世界卫生组织《应对结核病及其共病合作行动框架》解读

韩婷婷 刘桂珍 陈秋奇 邓国防

2022年全球结核病报告显示，2021年全球结核病发病率下降趋势发生了逆转，2021年全球结核病发病率较2020年增加了3.6%[1]。我国作为结核病高负担国家，结核病发病例数占全球的7.4%[1]。对于结核病相关的健康危险因素，需要采取更为宽泛的应对策略和措施，这对终止结核病流行至关重要[1]。比如以患者为中心的结核病综合关怀和预防，包括结核/艾滋病病毒(TB/HIV)双重感染防治合作行动及共病管理，是终止结核病战略基石的重要组成部分[2]。为全面解决结核病及其共病问题，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布了《应对结核病及其共病合作行动框架》(简称“框架”)[3]，笔者现就框架的主要内容进行解读。

一、背景和理由

2021年全球结核病报告指出，2020年与结核病相关的5个主要健康危险因素为糖尿病、HIV感染、酗酒、吸烟和营养不良，这5个因素所致的新发和复发结核病患者为450万例，占全球发病例数的45%，其他重要的健康危险因素包括矽肺和药物滥用等[4]。当结核病和相关健康危险因素共存时，这些因素可视为共病(comorbidity)。所有共病都与结核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响相关。此外，结核病患者可能会发展为慢性肺病，在完成结核病治疗后仍需要进行关怀和康复治疗。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的大流行和结核病不良治疗结局互为危险因素，并加重贫困、营养不良、心理负担，以及社会隔离措施相关的耻辱感。此外，COVID-19大流行期间诊疗服务的中断突显了综合的、以人为本的合作防控策略，以及实施改进的循证护理模式的重要性。

尽管已有结核病和主要共病干预措施的全球指南，但其在大多数国家执行受限。而应对共病的一个成功案例是TB/HIV防控政策及指南的出台，由于结核病防治规划和HIV感染防治规划强有力的倡导及投入，TB/HIV防控政策及指南已在全球范围内逐步实施。借鉴应对TB/HIV防治的成功经验，制定结核病及其共病合作行动框架，旨在指导各国在循证的基础上引入和扩大以人为本的结核病及其共病综合防治服务，从而最终全面解决结核病及其共病问题。

二、目的、目标和宗旨

框架发布的目的是减少结核病及其共病的共同负担，与结束结核病战略的目标，以及联合国高级别会议关于结核病、非传染性疾病、HIV感染和全民健康覆盖的承诺是一致的。目标是增加结核病及其共病患者和存在相关健康危险因素的人群获得以人为本的防治服务机会。其宗旨是建立卫生协同方案和加强各部门之间的合作，为结核病及其共病患者提供以人为本的防治服务；为结核病及其共病患者以人为本防治服务的评估、规划、优先次序、扩大规模和评价提供指导；促进扩大WHO关于结核病、共病、结核病相关健康危险因素及结核病治疗效果不佳的建议。

在全球应对结核病及其共病干预指南采纳情况参差不齐的情况下，WHO与主要利益攸关方协商制定了本框架，使其作为以人为本服务策略的一部分，以加强对结核病及其共病的应对措施，有助于解决多病共存问题。该框架是对WHO关于结核病及其主要共病的预防、筛查、诊断和治疗指南的补充，并旨在与之结合使用。本框架旨在供卫生部门工作人员使用，特别是国家级的疾病预防控制规划或负责结核病、艾滋病、非传染性疾病、初级卫生保健、戒烟、营养不良和药物滥用防控部门的工作人员。它还适用于相关职能部门、政策决策机构、国际多边技术和经费组织、研究人员、非政府组织和公民社会组织，同时适用于公私营领域应对结核病及其共病的初级保健工作者、专科医疗从业人员和社区健康工作者。

三、主要共病和相关的健康危险因素

1. 酗酒：酗酒使结核病的发病风险增加了3倍，并在2020年由此产生了74万例新发结核病患者[4]。值得注意的是，因酗酒引起的结核病发病比例存在相当大的性别差异。2020年，男性因酗酒导致结核病的发病率为13%，女性则为1.7%[4]。而且还存在显著的地区差异，成人酗酒导致结核病的患病率从东地中海地区的0.8%增加到欧洲地区的8.8%[5]。2016年，死于酗酒的结核病患者约为25.4 万例[5]。酗酒的患者出现结核病不良结局(治疗失败、死亡或失访)的可能性是普通患者的2倍[6]。WHO的结核病筛查指南提出，酗酒者是需要优先进行结核病筛查的就诊人群。建议对酗酒的结核病患者进行定期临床监测和心理辅导，包括戒酒咨询。

2. 糖尿病：糖尿病使结核感染风险增加2～3倍，并增加罹患耐多药结核病(MDR-TB)的风险。结核病与糖尿病共病的患者在结核病治疗期间死亡的风险增加2倍，完成治疗后结核病复发的风险增加4倍[7-9]。2020年，估计因糖尿病导致的新发结核病患者约为36.9万例。2019年，全球估计有超过15%的结核病患者患有糖尿病，而在普通成年人中(20～79岁)，这一比例为9.3%[4, 10]。这相当于约150万例结核病与糖尿病共病患者需要合作防治护理和优化随访管理。2011年，WHO与国际防痨和肺部疾病联合会(The Union)联合发布了《结核病与糖尿病关怀和控制合作框架》，概述的合作行动包括建立合作机制、在糖尿病患者中发现和管理结核病，以及在结核病患者中发现和管理糖尿病。

3. HIV感染：HIV感染者患结核病的风险是其他人群的18倍[11]，到2020年，估计有78.7万例HIV感染者罹患结核病[12]，晚期HIV感染者患结核病的风险更高。结核病仍然是全球感染HIV患者(成人和儿童)住院及院内死亡的主要原因，约占所有HIV相关死亡人数的1/3[4, 13-14]。2004年，WHO发布了关于TB/HIV合作行动的临时政策，该政策于2012年进行了更新。TB/HIV合作行动包括：建立和加强为结核病患者和HIV感染者提供服务的机制，减少HIV感染者的结核病负担，以及减少疑诊和确诊结核病患者的艾滋病负担。据2021年全球结核病报告建立的模型公式推算，这些行动的开展在2005—2020年间挽救了900万例患者的生命。

4. 吸烟：吸烟使患结核病的风险增加约1倍，2020年因吸烟而导致的新发结核病患者估计有73万例[4]。到2020年，全球估计有9.91亿年龄超过15岁的人吸烟，其中男性和女性的吸烟率估计分别为28.9%和5.2%[15]。在结核病发病率最高的10个国家中，男性吸烟率中位数为35%(IQR：18%～45%)，女性为2%(IQR：1%～3%)[4, 15]。而且吸烟与结核病治疗结局不良相关，实施戒烟行动可以改善结核病治疗结局并降低复发率。自2008年以来，WHO建议筛查结核病患者的吸烟和戒烟行为，将其作为更广泛的烟草控制举措之一。

5. 营养不良：2020年因营养不良导致新发结核病患者例数估计约为190万，已成为导致结核病最重要的因素之一[4]。营养不良人群罹患结核病的概率是营养正常人群的3倍，而营养不良是结核病的常见结局。此外，随着体质量指数(BMI)的降低，患结核病的风险及肺部病灶的严重程度会有所增加，营养不良也被确定为结核病治疗效果较差，以及结核病病亡率增加的危险因素，体质量增加是治疗效果良好的预测因素。自2013年以来，WHO建议进行营养状况评估和咨询，以及结核病和营养不良的共同管理。此外，WHO建议对营养不良的人进行结核病筛查。

6. 其他共病和相关的健康危险因素：慢性呼吸系统疾病包括矽肺、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺癌。矽肺使结核病的风险增加4倍，结核病的风险随矽肺严重程度的增加而增加[16]。在非洲南部国家，HIV感染是矽肺矿工的常见共病。与单纯的HIV感染或矽肺相比，矽肺合并HIV感染进一步增加了结核病的风险。WHO建议对接触过二氧化硅的工人进行结核病筛查，必要时可予以预防性抗结核治疗。在结核病流行地区，有结核病病史与成人慢性呼吸系统疾病的发生密切相关。有研究表明，40岁以上的成年人中，肺结核病史与慢性阻塞性肺疾病的出现存在显著的相关性[17]，现有流行病学证据也表明，肺结核病史是肺癌发生的相关危险因素[18]。结核病康复者在完成抗结核治疗后可能需要关怀和肺部康复。因此，加强结核病和其他肺部疾病防治服务的共同合作对于促进快速转诊、早期诊断和适当治疗至关重要。

7. COVID-19：COVID-19大流行可中断结核病防治服务，导致全球结核病患者报告减少。有证据表明，患有结核病的COVID-19患者的死亡风险较高，据预测，在未来5年中，COVID-19大流行将导致结核病高负担国家因结核病死亡的例数增加20%[19]。同样，HIV感染者和TB/HIV双重感染者感染COVID-19重症化的风险更高，病亡率也更高。其他导致COVID-19和结核病不良结局的主要健康危险因素包括糖尿病和吸烟。COVID-19和结核病都是主要通过密切接触传播的传染病，并且有共同的主要症状，如咳嗽、发热和呼吸困难。因此，在注意COVID-19与结核病的感染预防和控制(infection prevention and control，IPC)的同时，防治服务应协调一致，以促进快速诊断、鉴别诊断、转诊和及时治疗。

8. 药物滥用：因药物滥用(注射和非注射)造成精神障碍的人，无论其HIV感染状况如何，都有较高的结核分枝杆菌感染和结核病发病风险。药物滥用还与HIV感染、病毒性肝炎和精神障碍等共病有关。药物滥用者(people who use drugs，PWUD)因犯罪、污名化和歧视而被边缘化，阻碍了他们获得和保留包括结核病防治服务在内的卫生保健。WHO建议提供一套全面服务，以解决社区卫生服务中的传染病问题，包括但不限于减少伤害服务，预防和管理结核病、HIV感染、病毒性肝炎和精神卫生问题，以及结构性干预措施，如支持立法、非犯罪化、解决羞辱和歧视问题。WHO还制定了一系列指南和技术方法，支持会员国努力制定和扩大有效、循证和符合伦理的预防和治疗干预措施，以帮助PWUD和因药物滥用导致精神障碍的人群。

2.从人的本质来说，人是实现发展的根本驱动力。“动物只是在直接的肉体需要的支配下生产，而人甚至不受肉体需要的影响也进行生产，并且只有不受这种需要的影响才进行真正的生产；动物只生产自身，而人再生产整个自然界”［2］46。人的需要、目的、意识、方法和价值取向，引导着发展的方向、途径、标准和程度，自然界在人的面前处于被认识和被改造的客体地位。人的创造性活动，不断驱动着发展的拓展。

9. 精神障碍：精神健康问题在结核病患者中很常见。一项系统综述估计，结核病患者中有45.2%患有抑郁症[20]，而且MDR-TB患者患抑郁症、焦虑症和精神病的风险更高。据报道，最常见的社会压力来源是污名、歧视、孤立和缺乏社会支持。结核病与精神障碍共病可导致结核病的发病率更高和治疗完成率更低，WHO建议为结核病患者提供心理支持，在结核病服务中提供综合心理健康干预措施可以提高治疗完成率。

10. 病毒性肝炎：2019年全球慢性病毒性肝炎患者中，乙型肝炎病毒(HBV)感染者为2.96亿，丙型肝炎病毒(HCV)感染者为5800万[21]。结核病患者中病毒性肝炎的患病率存在相当大的地理差异，HBV感染者占0.5%～44%，HCV感染者占3.4%～45%[22]。据估计，在患有结核病的药物注射患者中(people who inject drugs，PWID)中，2/3同时患有病毒性肝炎，1/3为HIV感染者[23]。在接受抗结核药物治疗的HBV或HCV患者中，药物性肝损伤的发生率较无病毒性肝炎患者高出6倍，HCV患者在结核病治疗期间的病亡率也更高[24]。建议将结核病筛查和诊断评估作为正在考虑接受HBV和(或)HCV治疗的患者临床评估的一部分。同时也建议在注射毒品的结核病患者中进行病毒性肝炎筛查，作为减少伤害服务的一部分。

11. 其他临床危险因素：其他临床危险因素还包括接受抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)治疗、透析治疗和器官移植治疗，这些因素增加了结核分枝杆菌感染者罹患结核病的风险，存在这些因素的患者称为高危人群。WHO建议对这些高危人群进行系统性的结核病筛查和治疗，以预防结核病的发生。

四、原则

该框架的基础是执行六项基本原则，具体如下。

1. 循证依据：对结核病及其共病的有效防控应以循证为基础和以数据为导向。持续收集和分析数据，以识别问题并确定其优先次序，制定解决方案，并优化整个治疗过程中的干预措施。主要分析结核病及其共病的影响和共同负担的数据，包括结核病及其共病的流行情况，以及共病对治疗结果与生活质量的影响；受影响人群或危险人群的概况、知识、财务脆弱性、预期和行为；以及卫生系统和社会服务的能力、表现、局限性和分配。其中重要的是绘制和利用现有的数据来源，以避免重复性工作。在实施政策、方案和干预措施的同时，应不断收集其产生的影响和影响范围的相关数据。

2. 多部门参与和尽责：多部门参与对于推进全球结核病应对，以及结核病和共病合作行动至关重要。为保证尽责，应明确界定各行为者的作用和责任，在采取行动的同时对其表现和影响进行持续的监控、评价和审查。公民社会组织和受影响社区可通过社区主导的监控等措施，在与结核病相关的各部门尽责中发挥基本作用。为加快终止结核病流行，WHO于2019年发布了结核病多部门尽责框架(multisectoral accountability framework for tuberculosis，MAF-TB)，旨在促进各国政府和所有利益攸关方在全球、区域和国家层面采取行动和履职尽责。为全面应对结核病及其共病，各国应确保在制定国家MAF-TB时考虑到合作行动。

3. 以人为本的防治服务：以人为本的防治服务围绕个人的全面需求而非个别疾病来进行，提供全面、个体化、授权和尊重的防治护理。考虑到额外的卫生和支持需求，对解决结核病及其共病非常重要。以人为本的服务可以提高护理的连续性，加强卫生部门内部和卫生部门之间的合作，并促进卫生公平。个人、护理者、家庭成员和社区通过教育使自己能够决定自己的护理行为，应视为护理服务中积极的参与者和合作者。以人为本的防治服务本质上是基于人权的，其承认并致力于保护和促进个人的健康人权。整个防治护理过程应从结核病诊断前持续到治疗结束后，护理模式应适应个人需要。以人为本的方法可以提高自主性和共享决策，改善结核病及其共病患者的治疗结局，确保患者获得公平的服务，并有助于实现全民健康覆盖(universal health covera-ge，UHC)。

4. 保护和促进人权、道德和公平：每个人都享有基本的健康权，包括获得高质量护理和社会保护。健康的社会决定因素，如社会经济地位、教育和住房，严重影响结核病及其常见共病的风险，产生不平等，经常阻碍或延误患者获得预防、诊断、治疗和护理的机会。为确保健康权，所有人都应平等地获得服务，而不应考虑年龄、性别、性取向、人种或种族及社会经济地位等因素。结核病及其共病的政策、战略和服务应明确解决人权、道德和公平的问题，并应以不歧视、平等、参与、包容及尽责为指导原则，开展关于结核病和共病的合作行动，将改善个人和社区的健康结果，并促进公平。

5. 与受影响社区和公民组织结成强有力的联盟：受影响的社区和公民组织应积极确定行动的优先次序，设计和实施应对结核病及其共病的干预措施，以及监控、评估和审查其影响，同时应确定结核病及其共病患者或风险人群的需求。这些社区和公民组织也是为接受治疗的患者及广大社区提供健康教育、宣传和支持的重要伙伴。社区包括各种各样的参与者，如卫生服务的个人用户、他们的家人和支持者。随着社会经济和政治背景的不断变化，受影响社区的需求不断发展。与社区建立合作关系能共同开发护理模式，以应对结核病及其共病患者不断变化的护理需求和偏好。

6. 全民健康覆盖：在2019年联合国高级别会议关于全民健康覆盖的政治宣言中，各国承诺到2030年实现全民健康覆盖。该宣言认识到公平、社会正义和社会保护的重要性，并承诺加大力度解决结核病问题，将其作为全民健康覆盖需要努力的部分。在努力实现全民健康覆盖的过程中，各国应确定国家基本护理方案，优先考虑关键干预措施。此外，各国应制定防控经济风险的措施，并消除因健康相关费用而导致的贫困。实现全民健康覆盖还应特别重视患结核病及共病风险较高的人群，包括贫困、弱势和边缘化群体。因此，为改善全民健康状况，对结核病及其共病的合作行动应与国家全民健康覆盖的议程保持一致，并将该行动纳入议程中。

五、应对结核病及其共病合作行动框架

1. 强化合作行动的治理和尽责：(1)强化实施合作防控结核病及其共病问题的政治承诺、跨部门协调及其履职尽责；(2)推广以人为本关怀的筹资和立法；(3)保证公民社会组织和受相关疾病影响的社区能够切实参与结核病及其共病防控活动的规划、实施、监控和评估的全过程。

2. 开展评价获取结核病及其共病防治服务途径和便利性分析：(1)评价结核病及其共病的共同负担；(2)找出结核病及其共病患者获得医疗服务的障碍和面临的经济负担；(3)描绘目前的结核病及其共病防治服务的供给流程；(4)发现防治服务中存在的缺口并开展根本原因分析。

3. 为合作防控行动协调规划和调配资源：(1)发现需要优先应对的结核病共病和干预措施；(2)定义对以人为本的结核病及其共病的防治服务，并参照定义对目前的相关防治模式进行调整；(3)为实施推广以人为本的结核病及其共病防治服务开展合作防控规划，编写相关预算；(4)在不同的医疗健康规划之间规范宣传口径和沟通方式。

4. 实施和推广以人为本的结核病及其共病防治服务：(1)联合各利益攸关方一道制定合作防控结核病及其共病的政策、指南和流程；(2)组成一支有资质的多学科专业人员队伍，包括私营医疗机构和非卫生领域的相关专家；(3)确保获得针对结核病及其共病的核心药物、疫苗、诊断耗材和卫生科技的供应和应用；(4)细化和实施以人为本的防治服务，让公民社会团体，以及受结核病及其共病影响的社区参与到合作防控中；(5)优化社会保障，防止发生因结核病及其共病造成的经济困难；(6)促进数字技术的应用，以提供更优良的社会保健服务；(7)分阶段扩大以人为本的结核病及其共病的防治服务。

5. 加强监控、评价和研究：(1)按计划制定结核病及其共病合作行动目标；(2)加强对结核病患者共病的监控，根据WHO的建议对具有高危因素的共病患者实施结核病的监控与管理；(3)引入和扩大对结核病及其共病的合作行动的监控和评估；(4)对服务质量和覆盖范围进行联合审查，为规划提供必要的信息；(5)对结核病共病进行实时性研究，为政策规划提供信息。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献韩婷婷：起草文章；刘桂珍和陈秋奇：对文章的知识性内容作批评性审阅；邓国防：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献