小儿少阳体质探析

王媛媛 丁 珍

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250022；2.淄博市中医医院儿科，山东 淄博 255399）

小儿时期无论是在形体结构、生理功能方面，还是在病因病理、疾病演变等方面，都与成人有着显著的不同。有关小儿的体质特点，历代医家论述颇多。小儿“少阳学说”高度概括了“纯阳学说”和“稚阴稚阳学说”，并将二者辨证统一起来。现代医家提出“儿病宜重少阳”的观点，从少阳角度论治儿科疾病，可以拓宽儿科疾病的诊疗思路，对临床实践有着重要的指导意义。

1 小儿少阳体质的理论溯源

少阳学说理论可追溯于《黄帝内经》的阴阳学说，《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳”。《素问·阴阳类论》曰：“一阳者，少阳也”。“少”有微少之意，三阳之中，少阳阳气相对较少，由此明确了少阳含义，即阳气初生，其气微少。王冰也曾注曰：“阳气未大，故曰少阳”。李东垣在《素问·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆也”的基础上进一步阐发：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也”。明确了少阳应春生之气，禀承万物萌生，轻清上升的生理特性。张仲景独创六经辨证体系，详细论述了少阳本证及兼变证的病因病机、临床表现、治疗方法和治疗禁忌，其所创的少阳病主方小柴胡汤为指导后世医家治疗少阳病的基础方。明代著名医学家万全率先将少阳的相关理论运用到儿科的疾病诊疗和预防保健中，他在《育婴秘诀·五脏证治总论》中提出：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已”。近现代中医学界泰斗张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒”，明确指出小儿为“少阳之体”的概念，国家级名老中医安效先在其启发下，将小儿“纯阳学说”和“稚阴稚阳”学说辨证统一起来，对小儿“少阳之体”的含义作出了诠释[1]。现代著名中医儿科专家刘弼臣教授主张将“体禀少阳”作为中医儿科学的基础理论，确立了新的“少阳学派”[2]。

2 少阳学说体现了小儿体质“质”与“量”的辨证统一

《灵枢·逆顺肥瘦》最早提出“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”的观点，从物质基础层面概括了小儿脏腑娇嫩、气弱血少的体质特点。清代吴鞠通运用阴阳理论对小儿生理特点进行总结，他在《温病条辨·解儿难》中云：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”。“阴”是指人体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓血脉等有形之物，“阳”是指人体各种生理功能活动，“稚”是指幼嫩未成熟之意。小儿初生后，赖以生存的物质基础虽已形成，但形态结构和生理机能都处于稚弱未完善的状态，而小儿生机盎然，阳常有余，又表现出异于成人的盎然生机。《颅囟经》提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。“阳”字提示了小儿生机蓬勃、发育旺盛，其性属阳的特点。小儿的生长发育赖以阳气的生发，以“阳”为主导推动“阴”的发育完善。小儿这种脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速的特点，恰可类比于少阳之气，应《幼科发挥·五脏虚实补泻》中所云：“儿之初生，如木方萌，乃少阳之气”。由此可见小儿的少阳体质可以从“质”和“量”两个方面诠释，就“质”而言，“少阳”属阳，应春生之气，生机勃发，有温煦长养之能，符合小儿生长旺盛、生机勃勃的特点，发病易从质化为热为实。就“量”而言，少阳属“嫩阳”“稚阳”“小阳”，不亢不烈，其气尚微，不能充散全身，温养、气化推动等功能较弱，发病易从量化寒化虚。且少阳之气多变动，处于阴阳之间，易发生寒热、虚实之间的病性转化及夹杂，即“易虚易实，易寒易热”的病理特点。同时小儿少阳之质为阳，其脏气清灵，生机蓬勃，病情好转较成人快，预后也较成人佳[3]。

3 少阳为枢与小儿的生理病理

《素问·阴阳离合论》指出：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，奠定了“少阳主枢”之说的基础。其中“枢”为门之转轴、开阖之关键，可见少阳对机体生命活动控制、调节的重要作用，而小儿“体禀少阳”，其生长发育的整个过程恰都伴随着以阳气为主导的阴阳枢转平衡，并呈现出动态的螺旋上升特点。现代儿科大家徐荣谦教授提出“少阳为枢”是少阳学说的理论核心的观点[4]。

3.1 生长发育枢纽 《灵枢·本枢》云：“少阳属肾”。肾藏精气，主骨生髓，为先天之本，掌控着人体的生长发育与生殖。小儿体质区别于成人最根本的特点，就是生长发育之迅速。我国古代医家曾用“变蒸学说”来解释小儿生长发育的规律。“变蒸学说”始见于西晋王叔和之《脉经》。变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。小儿生长发育旺盛，其形体、神智都在不断地变化，蒸蒸日上，故称“变蒸”。《素问·热论》云：“少阳主骨”，骨骼作为人体框架结构的支撑，其生长发育的速度一定程度上决定了小儿生长发育的速度。少阳主骨生髓，通于脑，“脑主神明”，又与小儿情智发展息息相关[5]。小儿旺盛的生长发育变化导致了其自身阴阳平衡处于极不稳定的状态，阳气的不断生发带动着阴气的生长变化，阴阳处于动态的更迭替换之中。少阳主阳气之开阖，为人体阳气消长输布的枢纽，具有宣通生发、疏通阳气之功[6]。而少阳主生发，顺应小儿生长发育旺盛之势，又恰为阴阳表里开阖之枢。少阳枢机顺畅，则人体阴阳气机调和。可见少阳是小儿“阳生阴长”，生长发育的枢纽。少阳枢机不畅，生发之气匮乏，阴阳的转换交替异常，会导致小儿生长发育的迟缓，可出现“五迟、五软”等病理表现。临床上应用针刺少阳主经的疗法治疗痉挛型小儿脑瘫，效果显著[7]。另有学者[8]指出养护少阳，疏利少阳气机，对防止儿童身材矮小、发育迟缓有重要意义。

3.2 气机枢纽 《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。气机的升降出入，对于一身阴阳的动态平衡有重要意义。足少阳胆经之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆，与足厥阴肝相表里；手少阳三焦经，起于小指次指之端，出臂上贯肘，上肩入缺盆，布膻中，散络心包，下膈属三焦，与手厥阴心包相表里。少阳位于六经的阴阳交界之中，主持调畅全身气机。通过调节协调一身之阳气升降出入，使人体气机运化达到平衡。

从经脉循行来看，少阳经脉介于表里之间，调节经气表里出入。而腠理为人体表里气机沟通的主要通道，与少阳三焦功能系密切[9]。《灵枢·本脏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，脏腑气血只有通过少阳三焦到达腠理，外布肌表，行使温煦防御功能。少阳与卫表、肺在生理病理上密切相关。只有少阳三焦气化功能的正常，肺才能宣发卫气输精于皮毛，调节腠理开合。《伤寒论》第97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”，明确了“血弱气尽”是少阳病外感表证发生的一个重要条件。小儿气血未充，腠理疏松，卫表不固，易为外邪侵袭，正气无力驱邪外出，且小儿生机蓬勃，元气未散，病邪不易传入阴经造成危重症，易留恋于半表半里之间，致使少阳枢机不利，表现出少阳病证候。小柴胡汤证的发病机制与小儿生理特点相符合，是小儿以少阳病多见，儿病宜重少阳[10]。其中“休作有时”可以广义地理解为疾病的规律性发作。临床上小儿不少反复发作性的疾病可以考虑从少阳论治。例如儿科临床常见的反复呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等慢性疾病，在迁延或恢复期间，总呈现出一种表里同病、寒热并见、虚实夹杂、时轻时重、缠绵反复的征象，单一地进行解表或固本治疗，往往难以取得理想的效果，可采用和解少阳之法，表里同治，消补兼施，补而不碍邪，消而不伤正[11]。就脏腑功能而言，少阳胆者属木，有升发条达之性，主人体气机之升发；少阳三焦，元气之别使，为气机升降的通道。肺之宣发肃降，脾之升清，胃之降浊，肝之疏泄，心火下降，肾水上升等皆依赖气的升降出入得以顺利进行。少阳枢机顺畅，人体气机调和，则五脏安定。其中脾胃为人体气机升降的枢纽，少阳枢机之功对脾胃气机的升降协调尤为重要。《医学求是》云：“枢轴运，则中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”。胃的受纳腐熟、通降和顺，脾的运化升清、化生精微，有赖于肝胆之气的疏泄、升发、条达。胆作为六腑之一，具有贮藏和排泄精汁的作用。少阳枢机功能正常则胆气条达，精汁排泄顺畅，从而促进阳明胃的受纳和降浊，太阴脾的运化和升清[12]。脾胃为后天之本，气血化生之源。小儿生长发育旺盛，对水谷精微的需求相对较大，且小儿脾胃结构脆弱，功能上脾常不足而虚弱。若少阳枢机不利，肝胆之气失于疏泄，木盛乘土，则脾胃运化失常，常常表现出呕吐、纳呆、大便失调等症。若使少阳的枢转调畅，则脾胃升降气机正常运转，其升清降浊之功就可恢复正常。

3.3 津液枢纽 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。表明津液的生成代谢要经肺、脾胃、膀胱等脏腑调节。而胆之疏泄又直接影响脾胃的运化腐熟、化生津液的功能，可见少阳为津液生成及代谢之枢。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。手少阳三焦主决渎而通调水道，是人体津液代谢和水谷运化布散的道路。三焦失常，则主气失司，水道不通；胆失疏泄，则阳气失宣，气结水停，津液的生成及代谢失常[13]。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。只有上中下三焦功能正常，水谷的运化、输布、排泄在体内才能运行不滞。小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾常不足，且三脏分别属上、中、下三焦，少阳枢机不利极易导致水液生成代谢失常。儿科中的肾病综合征、紫癜性肾炎、遗尿、便秘等与津液代谢失常有关的疾病在治疗过程中应当重视少阳津液枢纽之功，和解少阳，畅达上下，交通内外，通调三焦，调节全身水液代谢输布。

4 讨论

少阳居于半表半里，其包含了许多脏腑组织，少阳病临床表现也繁多复杂，包含了儿科绝大多数病证。同时小儿脏气清灵，随拨随应，对药物等治疗的反应敏捷。用药稍呆则滞，稍重则伤，故治疗宜和畅为本。多种不同疾病凡属少阳失利、枢机失和者，均可以和解少阳之小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤是和解少阳之主方，由柴胡、黄芩、生姜、半夏、大枣、人参和炙甘草组成。其中柴胡气质轻清，味苦微寒，可入少阳经，升达疏透，宣散邪气，升举阳气，调畅气机，为君药；黄芩味苦性寒，气味较重，长于清泄少阳之火，为臣药。君臣相伍，升降相宜，疏散半表之邪，清泄半里之热，疏泄郁滞之气机，助阴阳上下表里调和。半夏、生姜味辛性温，调和脾胃，降逆止呕，助柴胡疏解郁结；人参、炙甘草、大枣甘温益气，扶正达邪。并使中土健旺，不受胆木克伐。诸药相辅相成，寒温并用，攻补兼施，升降协调，调达上下，宣通内外，和畅气机，不消不滞，不塞不潜，恰和小儿体质特点，又避免了汗、下、吐对小儿气弱血少之躯的过度戕伐，扶正祛邪治本，快速恢复小儿少阳生机[14]。临床应用时应不拘泥于常，“但见一证便是，不必悉具”，加减化裁灵活运用，正是中医学异病同治的体现。

小儿体禀少阳，少阳之气的升发对小儿各脏腑气机的升发、调畅起到决定作用。少阳之气，主动主升，临床遣方用药应顺应其性，否则日久必郁[15]。又因小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，还应注意扶助其生机，疏利气血。脾胃为后天之本，气血生化之源，可不断为少阳注入生气，需注意固护小儿脾胃之气，使少阳之气生生不绝，万化有源。《医学求是》云：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”。脾胃升清降浊的功能依赖少阳的枢转调畅，其气机调畅也有利于少阳枢机的正常启运。慎用苦寒重坠之品，防其败伤脾胃生气，损及少阳生发、伸展之性。少阳枢机和畅，脾健胃和，则气机得畅，气血津液化生正常。