以病机为轴心的中医内科学圆周式教学方法探讨*

齐 铮 吴秋玲 刘竺华 李朝喧 白舒霞

（1.山西中医药大学第一临床学院中医内科教研室，山西 晋中 030619；2.山西中医药大学附属医院脾胃病科，山西 太原 030024）

中医内科学是中医学的一门主干课程，是中医基础理论与临床学科的桥梁课程，也是其他临床各科的基础，对于学生中医临床思维的培养具有至关重要的作用。“病机”是指疾病发生、发展、变化及其结局的机制，属于中医疾病学的重要内容，是诊治疾病的关键所在，历来被列为中医内科学课程教学的重点和难点。传统的教学方法，往往按照教材编写的次序，从疾病定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、治疗原则、分证论治一一讲解，《中医内科学》教材中的50 余种疾病的讲授均遵循同样的“套路”，日久难免引起学生视听觉的“疲劳”，笔者在日常教学中，常常贯穿中医原创思维模式（逆向思维、意象思维、“说文解字”等），以病机作为疾病讲解的核心，并围绕病机，再进入疾病定义、诊断、辨证论治等内容的讲解，始觉灵活简便，得心应手，故拙而成文，以飨同道。

1 以病机为轴心的中医内科学圆周式教学方法内涵

病机是医生透过纷繁复杂的外在临床表现，经过综合分析，把握疾病的病变部位、邪正关系以及气血阴阳失调的具体情况归纳出来的，反映了病证变化的机制，是治疗法则和处方用药的前提。故中医治病十分重视“审察病机”，如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，提示医者要谨慎地审查病机，分析和掌握病机与病证之间的内在联系，并且在治疗疾病时应根据所辨之证，牢牢紧扣病机。

基于此，结合中医内科学教学实践，笔者提出“以病机讲解为轴心”的思路。也就是说，在中医内科学疾病的讲解中，要突出病机讲解的核心地位，即根据中医“有诸内必形诸外”的理论，在收集四诊资料的基础上，采用取象比类的中医原创思维方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，司外揣内，把握疾病的本质，从而获得辨证的结论。

在对疾病认识的把握上，以病机讲解作为学习疾病的突破口，首先，可以明确的是疾病的定义，因为中医内科学疾病定义的主要依据是主症，而疾病的主症表现又是由病机决定的；其次，又因为病机的实质内涵包括了疾病的病理因素、病因、脏腑定位与标本虚实等多方面的内容，所以明确了病机，以上内容便可一目了然；再次，一旦明确了病证变化的机制（病机），疾病的治疗法则及处方用药便可迎刃而解。

整个疾病的讲解流程，始终围绕“病机”这个核心，对疾病的病因、定义、诊断、辨证论治逐一展开，如同在画一个以病机为圆心的圆周，笔者称其为“以病机讲解为轴心的中医内科学圆周式教学方法”，此种方法的应用，可以增强教学的趣味性，帮助学生更好地构建中医内科学基本知识框架，提纲挈领、以纲带目，系统去掌握相对零散的中医内科学知识点，当然更为重要的是能够帮助学生逐步建立运用中医临床思维去分析临床问题的能力。

2 以病机为轴心的中医内科学圆周式教学方法实践

2.1 确立病机乃疾病灵魂的思想定位 在中医内科学导论的讲授中，向学生反复强调“谨守病机”的重要性——病机为“解锁”疾病的钥匙，抓住了病机，就抓住了疾病的要领，同样，理解了病机，才能理解疾病的核心灵魂，抓住病机，疾病诊治的思路才能客观化、具体化、逻辑化、科学化[1]。结合临床实际案例，通过反复的思维强化，使“审查病机”的中医临证思路深入其心[2]。

2.2 病机讲解法在中医内科学中的应用 从《中医内科学》现行教材（普通高等教育“十三五”规划教材）来看，共涉及54 种疾病，每种疾病在内容编排上都是按照“疾病概述-病因病机-诊断与鉴别诊断-辨证论治-预防调护”的顺序进行阐述，如果授课时，教师仍然按照这样的次序内容照本宣科，千篇一律，势必影响学生的学习兴趣。所以，笔者在教学过程中，针对疾病的个体化特性，采用不同的教学方式对病机进行讲解。

2.2.1 逆向思维导入法病机讲解 此种方法意在还原真实临床场景，因为实际临床诊疗流程中，医者首先得到的是以患者临床表现为主的一手资料，临床诊疗的实施，无非是对现有掌握的资料进行分析。所以授课时，首先讲解的是疾病的临床表现，继而通过临床表现，进一步凝练疾病的病机，再围绕病机，对疾病的病因、定义、诊断与鉴别诊断、辨证论治等内容展开讲解。

如感冒，先让学生结合自身的生活经验去归纳这个疾病常见的临床表现，如患者出现鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适等症状。如果进一步对这些症状进行“合并同类项”（归类），会发现错综复杂的临床表现其实只包括肺气不宣与卫表失和2个方面的问题，因此可以得出“肺卫不和”就是感冒的核心病机所在，得出病机，进而分析推导病因、总结疾病定义、辨证论治等。

从表面上看，与传统教材给出的次序不同，这种讲解方法是按照“临床表现-病机-病因-定义”的次序进行阐述，而实质上这才是临床诊疗的正向流程。中医内科学中的大部分疾病可以采用这种方法讲解。

2.2.2 意象思维导入法病机讲解 中医对疾病的认识很多源于生活的观察，讲究经验之谈，中医的疾病观受取象比类的“象”思维影响极深，这也正是此种方法作为病机讲解的切入点。

以哮病讲解为例[3]，“哮”实指声音，如“喉中水鸡声”，当气流通过狭小的管腔时可发出，比如吹哨子、吹笛子、吹箫等，而在生活中这样的现象比比皆是。如果通过自然现象再去反观人体，可以推导得出，当人体的气流通过变得狭窄的气道也会产生“哮”，气道之所以会变狭窄，缘于气道内部管腔出现拥堵，滞留在气道中的罪魁祸首必定是“痰邪”。因痰邪阻滞气道，不仅出现喉中哮鸣有音，还会导致气道不利，影响肺气宣发肃降，所以哮病发作期的临床表现为喉中哮鸣有音，呼吸急促困难，甚至难以平卧。因而得出“痰阻气道”就是哮病的核心病机。

运用中医的原创思维“意象思维”去解释病机，通过自然现象反观人体，追本溯源，可以还原中医认识疾病的过程，从而加深对中医疾病的认识和理解[3]。意象思维导入法还可以用于便秘、癃闭等疾病的讲解。

2.2.3 病名释义导入法病机讲解 疾病名称往往是对疾病特点的高度概括，中医内科学很多疾病都以病机为命名原则。以痞满为例，“痞满”之“痞”，从字形结构来看，由“疒”加“否”组成，“否”的含义来源于《周易》，乾上坤下为“否卦”，“否”可引申为不通顺，不通泰；“满”为胃脘部满闷不舒的感觉。从“痞满”病名就可以得知，痞满是一种气机不通畅引起的胃脘满闷不舒的疾病。胃脘处于中焦，脾升胃降是中焦气机升降的关键，脾气当升反降，胃气当降反升，二者壅积于中焦部位，正如“乾上坤下”之“否”，从而引出“中焦气机不利，脾胃升降失司”为痞满的核心病机。

中医与中华文化同根同源，通过“病名释义”，从“说文解字”的角度解读病机，可以提高学生的学习兴趣，增强学生的中医药文化自信心。病名释义导入法也可用于消渴、瘿病的讲解。

2.2.4 经典原文导入法病机讲解 《黄帝内经》历来被称为中医学基础理论的渊薮，其中包含有大量病机学的内容，如“病机十九条”、疼痛病机、厥证病机、痿证病机、痹证病机等。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此段经典原文描述了水液代谢的整个过程，而水肿、痰饮的发生皆因水液代谢异常。故在讲解水肿、痰饮病机时，此段原文的导入恰如其分。

应用经典原文导入法讲解病机，不仅“原滋原味”地保留了中医的特色，而且还能加强学科间知识的横向联系，帮助学生巩固基础知识。

3 总结

中医内科学是以中医学相关理论为指导，通过中医临床思维方式，系统研究中医内科病证的病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证治疗、选方用药与预防调护等的一门临床学科，该课程是学习中医外科、妇科、儿科、骨伤科、眼科、耳鼻咽喉科等临床专业课的基础，不仅是中医临床主干学科，更是连接中医基础与临床的桥梁课程，在中医学课程体系中具有举足轻重的地位，学好中医内科学，才能更好地培养学生的中医临床思维，为学好其他临床专业课奠定基础。

中医内科学重视对基本知识的学习与掌握，重视对学生临床思维能力的培养，教学中采用以病机讲解为轴心的圆周式教学方法，可以突出病机的核心地位，使零散的知识点系统化，特别是基于中医学医学、人文多重属性的学科特点，在具体疾病讲解中探索多种方法进行有效导入可以提高课堂效率，在培养学生学习兴趣的同时更能提高其临证思维能力，值得推广。