基于肾-精-天癸理论探讨围绝经期综合征肾虚相关病因病机与治疗*

林浩楠 邓洋洋 高巳东 王重一

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学中医学院，辽宁 沈阳 110032）

围绝经期综合征是女性绝经前后一种常见的疾病，症状多见月经不调、潮热多汗、心烦失眠、烦躁易怒、腰膝酸软、骨质疏松等[1]。由于社会竞争日益激烈，来自工作、生活、家庭的压力日益增大，围绝经期综合征不但对女性的身心健康造成了严重的影响，而且也影响了女性日常的生活与工作，因此对于本病的治疗应该给予重视。目前，西医多以激素替代治疗为主，虽然症状会有所改善，但是这种治疗方法会产生一定的不良作用并且会有潜在的风险。例如阴道不规则出血、增加乳腺癌的发病率等[2]。然而，中医对于该病的认识和治疗具有其独特的方法与优势，近年来，越来越多的女性选择中医治疗围绝经期综合征。

1 肾-精-天癸理论

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，禀受于父母的先天之精与脾胃所化后天之精结合为肾中精气，藏于肾中，肾精具有促进人体生长、发育、生殖的作用，肾精充足，人体得以正常生长、发育，肾精充盛到一定程度，产生“天癸”，人体便具备生殖能力[3]。

“天癸”一词最早见于《素问·上古天真论》，但书中并未对天癸进行详尽的阐述。《济生方》中有云：“天癸者精也，精者身之本也。肾藏精，藏精者不可伤”。《金匮要略》中论曰：“先天天癸，谓肾间之动气”。由此可见，天癸是肾精的一部分，由肾精所化。肾精充盛到一定程度便可产生天癸。

《素问·上古天真论》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。其中女子“二七天癸至，月事以时下”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明女子月经与肾中精气的盛衰，冲任二脉的通盛与否有直接的关系。月经能以时下，或地道不通，实际则与“天癸至”或“天癸竭”关系更为直接[4]。而肾藏精，主生长、发育、生殖，进一步阐明天癸与肾中精气关系密切。

2 肾-精-天癸理论与围绝经期综合征

2.1 肾精虚衰天癸竭绝 天癸主管女子的生殖机能，也是构成精血的前期物质基础。天癸又由肾中精气所化生，而肾中精气的充盈有赖于后天之精的充养，《冯氏锦囊秘录》曰：“夫肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生而输归于肾”。所以，如果机体的脏腑功能和调，水谷精微气血津液充沛，则肾精得以充养，天癸也就旺盛；如果脏腑功能失调，则肾中精气失于充养，天癸也就不足。《医学正传》记载：“月经全凭肾水放化，肾水既乏，则经血日以干涸”。女子年至七七，肾中精气逐渐衰退，冲任二脉虚衰，天癸将绝，月事不能以时下，月经逐渐减少直至枯竭，形体衰老不能生育。因此肾精虚衰，天癸竭绝是导致女性围绝经期综合征的根本原因。

2.2 肾虚累及他脏 女性在经断前后，机体由阴阳平和向衰退的老年过渡，随着肾中精气渐衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾中阴阳也易于失和。肾阴不足，阳失潜藏；或肾阳虚衰，经脉失于温养，从而影响了脏腑功能，导致脏腑功能失调。多数女性可以通过脏腑之间的调节顺利度过该时期，但部分体质偏弱的女性，以及受到产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神情志等因素影响的女性，由于机体自身不能很好地调节，而出现一系列脏腑功能的紊乱。虽然该病以肾虚为根本原因，但肾虚日久必将累及他脏。肾精不足，肾水不能上济于心，心火亢盛导致心肾不交；肝肾同源，肾阴亏虚导致水不涵木，则表现为阴虚阳亢之象；肾阳虚衰，火不暖土，则出现脾肾阳虚之候[5]。

2.2.1 心肾不交 高慧教授认为女性经断前后肾阴不足较为常见[6]。肾阴即肾水，肾水上济心火，可使心火不亢。病理状态下，肾中精气亏虚，肾水不能上济心火，导致心火亢盛，心失所养，则见心神不宁，心悸失眠，甚则出现善悲欲哭等情绪失常的表现。《辨证录》有云：“心必藉肾以相通，火必得水而既济”。清代医家陈士铎认为心中有阴阳，肾中亦有阴阳，心肾之阴阳能够相互交济。心阴与心阳互济，则心藏神主血脉的生理功能正常，心神便可安定。肾为水火之宅，内有元阴元阳。肾阳可温煦肾阴，使肾水不寒；肾阴可滋肾阳，使相火不亢。如果肾阴不足则不能制约肾阳，导致相火妄动，虚火上炎。心肾阴阳协调，是心肾相交的生理基础，若心肾阴阳不协调，就会影响心肾的上下交济，从而导致心肾不交[7]。

2.2.2 肝肾阴虚 女子以肝为先天，以血为本，而肝为藏血之脏，因此该病发病除肾虚外，还与肝密切相关。五行之中肾属水，肝属木，水为木之母，水充则木荣；若肾水不足则肝木不得涵养。肾又为机体之元阴，若肾精不足，则不足以滋养肝阴，肝肾阴虚，阴不制阳，肝为风木之脏，体阴而用阳，易升易动，导致肝阳上亢。又因肝肾同源，精血互化，肾精充足则肝藏血功能正常，若肾精亏虚，则化血无源，肝脏失于濡养，出现肝阴不足，肝阳无以制，也会出现肝阳上亢，症见头晕耳鸣，头痛，失眠等症状。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，这与围绝经期女性年龄段相符，该年龄段出现肝脏虚衰，而女子七七出现肾气衰，使得肝功能失调加重，出现肝肾两虚的状态[8]。

2.2.3 脾肾阳虚 《河间六书》有云：“天癸既绝，乃属太阴经也”。中医学认为肾为先天之本，脾为后天之本，脾之健运必须借助于肾阳的温煦。肾中精气也有赖于水谷精微的充养，才能不断充盈成熟。二者在机体运化，水谷精微的吸收，水液代谢方面共同合作。女子到了围绝经期，肾气渐衰，天癸渐竭，则肾阳不足，不能温煦脾阳[9]。脾肾阳虚，阳虚机体失于温煦，症见畏寒肢冷，腰膝冷痛，带下清稀等寒象；脾虚湿困，肾主水功能失调，水液代谢异常则见面浮肢肿，小便短少等。

3 围绝经期综合征的治疗

3.1 治疗总则 该病以肾虚为本，心、肝、脾兼夹证候为标，因此应该从肾论治。肾虚者又有偏阴虚和偏阳虚之分：肾阴虚者多兼有口干咽燥，手足心热，脉细数等症状；肾阳虚者常兼有畏寒神怯，四肢不温，脉沉弱等症状。治疗上当以补肾填精为根本大法，该法以明代张景岳创制的左归丸、右归丸为代表。《景岳全书》有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。凡偏阴虚者，当滋阴补肾、填补精血，用左归丸（熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、龟甲胶、鹿角胶、菟丝子、牛膝），于“阳中求阴，阴得阳生而泉源不竭”；偏阳虚者，当温阳补肾、填补精血，用右归丸（熟地黄、山药、山萸肉、肉桂、附子、枸杞子、当归、菟丝子、鹿角胶、杜仲），于“阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。

3.2 分型治疗

3.2.1 心肾不交型的治疗 对于心肾不交型围绝经期综合征的治疗，要在补肾阴的基础上交通心肾。曹静[10]用左归丸联合益心舒治疗心肾不交型围绝经期综合征。方法是将198 例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予左归丸联合益心舒胶囊，对照组给予坤宝丸，结果发现治疗组的总有效率为96.03%明显高于对照组（P ＜0.05），由此可见左归丸联合益心舒胶囊对于心肾不交型患者有良好的治疗效果。王雅琴[11]治疗心肾不交型围绝经期综合征患者时，采用交泰丸合天王补心丹加减。接受治疗的48 例患者中，显效者20 例，有效者26 例，无效者2 例，总有效率达95.83%。上述治疗均以补肾为根本，将补肾阴之基础方与其他成药或组方联用，在补肾阴的同时亦能起到交通心肾的作用，对于心肾不交证型的治疗均能起到良好的效果。

3.2.2 肝肾阴虚型的治疗 肝肾阴虚证亦是肾阴虚为根本，肾水不足导致水不涵木，在治疗时多用滋水涵木之法，滋补肾阴以涵养肝阴。彭静静[12]以六味地黄丸加味治疗肝肾阴虚型患者，方法将84 例肝肾阴虚型患者随机分为观察组与对照组，对照组口服替勃龙片，观察组口服中药汤剂加替勃龙片，中药汤剂药物组成为：泽泻、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、山萸肉、女贞子、墨旱莲、桑椹、肉苁蓉、当归、白芍、合欢皮、浮小麦、炙甘草。其中观察组的总有效率明显高于对照组，证明该方对肝肾阴虚型患者的治疗效果显著。钟冬芳[13]在治疗肝肾阴虚型围绝经期综合征时，同样使用六味地黄丸为基础方，并与加味逍遥丸联合使用，在治疗肝肾阴虚型患者时也效果显著。六味地黄丸为滋阴补肾的基础方剂，上述2 种治疗方法均以此方为基础，或加味或联合用药，但都以填精滋阴补肾为根本治法，滋肾阴以养肝阴，能够在治疗肝肾阴虚型患者时起到良好的效果。

3.2.3 脾肾阳虚型的治疗 脾肾阳虚型患者多因肾阳虚衰，火不暖土，从而导致脾肾阳虚。在治疗时总以温补肾阳为根本。王雅琴[11]在治疗脾肾阳虚证时选用右归丸合理中丸加减；赵志丹[14]以右归丸加味治疗脾肾阳虚型患者，重在温肾扶阳；张兰[15]亦用右归丸合理中丸加减治疗脾肾阳虚型围绝经期综合征患者；刘志琴[16]常用成方右归丸加减治疗脾肾阳虚型患者。上述治疗在临床使用中均具有显著的效果，尽管用药加减各不相同，但都以补肾阳的右归丸为基础方，以温补肾阳为要，肾阳不虚，脾阳才能得以温煦，从而起到改善火不暖土的作用。

4 围绝经期综合征与卵巢早衰

卵巢早衰是指女子在40 岁之前出现闭经、不孕、雌激素缺乏以及促性腺激素水平升高为特征的一种疾病，表现为月经失调、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等[5]。《素问·阴阳应象大论》最早提出“早衰”一词，书中有曰：“能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰也”。卵巢早衰的病机与围绝经期综合征相同，都是由于肾精虚衰、天癸竭绝，但卵巢早衰是女子尚未到达七七之年时，由于先天不足或后天失养出现的肾精不足，天癸早绝。中医学中并未发现对围绝经期综合征与卵巢早衰病名的记载，但根据其临床表现可将二者归属为“闭经”“经断前后诸证”“血枯”“妇人脏躁”等[17-20]。其中脏躁主要由于忧虑郁结，于是肝脾受伤，心肾不交，症见悲伤欲哭，惊恐失眠，呵欠频作，甚至神志不宁，行动失常，并有周期性发作。治疗常以疏肝健脾、宁心益肾为主[21]。可见围绝经期综合征与卵巢早衰的临床表现确与“脏躁”相类似，故将此类病证归属于中医学“脏躁”的范畴。

5 小结

围绝经期综合征严重影响了女性的生活与工作，因此对于本病发病机制的分析与治疗应给予重视。该病病因复杂，临床症状多样，但中医认为女子七七天癸竭，其病因以肾虚为本，肾虚日久累及心、肝、脾诸脏，多种证候兼夹。相比西医的激素替代治疗，中医在治疗女性围绝经期综合征方面具有其独特的方法与优势，例如临床常见的中药、针灸等治法，其优势在于不良作用鲜见且效果显著，但中医学在治疗本病方面也有其不足之处，比如本病的证候类型没有统一的标准，辨证体系有待完善。相信在中医理论的指导下，在众多中医学者的不断研究下，中医对本病病因病机的认识会更详尽确切，对本病的治疗会有更显著的效果。