李旭成教授治疗鼾证经验

雷 灿,李旭成

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.武汉市中医医院,湖北 武汉 430016)

鼾证是指患者以夜间睡眠时打鼾、呼吸暂停、多梦甚至遗尿、白天嗜睡、神疲乏力为主要表现的一种临床常见病证。现代医学称之为睡眠呼吸暂停综合征,包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠低通气综合征(SHS)等。临床上以OSAHS最为常见。长期以来,人们认为打鼾是睡觉香甜的表现,在许多民间传说或文学作品中均有鼾证的相关描述,却未引起人们重视。临床上鼾证患者发生率高,但公众关注度低,长期患有鼾证可导致骨质疏松及心脑血管[1-2]等意外事件发生。目前,现代医学治疗鼾证尚无特效药,而经鼻持续气道正压通气[3]和手术治疗等方式皆存在局限性。现代医家对鼾证辨证分型也各持己见,治疗方法繁多。李旭成教授从医三十载,临床上尤擅治疗呼吸系统疾病,疗效显著。今整理李教授治疗鼾证之经验,以飨同道。

1 治病求本,重用黄芪补肺益气

经过长期临床实践及研究,李旭成教授认为鼾证产生的根源在于肺气不足,在中医学中肺主司呼吸,肺失宣肃,气机上逆,可致喉间痰鸣作响,故鼾证责其病位在肺。中医学无鼾证专门论述,仅散见于风温、痰证、多寐、嗜卧、嗜睡等病症。《伤寒论》言:“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,首先提出鼾证相关概念,《四诊抉微》云:“手太阴气绝,则皮毛焦……丁日死。声如鼾睡,肺绝”,则明确指出鼾证是危证,且与肺有极大关系。咽为肺部之门户,肺与咽相辅相成,共同完成呼吸、发声音等功能,《重楼玉钥》云:“喉者空虚,主气息出入呼吸,为肺之系,乃肺气之通道也。”肺主气,司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,故风、寒、燥、热等六淫外邪易从口鼻、皮毛而入,首先犯肺。肺主一身之气,一是体现于宗气的生成;二是对全身气机的调节,肺气亏损,则从自然界中获得的清气不足,患者易白天精神不济,而脾脏的正常生理功能,也需仰赖肺提供清气,以排出脾脏代谢产生的浊气,肺病日久,则肺脾气机失调,可加重鼾证发生;且肺主行水,可通调水道,促进和调控人体内水液的分布与排出,若肺气亏损,津液代谢障碍则多见肥胖,舌苔厚腻,脉滑之象;肺朝百脉,主治节,肺气助心行血,肺以呼吸为基础,调整人体内气血流动,促进血液循环。患者长期鼾眠,如有气喘、胸闷、胸痛等症状,则表明肺气亏虚已影响到心脉运行。综合来看,补肺益气是治本之策。黄芪是补益肺气的代表性中药,也是中医临床应用最多的中药之一,入药历史悠久,早在《神农本草经》中就将黄芪列为上品,黄芪味甘、性温,归脾、肺经,有补肺气、固肌表的作用,可使肺司呼吸之功能恢复正常。现代药理研究及临床研究发现,黄芪对心血管系统、免疫系统、呼吸系统等疾病能发挥很好的治疗作用,且目前有实验证明黄芪对肝肾功能无明显损害,其安全性、药物依赖性、患者接受程度等明显优于西药[4]。大剂量生黄芪能提高慢性阻塞性肺病急性加重期患者的免疫功能,降低炎症反应,缓解肺部细菌及真菌感染[5]。临床上李旭成教授运用黄芪多为30～60g以补肺益气。

2 谨守病机,取桔梗汤祛痰化湿

李教授在总结前人治疗鼾证经验基础上,提出了“痰瘀同治”的原则,而应用桔梗汤加减治疗则是这一原则的具体体现。李旭成教授认为,鼾证的病理因素以痰浊和瘀血为主,痰凝日久,阻塞经络,血行不畅亦可致瘀血内生,痰瘀互结,更易阻塞喉间气道而发病,且痰瘀互结日久可变为有形之邪,如出现鼻咽部息肉、悬雍垂增厚等,使鼾证逐步加重而难愈。在治疗咽喉疾患的方药中,桔梗大多为主药,而鼾证的发生与鼻、咽密切相关,因此,李教授尤为重视桔梗汤在治疗鼾证中的应用。包君丽等[6]对22篇文献中药使用频次进行统计分析发现,祛痰湿药出现50次,占比为54.94%(排名第1),祛痰化湿是中医治疗OSAHS的主要用药原则。而桔梗汤祛痰功效自古有载,桔梗汤首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》,其曰:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”桔梗浮而治上,引诸药上行,可宣通肺气,主治肺部疾患,散结、止痛,引经药,入少阳少阴枢药也,属阳。甘草解毒、止咳、止渴,和中,通经脉,为益品,属阳。桔梗、甘草均为阳性药,肺为水之上源,为寒水之经,宜用阳性药治疗,因而桔梗汤治疗肺部疾病优势显著[7]。汪聪聪等[8]通过药理学试验探讨不同配伍比例,对甘草有效成分溶出的影响,最后得出桔梗-甘草最优比例为1∶2,这一比例与《伤寒论》中的配比相吻合。有网络药理学研究发现,桔梗汤主要通过其所含皂苷、黄酮类化合物与多个靶蛋白的作用,起到降低咳嗽中枢对刺激反应、改善肺功能、调控呼吸道过度炎症反应等的作用,进而达到祛痰止咳的功效[9]。李教授在应用桔梗汤时常配合使用川芎、王不留行等,以增强活血化瘀之力。

3 重视外感,祛风通窍以祛外邪

李旭成教授认为,外感邪气可诱发鼾证发生,其中以风邪为著,邪风能伤万物,虚邪贼风更是伤人,且风为百病之长,故风邪又能夹诸气,合寒为风寒,合湿为风湿。《伤寒论》[10]太阳病篇曰:“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,由此可知,感受外邪与鼾证发生密切相关。程钟龄[11]认为,风寒之邪也是鼾证的重要病因之一,其《医学心悟》言:“鼾眠者,鼻中有声,音从喉中而出也,多属风寒入侵。”患者肺脾气虚、腠理不密,易感风寒之邪,阳气受损,则水液代谢障碍,聚而成痰,尤其在夜间,温度降低,气机不利、痰浊水饮内停,上行扰乱清窍则见眩晕,白天多寐,若阻于气道则见鼾声阵作。因此,用药多选用细辛、川芎、白芷等祛风散寒。细辛性温味辛,有祛风散寒、温通鼻窍、温肺化饮之功。《神农本草经》载:“细辛,味辛,温。主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。”徐灵胎在《神农本草经百种录》中云:“细辛性温,能驱逐寒气,故其疏散上下之风邪,能无微不入,无处不到也”,说明细辛之温除了能疏风散寒,更能通彻表里,细辛辛香走窜,通利诸窍,可温肺化饮,祛风止痛。川芎味辛、性温,芳香走窜,为血中气药,可祛风活血止痛。二药相伍,可祛风止痛,是治疗风邪引起疼痛疾病之常用组合[12]。因此,对于鼾证合并有胸闷胸痛的患者,李教授常用细辛、川芎等配伍组合增强疗效。

4 升降相施,以升降散调畅气机

李教授认为,气机升降失常是鼾证发病的关键,运用升降散治疗鼾证,调理气机升降出入,是李教授遣方特点之一。《素问·举痛论篇》云:“百病生于气也”,无论外感邪气还是内伤,一旦形成,均可阻碍全身气机运行,尤其与风、火、痰、气、食、瘀等邪关系密切,对于因肺气亏虚而气机失调所致鼾证亦可治。肺气失于宣降,升降失调,则炼液成痰,血滞成瘀,形成有形实邪,使气机阻滞进一步加重,出现白天及夜间鼾声阵作,喉中痰鸣,李教授运用升降散治疗每获奇效。升降散成方于明代龚廷贤《万病回春》,升降散是由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜等6味药组成,因酒性辛烈,易助湿生热,而蜂蜜味甘,不利化湿清热,大黄寒凉泻下,故李教授临床应用时,多选用僵蚕、蝉蜕、姜黄入药。赵院院等[13]通过网络药理学研究发现,升降散可能作用多个靶点,尤其是炎症因子靶点,发挥抗炎和保护肺部等作用。升降散中僵蚕有熄风止痉、化痰散结、清热解毒之效。《本草分经》[14]载:“僵蚕咸辛平,气味轻浮,入肺肝胃,去风化痰,散结行经能敬相火,治逆结之痰及风热为病”,其气味俱薄、辛散轻浮,可散清气于上,升阳中之阳。蝉蜕善飞行,飞者升,飞者兼走络中气分。《本草纲目》[15]云:“蝉,主疗皆一切风热证……治皮肤疮疡风热,当用蝉蜕”,其寒无毒,味咸甘,为清虚之品,能疏散风热,利咽开音,透疹,熄风止痉,为方之臣药。姜黄入心脾二经,活血行气、通经止痛,兼治气血,为方之佐药。刘福贵等[16]认为,升降散的药物组成阴阳相配,升降相施,既能升降郁火温毒之清浊,又能枢转表里寒热之出入,还能调畅人体上下之气机,使内外通和,升降有序。其组方和临床实践均说明运用此方之关键在于气机失常,故临床上李教授大量应用升降散于鼾证中。

5 验案举例

余某,男,33岁,2021年12月3日初诊。患者身高170cm,体质量80kg,体质量指数27.68。鼾声呼吸1年余。白天及夜间睡眠时打鼾,伴呼吸暂停,坐时即能入睡打鼾,鼾声时作时止,声大如鸣,白天极易疲劳,晨起口干,胸闷明显,喉中痰鸣,神疲乏力,睡眠多梦,纳食及二便正常,舌质红、苔白腻且水滑,脉沉细,既往有手术治疗史。遂行睡眠呼吸监测,多导睡眠监测(PSG)结果表明:睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)20次/h,夜间最低氧饱和度(SpO2)72%。西医诊断为重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)。中医辨病为鼾证,辨证为气虚痰阻型。治疗以益气活血、温化痰饮为法。处方:黄芪45g、南沙参15g、川芎10g、桔梗15g、法半夏10g、细辛6g、白芷15g、白术15g、苍术10g、茯苓15g、石菖蒲15g、地黄30g、辛夷10g、红景天15g、红曲6g、枳实10g。水煎服,1日1剂,早晚分两次服用。服药7剂后,患者白天嗜睡明显减轻,鼾声呼吸较前改善,舌苔白腻较前减轻。上方加减持续治疗2月,现白天嗜睡已无,日间疲劳感明显好转,呼吸暂停明显好转,无口干、胸闷等不适。复查PSG显示:AHI为4次/h,SpO2为97%。

按:患者青年男性,体型偏胖,结合患者目前临床症状及舌脉,辨病为鼾证,辨证为气虚痰阻型。患者平素多嗜食肥甘厚味,易导致脾胃运化功能受损,气机升降失司,易聚湿生痰,上阻于气道,痰气搏结,阻于喉间则发鼾声;痰浊上扰清窍则见白天嗜睡、易疲劳、记忆力下降;痰浊日积月累,日久气机不畅,导致宗气生成不足,易出现气喘等症状;且气能生血,气能行血,气虚则血亏,血液运行不畅而为瘀血,最终痰瘀互结,出现胸闷、胸痛等症。舌质红、苔白腻水滑,脉沉细皆为气虚痰阻之象。方选黄芪、白术补脾肺之气,红景天、南沙参、生地益气养阴,细辛、白芷解表散寒,法半夏、苍术燥湿化痰,枳实破气消积、化痰除痞,石菖蒲开窍豁痰,茯苓、红曲健脾化湿,以杜绝生痰之源,全方有益气活血、温化痰饮之功,则鼾证自消。李教授通过补肺益气、痰瘀并治的方式治疗鼾证疗效确切,但需患者坚持治疗,也需对患者做好健康宣教,如注意减重、控制饮食等。

6 结语

李旭成教授认为鼾证病位在肺、咽喉,日久可累及心、肾。肺失宣降,水液代谢失常,水湿停聚则为痰饮,肺为贮痰之器,痰饮聚于肺,又可进一步阻碍肺主气、司呼吸的功能,痰结于咽喉,气道狭窄,气流出入受限,则见鼾证,当痰浊完全阻塞气道则见呼吸暂停。这是气虚导致的气滞、气逆、痰瘀阻滞,最终产生一系列病理反应。故应从整体出发,由补肺入手,祛痰化湿,利用升降散调畅气机,可获良效。