范伏元诊治风湿性疾病验案三则

黄梁艳,范伏元

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

风湿性疾病是一大类疾病的总称,其主要累及骨和关节及其周围组织,其病种繁多,病因多种多样。目前,风湿性疾病发病机制尚不明确,多数与自身免疫反应相关,肌肉和关节疼痛为其主要症状。风湿性疾病多数缠绵难愈,需长期服用抗风湿药物治疗,但长期服用抗风湿药物,会对患者肝肾造成一定损害。风湿性疾病属中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”[1],其发病原因有内外之分,内因多为自身阴阳失调、肝肾亏虚,外因主要是外感风、寒、湿等邪,内外相合,发为痹病。中医通过辨证施治,调和阴阳,改善风湿病患体质,疗效显著。

范伏元是湖南省中西医结合治疗风湿性疾病奠基人之一,从医四十余年,运用中西医诊治风湿性疾病经验丰富,疗效显著。现将范伏元教授临床诊治风湿性疾病思路和经验整理如下,并附验案,以飨同道。

1 类风湿关节验案

丁某某,女,65岁,2021年4月14日初诊,患者素有类风湿关节炎病史,全身多处关节反复疼痛30余年,加重1月。现症见:全身多处关节疼痛,以双膝、双腕、双掌指、指间关节为主,双手指间关节屈伸不利,余无不适,纳寐一般,二便调。舌质淡红、苔薄黄,脉细弦。抽血检查:RF 41.2IU/mL,ESR 30mm/h,ASO 25.2IU/mL,CRP 16mg/L,HGB 91g/L,血常规余项正常,抗CCP抗体、肾功能、自身免疫抗体全套均正常。西医诊断:①类风湿性关节炎;②轻度贫血;中医诊断:尪痹(气血亏虚证),治以补气养血,祛风除湿通痹,予黄芪15g、白芍15g、桑枝15g、防风10g、川芎10g、延胡索10g、羌活10g、牛膝10g、香附10g、姜黄10g、白芷10g、全蝎3g,鲜三七糜22.5g,王不留行10g、甘草5g。14剂,水煎,每日1剂,分2次温服。并配合艾拉莫德(先声药业有限公司,国药准字 H20110084)25mg(1次/d)、来氟米特(关平,河北万岁药业有限公司,国药准字 H20080054)10mg(1次/d)、痹克片(合肥今越制药有限公司,国药准字Z20090679)1.35g(3次/d)、健脾生血片(健民药业集团股份有限公司,国药准字 Z19991066)1.8g(3次/d)口服。

2021年5月27日二诊:患者诉服药后,双膝、双腕、双掌指、指间关节仍感疼痛,10d前右手掌背红肿疼痛明显,未予特殊处理,自行消肿,食欲尚可,夜寐一般,大小便正常。舌质淡红、苔薄白、脉细弦。予独活10g、盐杜仲10g、续断15g、淫羊藿10g、槲寄生15g、白芍15g、雪莲花5g、牛膝10g、木瓜10g、葛根15g、安通藤10g、酒黄精15g、知母10g、香附10g、鲜三七糜22.5g、王不留行10g、甘草5g。15剂,服法同前。并配合艾拉莫德 25mg(1次/d)、来氟米特10mg(1次/d)、痹克片 1.35g(3次/d)口服。

2021年6月17日三诊:患者诉全身多处关节疼痛较前减轻,双手指间关节仍活动不利,余无不适。继续予艾拉莫德、来氟米特、痹克片治疗,中药在上方基础上加白芷10g、桑枝15g。10剂,服法同前,叮嘱患者坚持服药,定期复查相关指标。

按:类风湿性关节炎属中医学“尪痹”范畴,“尪痹”这一概念最早由焦树德教授提出[2],是指因肝肾不足、风寒湿邪侵袭体内,导致各关节气血痹阻、经脉不通,引起疼痛、肿胀、晨僵、活动不利等症状的疾病。范伏元教授结合中医古籍及自身经验,提出该病关键病机在于痰、瘀、虚,早期尪痹主要因外感风寒湿引起,此时邪盛而正不虚,邪在肌表,自创麻桂宣肺除痹汤解表祛邪[3]。尪痹中后期正气虚弱,无力鼓邪外出,邪气入里,气血痹阻日久,痰瘀互生,以自创养血通痹汤、骨关节1号方等方治疗,酌情予活血化瘀、化痰之品。范教授治疗该病偏爱白芍,现代药理学研究表明,白芍中的白芍总苷具有抗炎作用[4]。

本验案患者为老年女性,全身多处关节疼痛,血红蛋白水平较低,具有贫血征象,系气血亏虚,经脉不通导致全身多处关节疼痛,予养血通痹汤加减健脾益气,养血通痹,症状未见好转,考虑患者患病30余年,日久不愈,累及肝肾,耗伤气血,久病必瘀,予骨关节1号方加减补肝肾、祛风湿、止痹痛,佐以鲜三七、王不留行活血化瘀,香附疏肝理气,知母滋阴润燥。三诊时症状较前好转,但关节仍活动不利,加用桑枝祛风湿、利关节,白芷祛风散寒。范教授在中药治疗基础上联合应用免疫抑制剂(艾拉莫德和来氟米特)和中成药(痹克片和健脾生血片)治疗尪痹,中西医结合,缓解症状,保护关节,疗效可靠。

2 干燥综合征验案

李某,女,44岁,2020年12月31日初诊。因眼睛干涩半月余就诊。患者诉视物时间长后自觉眼睛干涩,乏力,偶感头晕,无头疼,双膝关节疼痛,纳一般,多梦,二便调。舌质偏红,苔薄黄,脉细弦。抽血查ANA阳性1:160斑点型,抗SSA(+),抗SSB(+),RF 12.02U/mL,抗CCP抗体阴性,ESR47mm/h,尿常规正常。西医诊断:干燥综合征;中医诊断:燥痹(肝肾阴虚证)。治以滋肾养肝,予枸杞子15g、菊花10g、生地黄15g、山药10g、酒萸肉10g、茯苓15g、千里光5g、泽泻10g、蜜麻黄10g、盐知母10g、醋香附10g、甘草5g。共15剂,水煎服,每日1剂,分2次温服,配合玻璃酸钠滴眼剂(浙江尖峰药业有限公司,国药准字 H20063950)1滴(3次/d)外用滴眼治疗。

2021年1月19日二诊:患者自述眼睛干涩较前好转,现口干,饮水不解渴,胃脘部不适,不欲饮食,双膝关节疼痛,寐差,二便调。舌质偏红,苔薄黄,脉细弦。治以滋阴利咽,清养肺胃,予麦冬15g、南沙参15g、酒萸肉10g、山药10g、桑叶10g、玉竹10g、芦根15g、葛根15g、天花粉10g、炒白扁豆10g、盐知母10g、炒骨碎补10g、甘草5g。共15剂,煎服,每日1剂。

2021年2月4日三诊:口干、眼干较前好转,余无其他不适,二诊方继续服用,共15剂,服法同前。嘱其坚持服药,定期复查相关指标。

按:干燥综合征属中医学“燥痹”范畴。燥证有内燥、外燥之分,清代孔尚任《会心录》曰:“燥证有外因者,六淫之一也;有内因者,血液之枯也。”“燥痹”不仅有含“燥”之证,亦有含“痹”之证,“痹”即痹阻不通。燥痹,即燥盛伤津,筋脉失养,不荣则痛。范教授认为,不论是内燥、还是外燥,均会导致体内阴液匮乏,宜用养阴生津法贯穿燥痹治疗全过程。该病与肺、胃、肾三脏密切相关,范教授临证喜用沙参、麦冬、生地、山茱萸、葛根等养阴生津之品,常用沙参麦冬汤、六味地黄丸等方治疗该病[5],并佐以清热、化痰、活血化瘀之品。慎用大辛大热之品,以防过多耗损阴液。

本验案患者为中年女性,眼睛干涩,与肝有关,目为肝之窍,泪为肝之液。肝血不足泪液分泌必然不足,在外表现为眼睛干涩。肝虚及肾,可出现头晕、乏力等症,方选杞菊地黄汤加减。杞菊地黄汤中一般选用熟地,而非生地,在本验案中,范教授重用生地黄为君药,主要侧重生地黄凉血生津之效,并在杞菊地黄汤的基础上加用千里光、蜜麻黄、盐知母、醋香附。千里光味苦性寒,善清肝明目,制约山茱萸之温涩;蜜麻黄润肺,盐知母滋阴润燥、生津止渴,醋香附疏肝理气、调经止痛,全方共奏养肝滋肾之功。复诊时患者眼干症状好转,但口干,饮水不解渴,不欲饮食,结合患者舌脉象,考虑为肺胃津伤,方选沙参麦冬汤加减清养肺胃,酌情予以骨碎补活血化瘀,三诊时患者症状较前好转,前方奏效,继续服用。

3 系统性红斑狼疮验案

李某某,女,22岁,2020年7月11日初诊。主诉:面颈部、双上肢反复红斑、瘀斑两月余。2月前不明原因双上肢出现钱币大小斑片,呈红紫色,中央变平逐渐消失,对称分布,无明显瘙痒、疼痛不适,当时未予重视及处理,继而皮疹泛发累及面颈、胸背部,于当地社区医院就诊,诊断为过敏性皮炎、痤疮,给予氯雷他定口服及药物外涂(具体不详)后有所好转,但停药后皮疹复发,较前明显增多。现症见:面颈、腰背及双上肢皮肤起红斑、瘀斑,以面部、双前臂为主,日晒或遇热后加重,晨起面部肿胀明显,自觉皮肤灼热、紧绷感,伴乏力,脱发,无明显关节肌肉疼痛,饮食欠佳,多梦,大小便正常。舌暗红,苔薄黄,脉细弦。检查报告:尿常规:蛋白质2+,尿潜血3+,镜检红细胞:++,白细胞2.39×109/L,血沉38m/L,血红蛋白102g/L。西医诊断:系统性红斑狼疮;中医诊断:阴阳毒。治以滋阴补肾,予生地黄15g、山药15g、丹参10g、醋龟甲10g、酒茱萸10g、红景天10g、鸡血藤15g、当归10g、酒女贞子10g、墨早莲10g、桑葚10g、牡丹皮10g、黄芪15g、盐泽泻10g、甘草6g、枸杞子15g、白术10g、灵芝10g。共10剂,煎服,每日1剂。配合醋酸泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字 H33021207)20mg(2次/d)口服。

2020年7月22日二诊,患者面颈及双上肢原发皮疹颜色变淡,大部分消退,余无不适。舌红、苔薄黄、脉细弦。上方去桑葚、泽泻、鸡血藤,加柴胡10g,共14剂,服法同前,继续配合醋酸泼尼松片口服。

2020年9月14日三诊,患者8月在外院完善相关检查,抗核抗体(1∶160)阳性,补体C3:0.2g/L,补体C4:0.03g/L。抗双链DNA抗体>300。肾活检:结合临床症状符合狼疮性肾炎(Iva)。患者近期面颈、腰背及双上肢皮肤红斑复发,全身瘙痒不适,日晒或遇热后加重,口干口苦,无明显关节疼痛,纳寐可,大便干,小便正常。舌红、苔黄腻、脉细。治以清热养血、疏风除湿,予丹参10g、荆芥10g、苦参5g、白花蛇舌草20g、当归20g、紫草10g、火麻仁10g、半枝莲10g、防风10g、黄芪30g、生地黄15g、附片6g、甘草5g。共10剂,服法同前。配合吗替麦考酚酯(杭州中美华东制药有限公司,国药准字 H20052083)0.75g(3次/d)、甲泼尼龙(Pfizer Italia S.r.l.,H201 50245)20mg(2次/d)、硫酸羟氯喹(赛能,Sanofi-Aventis SA,H20160306)0.2g(2次/d)口服治疗。

2020年10月25日四诊,患者诉面部及双上肢红斑、瘀斑较前改善,无明显瘙痒,继续予上方服用,继续服用吗替麦考酚酯、甲泼尼龙、硫酸羟氯喹。嘱其坚持服药,定期复查相关指标。

按:系统性红斑狼疮是一种多系统受累的结缔组织病,可侵犯全身各个器官[6],属中医学“阴阳毒”范畴,《金匮要略》曰:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血……阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”范教授认为,该病由人体阴阳失调引起,其病因病机在于肾精亏虚,而后感受邪毒所致。范教授临证喜用女贞子、枸杞子、山茱萸、墨早莲、桑葚之品,常用六味地黄丸、补中益气汤、四物汤治疗该病。对于狼疮性肾病患者,可酌情予以雷公藤。现代药理学研究表明,雷公藤中雷公藤甲素可抑制肾小球硬化[7]。但雷公藤味苦、有大毒,用量不宜太大。

本验案患者,年轻女性,面颈部、双上肢反复红斑、瘀斑,病程2月,考虑先天禀赋不足,肾阴亏虚,外感热毒之邪,热入营血而发斑,治以滋肾养阴为主,兼以清热,予六味地黄丸加减,方中女贞子、枸杞子、墨早莲、山茱萸、桑葚、醋龟甲滋养肝肾,白术、黄芪健脾益气,灵芝补气安神,鸡血藤、丹参、红景天活血,当归补血,牡丹皮、生地黄清热凉血,泽泻清热利湿。复诊时患者全身红斑颜色变淡,大部分已消退。故前方去清热活血之品,为防患者肝郁,加用柴胡疏肝。三诊时患者已近1月未服用中药,红斑复发,全身瘙痒不适,口干口苦。患者大便干结,结合其舌脉,考虑风热毒邪侵犯人体,予消风散加减,方中荆芥、防风入太阳经,祛风湿止痛,苦参清热燥湿,半枝莲、白花蛇舌草清热,生地黄、紫草凉血,当归补血活血,附子温阳,以防清热药过多损耗人体阳气,火麻仁润肠通便,甘草调和诸药,祛邪而不伤正,共奏疏风除湿、清热养血之效。激素为“纯阳”之品,长期使用则损害体内阴液[8],中药配合激素,可减毒增效,疗效颇佳。

4 结语

风湿性疾病常无法根治,需长期甚至终身治疗。风湿性疾病患者药物治疗应规律,不可自行减药、停药,需定期复查相关指标,了解病情变化及服用西药后可能出现的不良反应。范伏元教授认为该病多因自身阴阳失和,复感风、寒、湿等邪所引起,治疗上主张中西医结合,在西医抗风湿药物基础上联合运用中医药,扶正祛邪,调和阴阳,以达减毒增效、缩短病程、降低费用的目的,疗效显著,值得借鉴。