三因制宜理论在针灸科中医护理临床教学中的应用

戴丽娟 张加英 王淑兰 王 会 徐炳国

“三因制宜”理论最早出自《黄帝内经》，后经历代医家逐步丰富完善，是中医学的基础理论之一，体现了中医治病、中医护理的整体观和辨证观，包括并不局限于“因时制宜”“因地制宜”“因人制宜”等，是指在治疗及护理疾病的过程中要根据人体的体质等各方面以及四时季节、地理环境的不同来制订适宜的治疗及护理方案。随着中医的发展，这一理论逐渐被广泛应用于其他领域，作为指导原则和理论根据。本文以针灸科临床常见病“颈椎病”为例，探讨“三因制宜”理论，包括因时、因地、因人制宜在针灸科中医护理专业临床教学中的应用。

1 三因制宜理论应用于临床教学的意义及前提

1.1 教学意义中医护理专业的临床教学是把课堂教学的理论知识与临床实践操作有机地结合起来，在学生知识水平的提升和护理经验的积累上发挥着十分重要的作用，同时也是一个良好的学习方式[1]。19世纪末随着西医传入，中国的护理学专业以西医临床护理知识为主，而中医护理学亦属于护理学的大范畴，是一门既古老又年轻的学科，从中医学中分化出来的独立学科，要求学生掌握中医基础理论和常规操作，但是在临床工作中，单纯采用中医护理理论和技术的科室几乎是不存在的[2]。在针灸科的临床教学中不仅要有中医基础理论指导的针灸临床护理操作，还要兼顾西医的常规护理知识及临床操作实践。在当今社会科学技术迅速发展，知识迭代更新频繁的前提下，作为衔接的临床教学，对于学生提升自己的学习和工作能力，掌握理论与实践结合，尽快熟悉工作流程，提高工作效率，就显得重要很多。而中医基础理论中，“三因制宜”理论体现了中医理论的整体观及辨证观，正是中医护理的精髓所在，把临床问题简单分类，便于归纳整理，因此掌握并且灵活运用针对临床常见疾病诊断、治疗与护理的“三因制宜”理论更能进一步提升临床教学的效率。正确的临床带教方法，能够培养学生分析、解决、评估临床问题的能力，正确的理论指导临床带教，可以达到举一反三，提高临床工作效率，制定最佳护理方案的目的，能够全面、快速地提升学生的临床护理经验。

1.2 应用前提中医护理专业的临床毕业实习有统一的教学大纲，并在医院各科室依次开始，针灸科只是其中的一个科室，时间一般为2周，在短暂的临床实习期间，需要最大限度地让学生熟悉掌握、运用针灸操作各项常规流程及相对应的护理方法，并通过理论知识及实践操作考试后出科，可以说是“时间紧、任务重”。故而简单有效的中医“三因制宜”理论更适合这一阶段。具体步骤为：首先在学生实习入科前进行岗前培训，包括科室介绍、科室环境、实习要求、实习制度、针灸基本操作(包括针刺、电针、艾灸、火罐、耳穴压豆、穴位贴敷等)常规流程、注意事项及护理要求等。以及科室特色“三因制宜”理论的基本知识介绍，“以患者为中心”的因时、因地、因人制宜原则，每一部分均有2个方面，包括致病特点及针对其特点制定的治疗及护理方案，体现中医护理特点的整体观及辨证观。然后由临床带教教师带入科室，针对不同疾病、不同患者，运用“三因制宜”理论联系实践，讲解并进行不同针灸方法的具体学习、操作、护理实践，以便学生逐渐练习、熟悉、积累相应护理经验，快速提升临床工作水平，更全面地理解中医护理在针灸科的具体应用过程。最后在临床实习出科前进行理论及实践操作考试，以考察学生掌握及运用针灸理论、技术操作、中医护理的具体情况。南京医院中医针灸科多年的临床教学实践表明这一方法的运用可在有限的时间内最大限度地提高学生学习的教学满意度及患者对学生护理的满意度，取得双赢的临床教学效果。

2 三因制宜理论应用于临床教学的具体内容

2.1 因时制宜《黄帝内经·素问》认为“人以天地之气生，四时之法成”[3]。此“时”多指自然界的时令特点及时间变化规律。在针灸科的临床护理教学中，把因时制宜的“时”分为2个方面认识：①指导学生认识疾病的“时”的特点；②针对疾病“时”的特点，制定相应的治疗及护理方案。笔者以“颈椎病”为例，指导学生首先认识“时”对此病的影响，因四时气候、昼夜晨昏发病而有风、寒、湿、热、虚等不同特点，其次针对其特点制定相应治疗方案，以针刺为主。风寒加艾灸；湿热加火罐；虚证加服中药；失眠加用耳穴压豆，便秘加用穴位贴敷等。而对应的护理方案也随之而出，针刺按压避免出血；艾灸掌握温度、防止烫伤；火罐注意时间，避免起水泡；中药服药有定时，耳穴压豆定时按压、更换，穴位贴敷注意贴敷持续时间及饮食禁忌等。治疗完成后嘱患者避风寒，针刺部位避免沾水感染等常规护理。指导学生春暖多风，夏热多雨，秋凉多燥，冬冷多寒等对疾病的影响，是因时制宜理论之一，可以简单有效地认识不同疾病“时”的特点，可以快速制定相应的治疗护理方案。

2.2 因地制宜《医学源流论》认为：“人禀天地之气以生，故其气随地不同”[4]。此“地”多指不同地域或为同一地域的不同环境。在针灸科的临床护理教学中，把因地制宜的“地”也分为2个方面认识：①指导学生认识疾病的“地”的特点；②针对疾病“地”的特点，制定相应的治疗及护理方案。笔者仍以“颈椎病”为例，指导学生首先认识“地”对此病的影响，因地域不同、环境不同的特点，其发病中北方地域以风寒常见，南方地域以湿热常见，空调环境下以寒多见，潮湿环境中以湿夹热多见等；其次针对其特点制定相应治疗方案，以针刺为主，寒可加艾灸，热可加刺络放血，相应的护理方案加上对患者的宣教指导，空调不要太低，适当添加衣物，通风透气，远离湿热环境等。指导学生大体认识不同地域、环境对疾病的致病特点，正如《素问·异法方宜论》曰：“东方之域，天地之所始生也……西方者，金玉之域……北方者，天地所闭藏之域也……南方着，天地所长养，阳之所盛处……中央着，其地平湿，天地所以生万物也众”。

2.3 因人制宜《黄帝内经·灵枢》认为“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”[3]。因人制宜的“人”包括患者的年龄、性别、体质偏颇、生活习惯、性格特点、不同职业等较为复杂的因素。在针灸科的临床护理教学中，把因人制宜的“人”也分为2个方面认识：①指导学生认识疾病的“人”的特点；②针对疾病“人”的特点，制定相应的治疗及护理方案。“因人制宜”在“三因制宜”理论中处于主导地位，因为患病的是人，以人为主体。笔者仍以“颈椎病”为例，指导学生首先认识“人”对此病的影响，比如久坐、室内办公、学生等因不良姿势而致病者，多以气滞为主；胖人则多夹湿；瘦人则多夹火；而久病、年龄偏大则多偏虚等。其次针对其特点制定相应治疗方案，比如气滞以针刺为主，夹湿加拔火罐，夹火加用穴位放血，夹虚加艾灸等。而相应的护理方案，就包括各种针灸方法的护理，对患者的健康宣教，指导患者改变不良生活习惯，调整坐姿以及颈椎操的锻炼等方面。正如《医宗金鉴》所言：“盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气所化，故生病各异也”[5]。对于针灸科临床常见病“颈椎病”，依据“三因制宜”理论，指导学生首先观察病情，因时、因地、因人大体分为寒、热、湿、虚等不同证型，制定针对治疗方案同时辨证施护， 健康宣教，指导患者生活起居、情志护理等，防护结合，固护正气。

3 三因制宜理论在临床教学中的应用探讨

“三因制宜”理论，以“因人制宜”为主导，“因时”“因地”相结合，可以指导学生简单地认识针灸科常见临床疾病，快速掌握常见病的致病特点，迅速制定相应的治疗方案及护理方案，适合在针灸科短时间实习并掌握大量针灸临床护理操作的实习学生。随着医学模式的转变，护理工作在临床诊疗工作中的占比越来越大，患者直接对接临床护士，对护理服务质量的要求也越来越高。中医护理工作不仅要保障疾病正常诊疗流程，还要关注患者合理要求及医疗安全[6]。针灸科大多数临床常见病都有固定的临床路径及护理模式，在此基础上，“三因制宜”理论的运用，可以帮助学生掌握及理解中医治病护理的整体观及辨证观，制定个性化的临床护理方案，进一步提升患者治病体验及满意度，达到最佳的治疗效果。同时“三因制宜”理论便于将临床常见病分类管理，可以在短时间内让学生把针灸理论与临床实践结合起来，提升学生学习针灸的兴趣，提高学生对临床教学的满意度。由此可见“三因制宜”理论应用于针灸科的临床教学具有很好的针对性、可行性及科学性。临床教学是中医护理专业针灸教学的一个重要环节，是一个理论与实践的衔接时段，在此过程中，探索正确的理论指导具有重要意义。古人云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[7]。“三因制宜”理论就是“道”之一，这一思想在中医学发展的几千年中，其中心就在于以“因人制宜”为主导，与“因时”“因地”相结合，寻找致病特点及规律，确定相应的诊断、治疗、护理等方方面面。体现了朴素的具体问题具体分析的古代哲学思想。是中医基本理论“天人合一”“人是自然界的产物”以及整体观及辨证观的具体体现，而将其运用于中医护理专业的临床针灸教学也符合了这一理论的基本内涵。

“师者，所以传道、授业、解惑者也”。临床带教中不仅严格要求实习学生，掌握、练习、熟悉各项针灸操作护理技能，还要用考核的方式，进一步督促学生学习。“大医精诚”更要求临床带教教师不仅要有精湛的医术，精勤不倦，更要有高尚的品德修养，德艺兼优，以身作则。更应树立坚定的理想信念，恪守“学高为师，身正为范”准则，成为理论知识扎实、教学能力过人、实践能力兼备的临床教师，坚持教书和育人相统一，坚持言传和身教相统一，坚持潜心问道和关注社会相统一，坚持学术自由和学术规范相统一[8]，使针灸教育更适应时代的发展。特别是在新冠肺炎疫情发生后，中医药在防控及救治患者过程中发挥了重要作用，在疫情中再次展现了中医药魅力[9]。临床带教教师更要增强学生的中医文化自信，为中医药事业培养合格的接班人。