上脘 中脘 下脘穴汇解及临床应用*

杨 薇 汪子栋 姜 楠 李 鴳 焦恩虎

上脘、中脘、下脘穴是任脉上的3个重要腧穴(合称三脘穴)，位于腹部前正中线上，在近年的腧穴研究中关于三穴全面系统的论述较少，本文旨在通过查阅有关文献总结出三穴的定位渊源、刺灸方法及临床应用的相同点和不同点，以期临床工作者正确辨证处方，提高临床疗效。

1 三脘穴穴名与定位溯源

1.1 三脘穴穴名上脘穴最早见于《灵枢·四时气》。上，与下对言。《说文解字》：“脘，胃府也”。此穴正当胃上口处，故名上脘。中脘穴最早见于《灵枢·根结》。中，有方位之义。《灵枢·胀论》：“胃者，太仓也”。《难经·第四十五难》：“府会太仓”。中脘，指穴当胃体的中部，又是直接指胃而言，故又名太仓。下脘穴最早见于《灵枢·四时气》。下相对于中、上而言。《正字通》：“胃受水谷者曰脘……脐上二寸当胃下口，为下脘”。《类经图翼》：“当胃下口，小肠上口”。此穴居上脘、中脘之下，因名下脘。

1.2 三脘穴的定位溯源上脘穴的定位首先出现在《针灸甲乙经》[1]中，书中记载上脘穴在“巨阙下一寸五分，去蔽骨三寸”。上脘穴在《备急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中的定位是“巨阙下一寸，去蔽骨三寸”。《针灸大成》[4]则更具体明确指出上脘穴在“巨阙下一寸，脐上五寸”。《医学入门》[5]则记载上脘穴在“鸠尾下二寸”。《类经图翼》[6]中记载上脘穴在“巨阙下一寸，去蔽骨三寸，脐上五寸”。国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材《经络腧穴学》[7]中上脘穴的定位是在“上腹部，脐中上5寸，前正中线上”。《针灸甲乙经》[1]首次明确提出中脘穴的定位：“上脘下一寸，脐上四寸，居心蔽骨与脐之中”。《备急千金要方》[2]《千金翼方》[3]《针灸大成》[4]都记载此穴在“上脘下一寸”。《医学入门》[5]中记载中脘在“鸠尾下三寸”。《类经图翼》[6]指出：“中脘在上脘下一寸，脐上四寸，居岐骨与脐之中”。可见各医家对中脘定位相差甚小。中脘穴在《经络腧穴学》[7]中的定位是在“上腹部，脐上4寸，前正中线上”。《针灸甲乙经》[1]中记载：“下脘在建里下一寸”。《备急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中记载的下脘定位与《针灸甲乙经》中记载的定位相同。《医学入门》[5]记载下脘穴在“鸠尾下五寸”。《针灸大成》[4]《类经图翼》[6]对下脘穴的定位描述得更加具体：“下脘穴在建里上一寸，脐上二寸”。关于下脘穴的体表定位，各医籍中的记载相对一致。《经络腧穴学》[7]指出：“下脘穴在上腹部，脐中上2寸，前正中线上”。

2 刺灸方法的异同点

三脘穴都位于腹部前正中线上，皆可针可灸。但三者针刺深度，艾灸灸量有所差异。

2.1 三脘穴针刺深度《针灸甲乙经》[1]《医学纲目》[8]《针灸大成》[4]《类经图翼》[6]《医学入门》[5]皆记载上脘穴可“针入八分”。《针灸资生经》[9]《类经图翼》[6]《针灸大成》[4]指出“中脘穴针八分”。《针灸甲乙经》[1]《针灸聚英》[10]《医学入门》[5]则提出中脘穴可“针一寸二分”。《扁鹊神应针灸玉龙经》[11]指出：“在治疗脾疾反胃时中脘针刺深度可达二寸五分”。《针灸资生经》[9]《普济方》[12]《医学纲目》[8]记载下脘针刺深度为八分，《针灸甲乙经》[1]《医学入门》[5]则指出：“下脘穴刺入一寸”。综上所述三脘穴针刺深度皆可达八分，上脘相对中脘、下脘二穴针刺深度较浅。进针深度与腧穴解剖有密切关系，解剖学上认为上脘穴深部为肝下缘及胃幽门部上方，中脘穴深部为胃幽门部或胃小弯处，下脘穴则对应横结肠[13]。特别需要注意上脘穴不宜深刺，若针刺过深加以提插捻转更可能刺中胃幽门部，将胃内容物带进腹膜腔，也可能刺中肝前缘，引起肝出血[14]。现代临床研究，对于体型匀称的患者，三脘穴刺入1～1.5寸到达壁腹膜浅层，不会伤及深层脏器[13]，但在临床上需注意过瘦、饱食或肝脾肿大者针刺不宜过深以免刺伤脏器。

2.2 三脘穴的艾灸灸量《针灸甲乙经》[1]《类经图翼》[6]中记载“上脘穴灸五壮”。《千金翼方》[3]云：“心下坚积聚，冷热腹胀灸上管百壮几报之”。《针灸聚英》[10]指出：“上脘穴日灸二七壮至百壮，未愈倍之”。《针灸甲乙经》[1]：“中脘穴，灸七壮”。《普济方》[12]记载“治心腹痛呕逆，中脘灸三百壮”。《针灸大成》[4]指出中脘穴“灸二七壮，止二百壮”。《类经图翼》[6]：“灸二七壮至百壮”。但也特别指出“孕妇不可灸”。《针灸甲乙经》[1]《类经图翼》[6]：“下脘穴灸五壮”。《针灸资生经》[9]《普济方》[12]皆记载：“下脘穴灸二七壮，止二百壮”。综上所述三脘穴艾灸灸量可以灸几壮到几百壮不等，差异不大。良好的临床疗效取决于适合的艾灸灸量，在临床应用上应根据疾病性质选择不同艾灸壮数。但同时也要注意三脘穴局部皮肤有破损，空腹、过饱、过饥的患者及妇女妊娠期不宜施灸。

3 临床应用异同点

上脘穴居上，中脘穴居中，下脘穴居下，三穴被称为“护胃三剑客”，均可治疗消化系统疾病，但在临床应用上有所差异。

3.1 上脘穴上脘穴位置居上，性善降浊，具有理气和胃、降逆止呕的功效，正如《针灸甲乙经》所言：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘则抑而下之”。其中《黄帝明堂灸经》记载上脘“主呕吐，饮食不下，腹胀气满，心惊悸”。上脘穴偏泻，主要用于治疗胃气上逆所导致的食物反流、呃逆、呕吐、吞酸嘈杂、腹痛腹胀等实性胃肠疾病。黄芬娜[15]在西医常规基础治疗延迟性化疗所致的恶心呕吐采用降逆和胃方的针刺治疗方法，选穴：上脘、足三里、内关、公孙、太冲、膈俞，患者恶心呕吐、脘闷、食后纳呆等症状明显减轻。《百症赋》中记载：“发狂奔走，上脘同起于神门”。《千金翼方》亦云：“巨阙，上管，古二穴并七壮，狂言浪走者，灸之差”。上脘与中脘、下脘比较具有良好的化痰安神的功效，常用于治疗癫狂疾病。王建刚[16]通过检索古代针灸医籍中癫狂共治常用穴，结果显示上脘治疗癫狂出现频次较高。

3.2 中脘穴中脘穴是胃之募穴，八会穴之腑会，具有升清降浊、疏利中焦、补益气血的功效。《扁鹊神应针灸玉龙经》中记载：“九种心痛及脾疼，上脘穴内用神针，若还脾败中脘补，两针神效免灾侵……脾家之症有多般，致成翻胃吐食难，黄疸亦须寻腕骨，金针必定夺中脘”。《扁鹊心书》：“伤寒瘥后，饮食起居劳动则复发热。其候头痛、身热、烦躁，或腹疼，脉浮而紧，此劳复也。服平胃散、分气丸，汗出而愈。若连服三四次不除者，此元气大虚也，灸中脘五十壮”。由此可见中脘穴以补为主，主要治疗虚证的胃痛、腹胀、纳呆、食欲不振等胃肠疾病，对于久治不愈、耗伤正气大病之后的体弱之疾具有良好的调治作用。劳美铃等[17]重灸中脘穴治疗脾胃虚寒型糖尿病胃轻瘫，可调节胃肠激素，改善胃肠动力，促进胃肠功能恢复。蔡亚红等[18]用艾盐包热敷中脘穴能够减轻肿瘤患者在化疗期间恶心、呕吐、便秘等不良反应，以提高患者的生存质量。温颂颂[19]针刺中脘、足三里结合西药治疗慢性浅表性胃炎，可以调节胃黏膜血液循环，提高机体免疫力，有效改善临床症状。

3.3 下脘穴下脘穴是任脉与足太阴脾经的交会穴，具有健脾和胃，消积化浊的功效。《针灸聚英》中记载：“穴主胃下口，小肠上口，水谷于是入焉”。此穴位于胃的下部，对应人体的肠道部位，主通降胃肠，偏于治下。《针灸甲乙经》中记载：“食饮不化，入腹还出，下脘主之”。针刺下脘穴能将脾胃所受邪气通过疏散肠腑，给邪以出路，长于治疗胃肠气机不畅所致的腹胀、肠鸣，饮食积滞导致的腹痛、便秘等诸疾。全爱军等[20]针刺下脘、天枢(双)、关元、足三里(双)能促进重症肺炎患者胃肠功能的恢复，能减少胃潴留及腹内压水平，恢复肠鸣音。杨柏等[21]治疗腹部术后腹胀肠鸣，矢气便不爽的患者，先取穴中脘、气海、足三里、内关、太冲，治疗效果不佳，在《百症赋》中“腹内肠鸣，下脘，陷谷能平”的基础上选取下脘、气海、足三里、陷谷，连针5次诸证消除。

4 三脘穴相互配伍的临床应用

上脘抑而合之，中脘和而消之，下脘散而祛之，三穴都可以治疗胃肠疾病，调畅中焦气血。喻嘉言在《医门法律》中记载：“上脘主气，下脘主血，中脘主调和气血”。即上脘穴有和胃降逆之功效；下脘穴主功通畅肠腑、消积化滞；中脘穴益于健脾和胃、补益气血。上脘、中脘、下脘三穴相互配伍应用，其协调作用更强，治疗疾病范围更加广泛。在临床应用中上脘穴配伍中脘穴具有行气止痛、和中健胃之效，常用于治疗呃逆、反胃、食欲不振等疾病。下脘配伍中脘具有健脾和胃、消积化浊之功效，常用于治疗腹坚、腹胀、痞块等疾病。三脘穴合用也有一定的临床意义。临床研究显示[22]针刺上脘、中脘、下脘、气海、天枢(双侧)等穴可以有效调整中腑气机，改善胃胀痞满、食欲减退、便秘等症状，对于恢复期缺血性脑卒中患者的胃肠功能紊乱的治疗有明显优势。徐因等[23]针刺上脘、中脘、下脘配合针刺内关、百会、神庭等穴治疗功能性消化不良，能显著提高胃肠动力水平，腹胀、便溏等症状减轻，同时也有效改善患者抑郁、焦虑等症状。

5 结论

上脘穴位置居上，穴性偏泻，主要用于治疗胃气上逆所导致的呃逆、呕吐、腹痛等实性胃肠疾病；中脘穴位置居中，穴性偏补，主要用于治疗虚证型的胃脘胀痛、食欲不振等疾病；下脘穴位置居下，穴性偏泻，能治胃病兼通条肠腑，对于腹胀、肠鸣、便秘等疾病具有良好的疗效。上脘配伍中脘能行气止痛、和中健胃；下脘配伍中脘能健脾和胃、消积化浊。上脘、中脘、下脘三者合用消补兼施，既能肃清气滞、痰湿、血瘀、食积等实邪，给邪以出路，同时又能和合气血、扶正固本、虚实兼顾。在临床应用中，不仅要熟练掌握上脘、中脘、下脘穴的定位、刺灸方法及功能主治，还应做到尊古而不泥古，将三脘穴的临床应用进一步拓展，更好的应用于临床。目前对于相似穴位主治异同辨析较少，因此要加强相似腧穴的穴性、主治的研究与归纳，可以使疾病的治疗靶向性更强，应用范围更明确，使辨证处方更精准，从而充分发挥针灸的治疗作用，提高临床疗效。