基于治未病理论探讨继发于COVID-19 的PTSD 的病机特点及防治策略*

陆海鹏 王子琴 潘文娣 李 秘

（海南医学院中医学院，海南 海口 570100）

创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder，PTSD）是一种与遭遇到威胁性或灾难性心理创伤有关，并延迟出现和（或）长期持续的精神障碍[1]，主要暴发于大规模群体性灾害性事件以后。2019 年暴发且持续加重的新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠”）疫情，对人类的身心健康造成了巨大的威胁，除了疾病本身的危害，由此次疫情产生的一系列心理问题也不容忽视。PTSD 是COVID-19 疫情后的后遗症之一，是影响身心健康的重大心理疾病，其防治工作成为医学领域的关注重点。笔者从中医理论出发，认为继发于COVID-19 的PTSD 应异于常规PTSD，从发病、症状到治疗应具备COVID-19 关联性，并以中医“治未病”理论为基础，探讨该疾病的病因病机和临床防治策略。

1 创伤后应激障碍是人类遭受COV ID-1 9 疫情后的后遗症之一 是影响身心健康的重大心理疾病

PTSD 主要大规模出现于战争、严重自然灾害、恐怖袭击等群体性灾难事件后，亦可见于临床中烧伤、车祸、运动骨折、癌症患者等经历严重创伤的个体，近年来PTSD 患病率呈逐渐增高的趋势，已成为重大的医学和社会问题。其临床表现包括但不限于创伤性事件再度体验感、梦境创伤体验、刻意回避行为、神情冷淡、敏感度提高、自残与自杀行为或伴有其他心理疾病等。PTSD 的临床表现可总结出三大核心症状群，分别是闯入性症状群、反应性麻木及回避症状群、持续的警觉性增高症状群[1]。

新冠疫情的突然暴发及国内严格的防控措施，对社区居民、疑似感染者和一线的医护人员等人群的正常生活、工作和心理状态都带来了不容忽视的威胁。PTSD 是人类遭受COVID-19 疫情后的后遗症之一，发病率较高，严重影响COVID-19 患者的康复以及患者、家属的生活质量，是影响身心健康的重大心理疾病，不容忽视。有调查[2]表明，新冠疫情期间，参与调查的社区居民中60.2%显示有PTSD 临床表现，其中轻症占39.2%，中症占13.5%，重症占7.5%；对新冠的疑似感染者住院隔离期间PTSD 患病率的一项调查[3]表明，疑似感染者中13.0%出现了PTSD 的临床表现；而对疫情严重地区一线医护人员的PTSD 患病率的调查[4]显示，PTSD 阳性检出率为50.73%；张燕等[5]的研究显示成都地区医务人员PTSD 初筛阳性率为15.29%，可见在疫情非严重地区，医务人员PTSD 患病率依然较高。

2 继发于COV ID-1 9 的P TSD 是一类兼有呼吸系统躯体症状及精神障碍的综合征

COVID-19 病变是一类普遍易感的，主要经呼吸道飞沫传播和接触传播的严重传染性疾病，具有多系统、多器官、多种组织受损的特点，肺脏受损最显著。COVID-19 常见的呼吸系统症状包括咳嗽、发热、气促、咽痛等，肺脏外表现包括疲劳、乏力、肌痛、腹泻、恶心、呕吐等。各国COVID-19 患者的病死率为0.05%～6.10%，住院患者的病死率为1.4%～18.9%，感染死亡比为0.09%～1.60%[6]。因其普遍的易感性、强烈的传染性、较高的致死率等特点，确诊为COVID-19 的患者普遍具有不同程度的心理问题，其中较高比例可诊断为PTSD。继发于COVID-19 的PTSD 具有自身特异性，兼具COVID-19 和PTSD 的特点。根据新冠疫情紧急心理危机干预指导通知[7]显示，确诊患者在出现干咳、发热、呼吸困难、低氧血症等症状的同时，在隔离治疗初期和隔离治疗期可能出现麻木、恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、否认、失眠、攻击及孤独、不配合或放弃治疗、对治疗期望值过高或过度乐观等症状；居家隔离的轻症患者和到医院就诊的发热患者则可能还要承受被他人疏远躲避的压力、委屈，从而产生羞耻感或不重视疾病等心理症状；有呼吸窘迫、极度不安、表达困难的患者可能出现濒死感、恐慌、绝望等心理症状。总之，继发于COVID-19 的PTSD 是一类复杂的、涉及多系统的、兼具躯体和精神障碍的综合征，其诊断和治疗成为人们关注的重点及医学难点。

3 继发于COV ID-1 9 的P TSD 的中医病机分析 肺肾两虚 脑神失养

COVID-19 病情变化复杂，属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位主要在肺。目前，人们对COVID-19 这种全新疾病的认识仍非常有限，用于COVID-19 的治疗方案仍在不断积累。《新型冠状病毒肺炎（COVID-19）中西医结合临床诊疗建议指南》[8]认为，根据该疾病的发展进程及临床表现，将其分为临床治疗期和恢复期2 个阶段，而治疗期又分为轻型、普通型、重型及危重型4 种类型。轻型COVID-19 的基础病机概括为寒湿或湿热郁肺，该时期处在疾病初期，临床表现多为恶寒发热（低热或高热）或不发热、咽痛、头闷或头痛、四肢肌肉酸痛、身重乏力、干咳少痰、气短、纳呆、胸闷脘痞等；普通型COVID-19的基础病机则可概括为湿毒阻肺，临床以发热、咳嗽痰少、憋闷气促、腹胀、便秘不畅为主；重型COVID-19 的病机则主要为疫毒闭肺，临床表现多为身热不退、咳嗽痰少或痰中带血、腹胀便秘、胸闷气促、疲乏无力、动则气喘、大便不畅，严重者有谵语神昏、四肢抽搐等表现；危重型COVID-19 的病机则概括为内闭外脱，临床表现为呼吸窘迫、憋气喘促、咳粉红色血痰、常需辅助通气、语声低微、表情淡漠、躁扰不安、甚则神昏、胸腹灼热、四肢厥冷、汗出、尿少等；恢复期的COVID-19 的基础病机则可总结为肺脾气虚，临床表现以倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力等为主。

PTSD 发生于严重的创伤性事件后，情志刺激“惊”“恐”是其发病主要原因已得到普遍共识[9]，其病机主要是惊则气乱，化痰生涎，变生诸症；恐则气下，肾气肾精受损，不能主生长发育生殖以及封藏[10]。PTSD病位涉及多个脏腑和器官，尤以脑、肾论述居多。“肾藏志应恐”，基于临床表现和对病理征象的观察以及对病机演变的总结，后世学者认为“应恐”一是指肾虚者多易出现恐怯畏惧的心理反应，如《灵枢·经脉》曰：“肾，足少阴之脉……气不足则善恐”；二是指“恐易伤肾”，如《素问·举痛论》曰：“恐则气下”，《灵枢·本神》“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。此外，有学者根据《素问·生气通天论》中“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”的论述，认为“起亟”的作用类似于现代医学中的应激反应[11]。“脑为元神之府”，主神明，情志活动产生的中枢部位同样在脑。肾中精气是脑的形成、发育和功能发挥以及维持整个人体精神活动与行为活动的物质基础。本研究小组前期对PTSD 的临床多中心、大样本的随机对照研究及后期的动物实验验证，进一步提炼出PTSD 的基础及共性病机为惊恐伤肾、脑神失养[12，13]。

继发于COVID-19 的PTSD 病变应具备新冠特色，但目前尚无学者对该疾病分期及各阶段的中医病机进行提炼总结。本实验小组以前期PTSD 的临床和基础研究为基础，并结合COVID-19 的病机特点，将继发于COVID-19 的PTSD 分为发病期和恢复期2 个阶段，其中发病期的病机概括为肺郁肾阻，即疫毒伤肺产生一系列呼吸系统症状，肺藏魄，在志为忧，肾藏志，在志为恐，突发的疫情为情志刺激来源，导致患者在COVID-19 症状基础上衍生惊、恐等产生的一系列情志及精神障碍；恢复期的基础病机则可概括为肺肾两虚，脑神失养，该时期COVID-19 诸症已经得到极大缓解，而遗留的精神障碍迁延难愈，是该时期的病理核心。根据中医学五行理论，肺属金，肾归水，金为水之母，因此该疾病的治疗应以补肺为主，这与COVID-19 的治疗不谋而合。

4 中医治未病理论指导下的继发于COV ID-19 的PTSD 的防治原则

PTSD 作为COVID-19 的严重并发症，因其发病率高、症状多变、绵延难愈、严重影响身心健康和社会发展，广受社会各界关注。因其发病原因的特殊性，该疾病从临床辨证到治疗均应区别于普通PTSD。根据上文所述，COVID-19 病位主要在肺，基础病机为疫疠之邪侵袭肺脏，基于此，继发于该疾病的PTSD 应具备新冠特色。

基于中医治未病理论，将本疾病的治疗分为4 个阶段。（1）防病期，即COVID-19 确诊后尚未表现为明显的PTSD 症状，该期以调节肺肾功能为主，辅以醒脑安神，该时期治疗要点为祛邪和扶正并重，祛邪即严格采取隔离措施，积极治疗以祛除疫毒，一方面防止肺脏的进一步损害，另一方面防止突发疫毒对情志的损害；扶正则调理肺肾功能，增强机体抵抗力，截断COVID-19 病程，防止PTSD 的发生。（2）急性期，即COVID-19 处于普通期或者重型期，同时伴有明显的较严重的精神、心理障碍，该时期治疗尤为关键和重要，治疗上应透邪解毒、顾护正气、醒脑安神并重，防止病情发展。该时期尤其要重视轻症与重症的判断，做出相应处理。（3）COVID-19 的康复期及PTSD 的持续期，该期患者的表现以PTSD 的症状为主，且该时期处于COVID-19 的康复期，久病必虚，因此表现为肺虚的证候，该时期的治疗补肺和益肾并重，同时予以醒脑调神。（4）瘥后防复期，这一时期指COVID-19 及其关联的PTSD 的愈后随访期，该时期的防治特点应是同时防治COVID-19 及PTSD 的复发，该时期患者肺脏功能已得到恢复，因此治疗应以益肾安神为主。

新冠疫情的暴发，具有强烈的实时突发性和各方面的不确定性，人们没有事先准备，所以极易遭受精神和心理困扰[8]。尤其是人们在新冠疫情时期受到前所未有的严格管控和对可能遭受病毒感染的恐惧，容易导致人群罹患PTSD 的概率升高。因此，对PTSD 的预防和治疗势在必行。目前西医对于继发于COVID-19 的PTSD 的预防和治疗较为笼统，尚未结合COVID-19 的发病特点给予全面的、有针对性的方案，且干预措施较单一，以心理干预为主。作为中医学者，针对该疾病，应以中医学“治未病”的理论为基础，根据疾病的发病特点，从未病先防、既病防变、瘥后防复3 个阶段进行防治，并以各阶段防治原则为指导，辨证运用药膳、针刺、艾灸、推拿、音乐疗法、传统功法等传统疗法给予患者针对性的处理。