2021年北京市高中及以下学段入学新生肺结核筛查结果分析

陶荔莹 徐征 赵鑫 李艳圆 李亚敏 许琰 张亚楠 高志东

学校结核病防控一直是首都结核病防治工作的重点。学校中的人员高度聚集，接触频繁，一旦具有传染性的肺结核患者未能及时发现，极易造成传播，处置不当还会引发舆情。2014—2018年全国学生结核病报告发病率逐年上升，学校结核病聚集性疫情时有发生[1]，北京地区也有报道[2-3]。为实现学校结核病防控工作关口前移，避免传染源进入校园造成校内传播，按照《北京市结核病防治工作规范(2020年版)》[4]要求，北京市调整新生入学结核病筛查工作内容，对高中及以下学段所有入学新生开展肺结核筛查工作。现对2021年筛查结果进行分析，为优化入学新生肺结核筛查工作提供参考。

资料和方法

一、研究对象

选取“北京市新生肺结核筛查系统”中2021年3804所学校高中及以下学段筛查信息记录完整的467 088名新生作为调查对象，收集其基本信息、肺结核可疑症状及密切接触史、结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)结果，以及胸部X线摄片(简称“胸片”)检查结果等资料。其中，男生242 636 名(51.95%)，女生224 452名(48.05%)；69 519名(14.88%)进行了TST，9514名(2.04%)进行了胸片检查。

二、研究方法

1.肺结核筛查流程：(1)幼儿园、小学和非寄宿制学校初中新生首先进行肺结核可疑症状及密切接触史调查，对有可疑症状或密切接触史的学生进行TST，对TST结果中度及以上阳性者、因禁忌证不能或拒绝行TST者进行胸片检查。(2)高中和寄宿制学校初中新生均进行肺结核可疑症状及密切接触史问卷调查和TST，对有可疑症状者、TST结果中度及以上阳性者、因禁忌证不能或拒绝行TST者进行胸片检查。

2.肺结核可疑症状及密切接触史调查：由学生及其家长通过“北京市新生肺结核筛查系统”微信小程序完成肺结核可疑症状及密切接触史调查，调查问题包括学生本人近期是否有咳嗽、咳痰、发热2周以上或反复咳血等可疑症状，以及2年内是否有经常与患有结核病的家人或朋友的接触史。系统根据调查结果提示下一步筛查内容和筛查机构。

3.TST：由各区指定的筛查机构实施，试剂采用北京祥瑞生物制品股份有限公司生产的结核菌素纯蛋白衍生物，于左前臂掌侧中下1/3处皮内注射 0.1 ml，注射后72 h观察结果，记录皮下局部硬结平均直径[(横径+纵径)/2]及双圈、水疱等局部反应。结果判断标准参照《WS 288—2017肺结核诊断》[5]。TST结果由筛查机构录入“北京市新生肺结核筛查系统”。

4.胸片检查：有关新生按提示到指定的医疗机构进行，由学生/家长或医疗机构将检查报告上传至筛查系统，区级结核病防治机构对结果进行审核。检查结果分为无异常、异常除外肺结核、疑似肺结核三类。

5.肺结核诊断：由结核病定点医疗机构医师严格按照《WS 288—2017肺结核诊断》[5]，根据患者的病原学及胸片检查结果、临床表现、流行病学史等进行综合判断。

三、统计学处理

结 果

一、肺结核可疑症状及密切接触史

467 088名调查对象中，有肺结核可疑症状者占0.17‰(80/467 088)，有肺结核密切接触史者占0.40‰(187/467 088)。调查对象中有肺结核可疑症状者的比例及有肺结核密切接触史者的比例均随学段的升高而升高，差异均有统计学意义(表1)。

表1 2021年北京市高中及以下学段新生肺结核可疑症状及密切接触史调查结果

二、TST结果

69 519名调查对象完成TST，阳性率为13.45%(9353/69 519)，其中，一般阳性率为8.67%(6025/69 519)、中度阳性率为3.36%(2336/69 519)、强阳性率为1.43%(992/69 519)。有肺结核可疑症状或密切接触史的非寄宿制学校初中及以下学段调查对象TST阳性率为27.27%(24/88)，中度及以上阳性率为7.95%(7/88)；寄宿制学校初中学段调查对象TST阳性率为11.07%(960/8673)，中度及以上阳性率为3.54%(307/8673)；高中学段调查对象TST阳性率为13.77%(8369/60 758)，中度及以上阳性率为4.96%(3014/60 758)，TST阳性率明显高于寄宿制学校初中学段调查对象，差异有统计学意义(χ2=52.927，P<0.001)，具体见表2。

表2 2021年北京市高中及以下学段新生结核菌素皮肤试验结果

69 519名调查对象中有肺结核可疑症状或密切接触史者共182名，其TST一般阳性率为16.48%(30/182)，中度及以上阳性率为12.64%(23/182)，明显高于无肺结核可疑症状或密切接触史者[一般阳性率为8.65%(5995/69 337)，中度及以上阳性率为4.77%(3305/69 337)]，差异有统计学意义(χ2=41.531，P<0.001)。非寄宿制学校初中及以下学段调查对象TST阳性率[一般阳性率为19.32%(17/88)，中度及以上阳性率为7.95%(7/88)]与寄宿制学校初中及高中学段调查对象[一般阳性率为13.83%(13/94)，中度及以上阳性率为17.02%(16/94)]比较，差异无统计学意义(χ2=3.869，P=0.144)，具体见表3。

表3 2021年北京市高中及以下学段有肺结核可疑症状或密切接触史的新生结核菌素皮肤试验结果

三、胸片检查及肺结核患者检出情况

有肺结核可疑症状或密切接触史及TST中度及以上阳性调查对象有3443名，其中，胸片异常者183名(5.32%)，最终诊断为活动性肺结核患者7例，均为高中学生。6071名调查对象由于不能行TST而行胸片检查，检出胸片异常者246名(4.05%)，未发现活动性肺结核患者。有肺结核可疑症状或密切接触史及TST中度及以上阳性者胸片异常率明显高于直接行胸片检查者，差异有统计学意义(χ2=8.140，P=0.004)。

讨 论

肺结核是主要经呼吸道传播的慢性传染病，在人口密集的场所如学校和监管场所，一旦具有传染性的患者发现不及时，极易引起聚集性发病。因此，及早发现肺结核患者并对其进行规范治疗管理是预防结核病在校园传播的最有效措施[6]，而对入学新生进行肺结核筛查是主动发现肺结核患者的重要措施之一，对学校结核病防控工作有着重要意义。

我国目前学校结核病筛查的主要方法包括肺结核可疑症状及密切接触史调查、结核分枝杆菌感染检测、胸片检查等。我国肺结核报告发病历年数据显示，在高中及以下学段的学生中，随着年龄的增加，肺结核的发病率逐渐增高[1]。近年来，我国报道的学校结核病聚集性疫情多集中在15岁及以上年龄段[1，7-10]，学校结核病突发公共卫生事件主要发生在寄宿制学校，又以高中学段居多[11]。有肺结核可疑症状者、有肺结核密切接触史者及TST强阳性者的结核病发病风险较高。因此，在新生筛查中多选择先进行肺结核可疑症状及密切接触史调查、TST筛查高风险人群，再对高风险人员进行胸片检查的筛查策略，这样既可节约成本又可以提高肺结核患者的检出率[11-12]。

研究显示，TST阳性率随学段升高而升高[13-16]。本次调查结果中，2021年北京市寄宿制学校初中学段新生TST阳性率为11.07%，其中，发病高风险人员(TST中度及以上阳性率)的比例为3.54%；高中学段新生TST阳性率为13.77%，其中发病高风险人员(TST中度及以上阳性率)的比例为4.96%。非寄宿制学校初中及以下学段新生的TST阳性率(27.27%)和中度及以上阳性率(7.95%)最高，可能是由于按照筛查流程，该类学生中有肺结核可疑症状或密切接触史者才需要进行TST所致。

本次调查显示，有肺结核可疑症状或密切接触史者的比例均随着学段的升高而增高，这可能与随着年龄增长，学生的社会活动范围增加导致机会性感染概率增加有关。筛查发现的7例活动性肺结核患者均为高中学生，符合16～22岁为学生肺结核发病高峰的发病特征[1]，和历年的筛查结果基本一致，提示新生结核病筛查应重点关注高中学段学生。有肺结核可疑症状或密切接触史及TST中度及以上阳性者胸片异常率高，提示学校要落实晨、午检制度，及时发现具有咳嗽、咳痰或发热等肺结核可疑症状的学生，建议学生尽快到结核病防治机构进行检查；同时，对与确诊的肺结核患者有密切接触的学生也应及时开展肺结核筛查工作[17]。

本研究存在一定的局限性。首先，肺结核可疑症状及密切接触史结果为学生自填，可能存在信息偏倚；第二，因为对不同学段新生采取不同的筛查方法，幼儿园、小学及初中非寄宿学校新生未普遍开展TST，所以无法获得对应学段的学生结核感染率；第三，部分需要进行TST的学生因禁忌证或其他原因直接选择胸片检查，可能对有肺结核可疑症状或密切接触史者TST结果的分布产生影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陶荔莹：实施研究、数据分析、起草文章；徐征：审阅文章；赵鑫、李艳圆、李亚敏、许琰和张亚楠：数据分析、审阅文章； 高志东：实施研究、指导论文写作