020 年版)[12]、《医疗机构处方审核规范》[13]《中成药临床合理用药处方点评共识》[14]等相关临床用药指南、专家共识等。

2.2.2 方法与方案

2.2.2.1 亚类分类方法 首先，按照《医保目录》中的分类方法，将中成药分为七大类，包括内科用药、外科用药、妇科用药、儿科用药、耳鼻喉科用药、骨伤科用药、眼科用药。按照中成药的功能主治与适应症，将每大类分亚类，如内科用药分为解表剂、清热剂、温里剂、化痰止咳平喘剂、安神剂、泻下剂、开窍剂、扶正剂、祛瘀剂、治风剂、理气剂、消导剂、祛湿剂、调脂剂、止血剂、固涩剂等16类[5]；同一类药中根据疾病证型不同，分为更细的亚类，如解表剂分为辛温解表剂、辛凉解表剂、表里双解剂等。感冒清热颗粒与柴胡口服液均属于解表剂中的辛温解表剂，同时开具属于重复用药。

除此之外，大部分的西医师对中医只是有初步的了解或不了解[6]，并且近年来中成药说明书的表述逐渐西化，西医师很难理解一些亚类分类结果[15]，比如《医保目录》中将养血清脑丸与消银颗粒归为内科中的养血祛风剂，内科常用养血清脑丸治疗血虚肝旺所致的头痛，眩晕眼花，心烦易怒，失眠多梦；但外科常用消银颗粒治疗血热风燥型白疕和血虚风燥型白疕；在中医理论指导下，此情况属于“异病同治”，两药归为同一亚类，对于外科医师认同度较低，依从性差，增加了审方难度。所以审方药师与医师沟通后，将消银颗粒分为外科治风剂，有益于西医师依从性与正确诊断。但如若有冲突，依旧以《医保目录》分类为准。外用制剂与口服制剂属于同一亚类时，可以同时开出，不列入重复用药[16-17]，具体分类见表1。

表1 中成药亚分类表

表1(续)

表1(续)

表1(续)

2.2.2.2 特殊组分类 2020年版《中国药典》[12]一部将毒性中药饮片药性分为“有大毒”“有毒”“有小毒”三大类型，10种有大毒、42种有毒、31种有小毒,比如附子、马钱子、雷公藤、细辛、朱砂、全蝎、苦杏仁、蛇床子、川楝子等成分[22-23]，在判别重复用药方面，毒性因素不可或缺，我院含有相同毒、烈性成分分类见表2。

表2 含有毒中药的中成药重复用药分类表

2.2.2.3 综合风险等级评价 综合风险等级评价避免处方前置审核出现的假阴/阳性结果，优化知识库的内容设置，提高处方前置审核的正确性、合理性[24]。按照主治功能、药物组成、毒烈性成分、经方来源、给药途径、亚分类等6项指标综合考量。详见表3。

表3 重复用药综合风险等级评分表

3 结果

3.1 综合评价法判别重复用药结果 具体见表4。

表4 综合评价法判别重复用药结果表

3.2 判别结果 中成药的重复用药点评方法有很多，比如功效分类法、衍生方法、适应证法、药味君臣佐使组成法等，每种方法各有利弊，大部分的方法简单易操作，但容易忽视毒烈性成分、用法用量超量、药味数目重合过多等问题；同时不同医疗机构以及同一医疗机构不同审方药师的执行标准以及理解程度是不一样的，这使重复用药的点评难度增大[25]。

3.2.1 以亚分类法判别 亚分类可根据适应症与功效主治的相似度进行分类，联用的两种药物在同一类可判别为重复用药。中成药适应症的表述方式多为中医证型，同时也会夹杂西医疾病病名。如果中医证型与西医疾病完全相同，就可认为同一类，比如仅剂型和规格不同的两种药物如复方丹参滴丸和速效救心丸均治疗气滞血瘀型冠心病与心绞痛；也有中医证型与西医疾病不完全相同，比如双黄连口服液与蒲地蓝口服液，蒲地蓝口服液功能主治为清热解毒、抗炎消肿，而双黄连口服液功能主治为清热解毒，用于风热感冒发热、咳嗽、咽痛等。两者均可等同于西医上呼吸道感染疾病，而且均具有清热解毒的功效，可判定为重复用药。按分类的方法使中成药的重复用药点评简单易操作，但是很容易出现假阳性与假阴性结果[2]。

3.2.2 以药味组成判别 组方药味也是判定重复用药的主要依据之一，由起初的“全或无”的概念，到在药味重复的基础上，考虑君臣佐使因素、重复药味数占比因素等。君臣佐使的地位不同，在判定重复用药上应有不同的重视程度；也有研究将相同组分的占比以50%为界来判断是否为重复用药，比如丹七胶囊与复方丹参滴丸相同成分占比66.7%，即为重复用药[5]。

3.2.3 以衍生方判别 衍生方即加减方,是在古之成方基础上形成的药方，此种方法综合了成分与功效两种因素。中成药的产生在传统经典名方的基础上，加减药味以及用量的调整，药品名称虽不一样，但是属于同类药物。属于衍生方的两种药物应各有侧重，应根据病情需要选择其中一种，而不是联用，比如安脑丸与安宫牛黄丸、生脉饮与益心舒胶囊等。

3.2.4 以毒烈性成分判别 药物的超量使用会使药物性能超高效表达而带来风险。对于毒烈性成分，由于重复用药致使用法用量超限，增加了中成药不良反应发生的风险，所以对含有毒烈性成分的中成药的管控是安全用药的重要环节[26]。连花清瘟颗粒与麻仁软胶囊临床联合运用严重，两者均含有具有小毒的苦杏仁。苦杏仁可止咳平喘、润肠通便，对咳嗽伴喘的患者效果突出，使用频率较高，但苦杏仁苷每日的最大限量为104.30 mg，服用过多会致头晕头痛、恶心呕吐、心悸等[17]。两药联用增加了其安全风险，应避免同时使用。

4 结论

综合风险等级评价法，有效避免了部分重复用药，促进了中成药的合理运用，提升了审方药师的综合能力。2020年7月至2021年6月，处方前置审核总任务数1979308条，总重复用药数5823条，中成药重复用药条数847条，占总重复用药14.55%，其中解表剂419条，占中成药重复用药49.47%，常见于连花清瘟颗粒与柴胡口服液、疏风解毒胶囊、双黄连口服液等的重复用药；活血化瘀剂325条，占比38.37%，常见于麝香保心丸与复方丹参滴丸、速效救心丸等，脑心通胶囊与银杏叶片、通心络胶囊、消栓肠溶胶囊、血塞通胶囊等。见表4。随着重复用药规则的调整与深入反馈，干预率逐渐提升，重复用药由3.5%降至0.49%，具有统计学意义(P≤0.001)，重复用药问题得到明显改善[27-28]。

所以只简单地考虑一种因素，出现假阳性与假阴性的概率将会很高。随着不停地实践发现，组合化将是重复用药判别条件发展的趋势[29]。结合适应证、功效类别、药品数目、特殊组分、药味数目、给药途径等方面，运用综合风险等级评价法初步探索中成药的重复用药评价方法，通过综合风险评估法判定为重复用药，避免了假阴/阳性结果。将结果录入数据规则库，实现处方前置审核与人工审核结合，更好地促进合理用药，保障患者的用药安全[30]。同时通过对重复用药的管理，避免了冗余使用同功效药物，减少了过度诊疗活动。但是基本上都是从安全性角度考虑，方法还是有很大的局限与不足。中成药说明书具有适应证、功能主治表述形式为中西医结合等特点[31]，也使其点评难度增大，但随着点评方式的不断探索与实践，中成药的处方点评模式会逐渐完善[32-33]。