从少阳探讨胃息肉中医证治

管文慧,王 媛,刘维明

(1.山东中医药大学 第一临床医学院,山东 济南 250000;2.济南市中医医院,山东 济南 250000)

胃息肉(gastric polyps,GP)是指黏膜突向内腔形成局限性隆起的一类上皮性良性肿瘤,息肉病理类型主要为增生性息肉(57.50%)和炎性息肉(32.50%),目前研究认为该病具有癌变倾向[1]。胃息肉的发病率随年龄的增加而增加,好发于30岁以后,常伴有不同程度的胃黏膜萎缩,多数胃息肉患者无明显的临床症状,少数患者可出现腹部压痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心、食欲不振等消化系统相关症状,但是这些症状都不是胃息肉所特有的,因此很难察觉。目前,胃镜检查、病理检查是最常用、最可靠的确诊方法,胃镜下手术切除是最主要的治疗手段,但息肉切除后复发率高,效果差强人意[2]。

中医并无“胃息肉”这一病名的记载,可根据临床症状将其归为“胃脘痛”“积聚”“癥瘕”等范畴。目前,中医治疗胃息肉的疗效已获得临床肯定,研究显示中医药在治疗胃息肉,降低其复发率和癌变风险方面具有独特优势[3]。胃息肉的发生,不外乎气、血、水三者的夹杂,而少阳三焦遍布胸腔,为气、血、水运行的通道,故本研究从少阳探讨胃息肉的病机及证治思路,为胃息肉的临床治疗提供新思路。

1 中医对“少阳”的认识

“少阳”一词首见于《黄帝内经》,“少阳病”一词则由张仲景创立。《内经·素问·吴注》:“少阳在于表里之间,转输阳气,犹枢轴焉,故谓之枢”,指出少阳的位置在半表半里,其生理功能为转输阳气。《素问·阴阳离合论》提到:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”《说文解字》曰:“枢,户枢也。”《释宫》曰:“枢谓之椳。”枢为门上的转轴,户为转动开闭之枢机。明确指出少阳为枢,是事物发展变化过程的枢纽,沟通人体表里上下,调节和控制气机的运动,其生理功能为输布全身的气血津液。

少阳为小阳,亦称为一阳,足见其阳气始生的特点。春为少阳,春季为一岁之始,阳气始发、阳气始动,故四季之春属少阳,其代表着万物初始初发的状态,正如《内经》所言:“人以天地之气生,四时之法成。春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣。”《周易》将少阳分为四象之一,以人为象,少阳在生理和病理方面都代表着中间的状态[4]。“少阳”在《内经》中多次出现,在四季主春,在脏腑主肝胆三焦,在经络主手少阳三焦经、足少阳胆经,在六气主少阳相火,在疾病传变中主由虚转实阶段。

2 从少阳探讨胃息肉的理论溯源

2.1 少阳为枢,生理相关,病理相因

《伤寒论》第272条:“少阳病欲解时,从寅至辰上。”少阳的阳气,如初生朝阳,朝气蓬勃,蒸蒸日上。其阳气的作用遍布全身,对五脏六腑的新陈代谢都具有温煦、激发和推动的作用。但当阳气的升发受到束缚时,生机不畅,邪气郁结于内,阳气不得升发,郁久则化热、化瘀,此为少阳病发病的基础。少阳为枢,具有促进和调节气机运动的作用,少阳枢机运转通利,则气血、津液输布适宜;少阳枢机转运不利,则气机不畅,气血、津液输布失宜。少阳病体现在枢机不利,主要是指气滞少阳,邪入少阳,胆与三焦功能障碍,气的升降道路阻塞,气机水火通降失调,从而使人体的气血津液升降失常。《内经》云:“凡十一脏均取决于胆也。”足少阳胆经脉起于目外眦,下胸中贯膈,络肝属胆,循胁里,通调一身气机,属于多气少血之经脉。故胆气升,余脏随之而升,胆气不升,则余脏之气化受损,清不生,浊不降,容易发病[5]。胆少阳属木,胃阳明属土,“土得木而达”,胃的受纳腐熟,通降传导,脾的运化转输,脾气升清,均离不开肝胆之气的疏泄、调达。《四圣心源》中提到:“木生于土,长于土,土气重合,则肝随脾升,胆随胃降。”《中藏经》中也提到:“三焦者总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。”由此可见少阳经脉与脾胃关系密切,木旺则易克土,易导致脾胃病的发生,三焦不通则不能调灌周身,出现湿热、痰浊、血瘀等证,继而形成虚实寒热错杂的局面。

2.2 少阳枢机不利是胃息肉形成的主要病机

胃息肉的形成较为复杂,《灵枢·水胀篇》曾提及:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生。”结合现代社会人们生活方式,如食以肥甘厚味居多,则易生湿热;行以少动懒言常见,则易留气滞。可知胃息肉的基础病机为脾胃虚弱,痰浊、湿热、瘀血互结,形成有形实邪[6]。少阳为弱阳,湿热之邪好伏于少阳三焦,少阳胆腑与三焦同气,胆腑与中焦位置相邻,湿热之邪困于胆腑难免入侵中焦脾胃;气滞更不易运化水湿,且少阳胆内寄相火,湿为阴邪,与热结合,胶着难分,聚于中焦,胃络瘀阻,瘀久息肉乃生。少阳三焦与阳明胃腑相通,三焦主司人体气血津液的升降运行,三焦枢机不利,则气机升降紊乱,气血津液运行通道受阻,津液停聚,津停成痰,血停成瘀,痰瘀互结,阻滞中焦,息肉乃生。可知少阳枢机不利是胃息肉发生发展的主要病机。

2.2.1 胆腑不和,气机失调,湿热内蕴 足少阳胆腑,寄于肝,胆之汁主藏,胆之气主泄,故喜通不喜塞。经云:“胆者,中正之官,主决断,寄相火。”胆腑内藏精汁,化生于肝之余气,肝胆互为表里,调节胆汁排泄,有规律地作用于脾胃。陈士铎曰:“胆司渗,胆气深入则分清化浊,故胆汁的排泄可以促进阳明胃的受纳和降浊,太阴脾的运化和升清。”胆与肝经相连,从肝属木,《伤寒悬解》中提到:“少阳以甲木而化气于相火,相火升炎,津血易耗,是以少阳之病,独传阳明者多。”若胆腑失和,邪气无法转枢,阳气不能升发调达,相火不能布于全身,木盛乘土,必然影响脾胃的升降功能。脾失健运,则无力运化水湿,水液停聚于胃脘,阳明胃气本燥,则易与郁滞之胆气相合,形成气郁化火之势,燥热郁发,湿热蕴结,积聚发为息肉。

2.2.2 三焦不利,水道失司,痰结血瘀 手少阳三焦腑,水谷之道路、气化之场所,是人体元气升降出入的通道,又是人体水液行的通道,为元气之别使,总司全身的气机和气化。三焦通畅,则内外左右上下皆通,脉络通而水道利,三焦经气不利,则水道失司,水液停聚生湿生痰。《素问》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”人体的水液代谢虽然由肺脾肾膀胱等脏腑主导,但三焦主司水液,各脏腑之气,非三焦不能到达,溢则作水,久留则化湿生痰。痰性重浊,湿性黏滞,痰湿蕴结更缠绵难解,积聚于中焦,郁久化热,火邪煎灼,日久阻碍血液运行,化生瘀血,痰瘀互结,壅结发为息肉。

3 从少阳论治胃息肉

少阳枢机不利影响脾胃健运,导致湿浊、痰瘀阻滞中焦,瘀血痰湿既是病理产物,又是诱发胃息肉的始动因素,故中医治疗主要以和枢机、解郁结、行气机、畅三焦为原则,审证求因,根据气、血、水积聚的轻重,选用疏肝利胆、清利湿热,理气消痰、活血化瘀等治疗方法。

3.1 疏肝利胆,清利湿热

正如《通俗伤寒论》所言:“若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。”[7]少阳胆经受邪枢机不利,导致少阳三焦经气机不畅,水道不通,水湿停聚,相火内炽,致湿热蕴结,阻滞中焦。故湿热蕴结所形成的息肉患者,其症状表现为“脘腹痞闷不舒,胸胁胀痛,纳呆,口干口苦,或口中黏腻,小便不利,大便黏滞不爽,苔白厚而干或苔黄腻,脉弦滑数”。经曰:“少阳之胜,治以辛寒,佐以甘咸,以甘泻之。”故治疗以疏肝利胆、清热利湿为主,方选小柴胡汤加减:柴胡15g,黄芩10g,半夏9g,枳实10g,茯苓10g,白豆蔻10g,黄连5g,党参10g,炙甘草3g。方中柴胡辛苦平,性轻散,内疏通气机、外宣透表邪,《神农本草经》释柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,故用为君药;黄芩苦寒,善解郁热,清泄少阳半里之热为臣;柴胡与黄芩君臣相配,一升一降、一散一清,邪热外透内清;半夏辛温,燥湿和胃,降逆止呕。半夏与黄芩配伍,升降并用,邪正兼顾,开降气机和胆胃;黄连苦寒,清热燥湿;茯苓甘淡,健脾利水渗湿;白豆蔻辛温,化湿行气,温中止呕;枳实辛苦酸,破气消积,升清降浊,以上四味药相互配伍,共奏清热利湿之效;党参、炙甘草调补胃气,全方不寒不燥,利湿除热,主调少阳胆经气机之表里出入,兼顾少阳三焦经之上下升降,血脉通常,息肉自平。

3.2 理气消痰,活血化瘀

少阳三焦经受邪枢机不利,水液代谢失衡,痰浊内生,瘀血内阻,正如《丹溪心法》所言:“痰夹瘀血,遂成窠囊。”痰瘀互结型胃息肉患者,其临床表现为“胃脘胀痛日久,痛处固定拒按,痛如针刺,纳呆厌食,恶心呕吐,有时可见吐血、黑便,或便干色黑,面色晦暗,或见皮肤甲错,舌质紫暗或有瘀点,脉涩或濡”。《医宗粹言》言:“先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,痰与血相聚,名曰瘀血夹痰......治以导痰消血。”故治疗以理气消痰、活血化瘀为主,方选丹参饮合二陈汤加减:丹参10g,木香15g,砂仁6g,三棱10g,莪术10g,半夏9g,陈皮10g,茯苓10g,乌梅5g,生姜5g,炙甘草3g。方中丹参活血祛瘀、通经止痛用于君药,木香、砂仁理气温中、疏通气滞用于臣药,三棱、莪术破血消瘀,二药合用共增通瘀之势。现代研究发现,三棱、莪术可通过抗炎、调控细胞凋亡,抑制肿瘤血管形成,延缓肿瘤的转移进程[8]。半夏燥湿化痰、消解开通,陈皮理气健脾、行气化滞,“治痰先治气,气顺则痰消”,二药合用以杜绝生痰之源。茯苓健脾利湿,乌梅酸收、养阴生津,《本草经集注》言乌梅“去青黑痣,恶疾……蚀恶肉”,具有消除息肉的作用[9];生姜温胃化饮,甘草甘温益气,调和诸药。诸药合用,津液得通,痰浊得化,瘀血得清,息肉得消。

4 验案举隅

某患者,女,31岁,2020年6月13日初诊,主诉:胃脘部疼痛1月余,加重1周。患者自述1月前无明显诱因出现胃脘部疼痛,自行口服药物治疗,疗效不佳,1周前因饮食辛辣,上述症状加重。于当地医院就诊查胃镜示:胃多发息肉;病理检查(胃体):胃底腺息肉。刻下:胃脘部疼痛,频发嗳气,易烦躁,反酸,纳呆,恶心,平素情绪紧张或进食不消化食物易腹泻,3～4次/d,小便调,舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦。西医诊断:胃息肉,慢性萎缩性胃炎;中医诊断:胃脘痛(湿热蕴结证),治以疏肝利胆、清热祛湿,兼以化瘀,予小柴胡汤合温胆汤化裁:柴胡10g,黄芩10g,半夏9g,丹参10g,郁金10g,陈皮10g,茯苓10g,黄连9g,煅乌贼骨30g,枳实20g,莪术9g,全蝎9g,神曲10g,炙甘草10g。共7剂,1剂/d,水煎服,早晚各1次。嘱患者节饮食,畅情志。

2020年6月20日二诊:患者胃脘部疼痛减轻,仍易烦躁,反酸次数较前减少,纳食少,嗳气减少,二便调,舌质红,苔黄腻,脉沉弦。处方以守方加牡丹皮10g、炒麦芽15g、炒谷芽15g。7剂,煎服法同前。

2020年6月27日三诊:患者胃脘部疼痛明显减轻,烦躁减轻,嗳气减少,无反酸,纳食可,二便调,舌质红,苔薄黄微腻,脉沉弦。处方以二诊方去煅乌贼骨、神曲,加砂仁6g。7剂,煎服法同前。

2020年7月4日四诊:患者胃脘部无明显疼痛,嗳气明显减少,烦躁减轻,无反酸,无恶心,纳食可,二便调,舌质红,苔淡黄,脉沉弦有力。处方以三诊方加生地黄15g、北沙参15g。7剂,煎服法同前。患者此后加减治疗3月,2021年2月复查胃镜,未发现胃息肉灶,临床疗效满意。

按:此患者胃脘部疼痛,频发嗳气,反酸,平素情绪紧张或进食不消化食物易腹泻,结合舌脉,辨为胆腑失和,湿热蕴结所致。因情志因素导致气机疏泄不利,胆气内郁则水火失常,湿热蕴结于中焦,加之饮食不节而病情加重故见胃脘部疼痛,频发嗳气;胆火内郁,横犯脾胃,故见反酸,纳呆,恶心;胆火循经上扰心神,故见烦躁;以疏肝利胆、清热祛湿,兼以活血为治疗大法,方选小柴胡汤合温胆汤化裁。在此基础上加郁金活血行气止痛,加丹参、莪术、全蝎活血化瘀,加茯苓健脾利湿、黄连清热燥湿、煅乌贼骨制酸止痛、神曲消食化积、炙甘草调和诸药。二诊时,患者疼痛减轻,反酸缓解,嗳气减少,纳食少,仍易烦躁,故加牡丹皮清热凉血,炒谷芽、炒麦芽消食健脾。三诊时患者疼痛减轻,纳食可,烦躁减轻,湿热渐去,故加砂仁以提升理气之效。四诊患者诸症好转,胆腑和利,气机得畅,故加生地黄、沙参以补阴。后遵循首方,结合调摄,加减治疗3月,患者胃脘部疼痛消失,复查胃镜息肉消失。

5 结语

少阳之病牵一发动全身,和解少阳枢机治疗胃息肉,重在恢复枢机的动态平衡,加强枢转过程中对有关脏腑的调控,遣方用药改善机体内环境,使气机畅、三焦通、痰瘀去,以达到整体之和谐,正气来复,疗疾祛积。