吴炳煌教授从膝为筋之府理论针灸治疗膝骨性关节炎经验

蓝枰英 洪昆达，2※

（1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350003；2.福建医科大学附属第二医院康复医学科，福建 泉州 362000）

吴炳煌教授，主任医师，博士生导师，全国名老中医药专家，长期从事临床、教学及科研工作。先后担任福建中医学院针推系主任、福建省针灸学会会长、中国针灸学会常务理事。曾先后两次参加中国援外医疗队赴非洲工作，代表福建省、福建中医学院去往德国、奥地利、马来西亚等进行学术交流与医疗工作。吴教授一向治学严谨，对技术精益求精，尊古而不拘泥于古，勇于实践和创新，从“膝为筋之府”理论针灸治疗膝骨性关节炎中积累了许多宝贵经验。归纳如下。

1 深研古籍 探治筋病

1.1 筋的理论基础 形质结构“筋”：包括现代所称的肌腱、韧带和筋膜等。《灵枢·经脉》说：“筋为刚”，说明筋是一种坚韧刚劲的条束状组织[1]。《素问·五脏生成》道：“诸筋者，皆属于节”。全身筋之总和统称“十二经筋”，包括手足三阴与手足三阳。足三阳与足三阴经筋由脚趾从下向上走行，经膝部、包绕膝关节。因较多筋膜在膝关节处集聚，故《素问·脉要精微论》曰：“膝为筋之府”。因此经筋病变与膝病关系密切[2]。

生理功能“筋”：主要有以下2 项：（1）连接与约束关节：筋作为骨节和肌肉的连接枢纽，筋膜则包裹约束骨与骨相衔处，由此形成关节，保证骨节、肌肉之间的联结、协同作用，保障机体的正常运动。临床上患者容易扭伤、骨折、脱臼，常与筋膜病变如松弛有关[3]。（2）主持运动：关节的屈伸旋转、运动自如，有赖于肌肉的收缩弛张和筋的协同作用。因此，《素问·痿论》曰：“宗筋之束骨而利机关也”。若筋膜失养、痿软弛纵，可发为以运动无力为主症的痿证；筋膜挛急、拘急不舒，又可发为以肢体强直为主症的痉证[4]。

1.2 筋与肝的联系 《素问·宣明五气》说：“肝主筋”。筋与肝在生理及病理上密切相关[5]。（1）生理上，诸筋赖于肝之气血濡养。《素问·经脉别论》道：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，说明肝之精气血有布散、营养筋膜之功。（2）病理上，肝病经久不愈，易伤筋膜；筋膜有病，易内传肝脏，二者相互影响。《素问·上古天真论》曰：“男子七八，肝气衰，筋不能动”，说明肝脏气血亏虚，筋膜失于濡养，出现屈伸不利、动作迟钝。《素问·痿论》又说：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，强调肝风内动，则筋病而出现抽搐、震颤等症状[6]。此外，《素问·痹论》说：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，证实筋病日久，常常累及至肝脏[7]。

2 从筋论治 取穴有道

2.1 遵循经络理论 辨证施治 吴教授首先遵循中医经络理论，辨证取穴，如风寒湿阻配阴陵泉、足三里；阳虚寒凝配命门、大椎；肝肾不足配太溪、三阴交；瘀血阻络配血海、膈俞等。其次，根据病患所在十二经筋分布辨脏腑，如膝外侧前沿经筋疼痛，为足阳明经筋病，涉及脏腑胃，加予胃俞、足三里等；膝内侧中部经筋疼痛，为足少阴经筋病，涉及脏腑肾，加予肾俞等[8]。

2.2 妙用三筋穴 吴教授临床治疗膝病，善用筋缩穴、辄筋穴、承筋穴三穴。膝为筋之府，膝关节相关组织均离不开“筋”范畴。因此，与“筋”密切相关的三穴，能有效治疗筋病。通过三穴的治疗，膝关节痉挛肌肉、肌腱得到松解，膝关节正常生理功能得以恢复，“筋束骨、利关节”的特性是其理论基础。

3 标本兼治 重视功能

吴教授长期从“膝为筋之府”论治膝骨性关节炎，效果满意。《张氏医通》云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。古人认为膝骨性关节炎的病变根本是肝肾亏虚，致痹外因是风寒湿邪，病理产物为瘀血，而邪、瘀日久又致虚，相互为患，亦是其致病因素。本虚标实、本痿标痹是该病病机，治疗当标本兼治。但“膝为筋之府”这句话，却容易被忘却。临床上膝骨关节的病变，临证时往往忽视了“筋失所养”之病机[9]。

3.1 经筋并治是缓解膝关节疼痛的基础 吴教授认为，在经络理论指导下，除了循经治疗，结合十二经筋理论尤为重要。临床中，推拿是缓解膝关节疼痛的有效方法，常常选择循经推拿，结合筋结推拿，疗效显著[10]。筋结推拿以“膝为筋之府”理论为指导，对受累膝部筋结采用弹拨、理筋等治疗方法，使痉挛的肌肉、肌腱得到有效缓解、疼痛减轻。相关经筋理论早已论述，十二经筋中足三阳足三阴经均与膝关节疾病密切相关，如足阳明之筋，起于中三趾，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉；又如足太阴之筋，起于大趾之端内侧，上结于内踝，其直者，络于膝内辅骨阴陵泉之次。故筋结推拿临床疗效满意缘于“膝为筋之府”理论基础。

3.2 养筋柔肝是改善关节功能的关键 病理上，膝骨性关节炎病变部位常见于关节软骨、软骨下骨、滑膜等关节周围组织，皆属中医学“筋”之范畴。临床查体常见在病变关节周围韧带、肌肉起止点等处有明显结节与条索，亦或伴有触痛，部分患者还出现腘窝囊肿、痉挛的肌肉纤维等[11]。而如前所述，肝病易诱发筋病，筋病同样易传肝脏。全身筋膜赖于肝血之濡养，肝血充盈，筋得所养，则柔韧而劲强，运动有力且灵活[2]；若肝之精血衰少、筋膜失养，则易筋力不健、活动不利，更有甚者，出现振颤瘛疭、痿废不用等。据此，治疗筋病，不仅要滋养筋脉，养血柔肝一样重要。

4 验案举隅

陈某，女，65 岁。2019 年5 月12 日初诊。既往诊断“双膝骨性关节炎”5 年，反复双膝关节酸痛、无力，活动受限，常于发作时口服双氯芬酸钠及关节腔注射玻璃酸钠后疼痛减轻，今症状复发，行走困难，因西药引起胃肠道反应而转求中医治疗。现症见：双膝关节疼痛，痿弱少力，活动不利，纳可，寐欠安，二便自调，舌质偏红，苔薄白，脉细。查体：双膝关节外侧压痛明显，左膝关节活动度10～105°，右膝关节活动度15～105°，浮髌试验及抽屉试验阴性。X 线提示膝关节退行性改变。辨证：肝肾亏虚、筋脉失养证。治则：滋阴补肾、养筋柔肝、通络止痛。治疗：（1）中药内服予六味地黄丸合芍药甘草汤，加牛膝12 g，秦艽9 g。（2）针灸取内外膝眼、承筋穴，配三阴交、足三里、阳陵泉（加温针灸）、阿是穴，平补平泻。（3）经筋推拿：从膝部外侧三穴犊鼻、委中、膝阳关开始向上至大腿根部、向下至足部穴位，点揉、推按相关经筋穴位，每穴1～2 min；寻找膝部筋结疼痛点，进行弹拨。治疗2 周，症状缓解，疼痛明显减轻，活动度改善，恢复行走。

按语：患者老年女性，肝肾不足、筋脉失养而致本病，中医治疗予六味地黄丸滋补肝肾，配合芍药甘草汤柔肝、缓急止痛，配伍牛膝、秦艽意在强筋健骨、通络止痛。针刺方面，内、外膝眼为治膝痛常用穴，针身可深入关节囊，直达病所；承筋穴具有很强的疏通筋脉气机的能力，承者，承上启下也，是理筋之要穴；三阴交滋阴、补益肝肾；足三里养血柔肝；阳陵泉，筋会，八会穴之一；胆经穴，胆与肝相表里，肝主筋，可治疗筋肉拘急、弛缓不收诸症，同时再加以温针灸，利用艾绒燃烧时产生热量，通过针体将热能传到穴位深处，有行气活血、通络止痛之功效，达到通则不痛的目的。配合经筋、推拿理筋缓急止痛。诸法合用，标本兼治。

5 小结

膝骨性关节炎属于中医学“骨痹”范畴。临床主要表现为疼痛、肿胀与关节活动障碍。结合症状体征，诊断比较容易，基于影像学的介入，膝骨性关节炎的早期诊断亦不难。临床治疗中，多数医者常围绕着镇痛、消肿治疗，疼痛、肿胀容易缓解，而患者的关节屈伸功能，却难以改善，对关节失稳也常束手无策。这归因于多数医家不够重视滋养筋脉、养血柔肝的治疗法则。目前关节功能障碍一直是影响患者生活质量的重要因素，而患者屈伸活动功能障碍主要是“筋”功能下降所致，膝关节的应力异常，与关节周围软组织的性能密切相关[9]。因此，临床治疗中，“膝为筋之府”理论不容忽视。

在治疗膝骨性关节炎方面，吴教授依据中医理论指导，总结临床经验：（1）深研古籍、探治筋病。古籍记载，膝处集聚丰富筋膜，故《素问·脉要精微论》称为“膝为筋之府”。足三阳、足三阴经筋从脚趾向上走行，途经并包绕膝部关节，故经筋与膝病关系密切。（2）从筋论治，取穴有道。临床针灸治疗，取穴与疗效密切相关，通过经络理论辨证取穴以及经筋理论辨脏腑选穴相结合，效果显著；且妙用三筋穴，能更好地提高临床疗效。（3）标本兼治、重视功能。本病病机为本虚标实、本痿标痹，治疗当标本兼治。同时，应重视膝关节功能恢复，因此提出“经筋并治”是缓解膝关节疼痛的基础，“养筋柔肝”是提高关节功能的关键。该治疗依然离不开“膝为筋之府”的重要理论指导。