“三位一体”的关怀服务对耐多药/利福平耐药结核病患者强化期治疗的影响

何小谋 罗卉 马进宝 任斐 赵阿利 袁荣

耐多药/利福平耐药结核病(multidrug-/rifampicin-resistant tuberculosis, MDR/RR-TB)治疗本身的复杂性与长期性导致患者依从性不高、管理困难[1]。对MDR/RR-TB进行科学有效的管理，提高患者的治疗依从性已经成为我国结核病防控的关键[2]。从2013年我国颁布实施的《结核病防治管理办法》[3]中提出的“逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”以来,普通结核病的防治工作取得了显著的成绩，但MDR/RR-TB的防治效果仍不理想[4-5]。为做好MDR/RR-TB的管理工作，世界各地的学者们也在积极探寻科学、有效并且可行的MDR/RR-TB防治管理模式。印度和秘鲁的研究表明“以患者为中心”的关怀与支持对提高 MDR/RR-TB患者治疗依从性、提升治愈率至关重要[6-8]。《耐多药结核病患者关怀服务操作手册》[1]中也提出“MDR/RR-TB患者的治疗管理难度很大，需要在疾病预防控制中心、定点医院、基层医疗卫生机构的共同协作下实施‘以患者为中心’的全流程、全方位的关怀服务(简称‘三位一体’的关怀服务)，才有可能实现治疗成功和社区防控”。陕西省从2015年开始全面推进了“三位一体”的结核病防治管理模式，但研究发现陕西省MDR/RR-TB患者的管理仍处于较低水平[5,9]，且大部分患者的丢失发生在治疗强化期[9-10]。2019年3月在耐多药结核病防治项目(CAP-TB)的支持下，对在西安市胸科医院确诊的MDR/RR-TB患者实施了“三位一体”的关怀服务管理模式。本研究旨在分析“三位一体”的关怀服务管理模式对MDR/RR-TB患者治疗强化期依从性的影响，为“三位一体”的关怀服务管理模式的实施和推广提供依据。

资料和方法

一、 研究对象

采用回顾性队列研究方法，以2018年3月至2020年2月于西安市胸科医院诊断为MDR/RR-TB的508例患者为研究对象。其中2019年3月至2020年2月诊断275例，排除死亡5例，转出14例，方案中无足够有效抗结核药物3例,最终253例纳入干预组(实施了“三位一体”的关怀服务管理模式)；2018年3月至2019年2月诊断233例，排除死亡3例、转出7例，最终223例纳入对照组(实施了住院和社区治疗相结合的综合防治服务管理模式)。

二、 纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)符合MDR/RR-TB诊断标准的患者；(2)开始接受耐多药方案治疗的患者。

2.排除标准：(1)出院后不在本院继续接受随访治疗的患者；(2)方案中无足够有效抗结核药物的患者；(3)治疗强化期内死亡的患者。

三、干预措施

1.对照组：实施住院和社区治疗相结合的综合防治服务管理模式。患者先住院治疗2周至2个月左右，期间由医护人员共同对患者进行MDR-TB相关知识的健康宣教和治疗；出院后由基层卫生机构的结核病防治专员对患者实施电话随访形式的治疗管理措施。具体见表1。

表1 两组患者的干预措施

2.干预组：在对照组综合防治服务管理模式的基础上，疾病预防控制中心、定点医院和基层卫生机构分工合作，关怀团队(由咨询员、医生、护士、营养师、康复师、同伴志愿者、结核病防治专员等组成)为患者提供以患者为中心的“三位一体”的关怀服务管理模式。关怀服务贯穿整个治疗过程，其形式主要包括一对一咨询、主题小组活动、线上咨询、同伴支持等；关怀服务措施包括需求和依从性评估、心理支持、经济支持、家庭社会支持、信息支持、反歧视支持、开展社区注射治疗服务、出院前转介服务等。具体见表1。

四、 资料收集

通过MDR/RR-TB个案管理系统(CAP-TB研发)，医院电子病历系统调查患者的基本信息(包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、医疗保险、住院时间等)、耐药种类、治疗方案，以及每月复查及领药情况。患者出院后的管理方式、居住地点、督导管理人等信息通过MDR/RR-TB个案管理系统以及中国结核病信息管理报告系统(简称“结核病专报系统”)进行资料收集，对于资料不全的研究对象，则通过电话沟通确认。

五、相关定义

1.强化期：是结核病强化治疗的时间，一般指在抗结核治疗的早期，需要大剂量规范用药，从而达到迅速控制病情，降低传染性的目的。本研究中MDR/RR-TB患者治疗方案中的强化期为6～8个月[11]。

2.服药依从性：患者完成强化期6～8个月的治疗疗程，实际服药次数在应服药总次数的90%以上，且每次服药都遵医嘱，满足以上条件者定义为服药依从性好，否则为服药依从性差[12-13]。

3.注射剂治疗依从性：患者完成强化期6～8个月的治疗疗程，实际注射剂治疗次数在应注射总次数的90%以上，每次注射治疗都遵医嘱，满足以上条件者定义为注射剂治疗依从性好，否则为注射剂治疗依从性差[12-13]。

4.失访：由于任何原因导致中断治疗连续两个月或以上。

六、统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用“构成比(%)”或“百分率(%)”进行描述，采用χ2检验进行组间差异的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的一般情况

对照组患者223例，年龄11～76岁，年龄中位数(四分位数)为34(25，49)岁。干预组患者253例，年龄7～84岁，年龄中位数(四分位数)为32(27，49)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、经济收入、患者类型、医疗费用支付方式、是否有合并症及注射剂治疗方案分布等方面的差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者的一般情况比较

二、两组患者治疗依从性的比较

干预组服药依从性好的患者占86.6%(219/253)，明显高于对照组的54.7%(122/223)，差异有统计学意义；干预组注射剂治疗依从性好的患者占89.8%(221/246),高于对照组的60.6%(134/221)，差异有统计学意义；干预组的强化期失访率为6.3%(16/253),低于对照组的30.9%(69/223),差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者强化期治疗情况的比较

三、社区治疗期间的注射剂治疗实施情况

干预组246例有注射剂方案的患者中，有3例因不良反应调整方案而停止继续注射治疗，出院后应继续社区注射剂治疗的患者有243例，实际继续注射的患者有225例，实际注射率为92.6%(225/243)；对照组221例有注射剂方案的患者中，有4例因不良反应调整方案而停止继续注射治疗，出院后应继续社区注射剂治疗的患者有217例，实际继续注射的患者有150例，实际注射率为69.1%(150/217)；干预组的实际注射率明显高于对照组。患者开展注射治疗的地点，干预组中占比最高的是社区卫生服务中心，为52.4%(118/225),其次是定点医院注射门诊，为16.9%(38/225),选择村医的占16.5%(37/225)；对照组中选择私人诊所的占58.0%(87/150)，其次是定点医院注射门诊，占18.0%(27/150),选择在家的占10.7%(16/150)，选择社区卫生服务中心/乡镇卫生院的仅占9.3%(14/150)。对照组社区注射治疗需自己支付注射费用的患者占86.0%(129/150),高于干预组的37.3%(84/225)。见表4。

表4 两组患者在社区治疗期间的注射剂治疗情况比较

讨 论

MDR/RR-TB的治疗分为强化期和巩固期两个阶段，强化期为6～8个月，强化期是提高成功治疗率的最关键时期,而提高治疗依从性又是顺利完成强化期治疗的基础[14]。多项研究显示，患者关怀服务可有效提高结核病患者的治疗依从性[15-17]。患者关怀服务是关心和爱护患者，通过一系列措施给予患者帮助和照顾，对其治疗行为给予支撑和鼓励[18]。“三位一体”的关怀服务即重视患者需求，通过疾病预防控制中心、定点医院和基层卫生机构积极协作，在“防、诊、治、管、教”的全过程为患者提供关怀和支持，从而提高患者的生命质量和治疗依从性[1]。本研究在CAP-TB的支持下，由西安市疾病预防控制中心牵头负责，西安市胸科医院作为定点医院，与西安市辖区内的基层卫生机构密切协作，细化了MDR/RR-TB患者关怀服务内容、方法和流程，通过实施以患者为中心的个体化、全疗程的关怀服务，应对患者治疗过程中的障碍，提升了基层卫生机构的服务能力，有效提高了患者的强化期治疗依从性，降低了强化期失访率。

由于MDR-TB治疗的特殊性，其治疗依从性应包括住院治疗和社区治疗期间的服药依从性，还应包括在强化期使用注射针剂的依从性[2]。MDR/RR-TB患者治疗依从性往往不高[12]。有研究显示，在乌干达MDR/RR-TB患者治疗强化期的依从率仅为26.5%[19]，江苏省的一项研究显示约有1/3的MDR/RR-TB患者未全程使用注射剂[20]，这与本研究对照组患者的治疗依从情况一致。本研究显示，实施“三位一体”关怀服务后，干预组患者的服药依从性良好者占86.6%，注射剂治疗依从性良好者占89.8%，明显高于对照组，达到了世界卫生组织制定的75%的依从率的目标。分析两种管理模式对依从性的影响，主要是因为综合防治服务模式执行的是“以治病为中心”的服务理念，将疾病从患者的社会文化环境中抽离出来，医务人员关注的重点在于疾病的病理生理变化，忽视了患者的主观感受和需求。有研究显示，MDR/RR-TB患者不能坚持完成治疗的原因很多，绝大多数因素和医疗本身无关[21-24]。MDR/RR-TB治疗过程中存在的主要障碍包括：身体和情感上的孤立、来自社区和医疗卫生系统的偏见和歧视、经济拮据、药物不良反应、对MDR/RR-TB本身和治疗过程不了解、社区注射困难等[21-24]。“三位一体”的关怀服务，是从患者的需求出发，尊重患者，重视患者的需求，提高患者的自我效能感；所有医疗机构围绕患者的健康需求，切实解决患者在诊治过程中遇到的实际困难，为患者提供信息支持、营养支持、经济支持、心理支持等，在社区开展反歧视活动，通过疾病预防控制中心与各方努力协调为患者解决社区注射困难的问题。“三位一体”的关怀服务建立了MDR/RR-TB患者的支持网络，为MDR/RR-TB患者提供全流程和全方位的高质量的关怀服务，从而提高了MDR/RR-TB患者的依从性。

本研究中，对照组强化期的失访率为30.9%，这与《2020年全球结核病报告》中显示的中国MDR-TB治疗的29%的失访率[25]接近。实施“三位一体”关怀服务管理模式的干预组强化期的失访率为6.3%，明显低于对照组。分析原因可能是因为“三位一体”的关怀服务管理模式中，定点医院与基层卫生机构实行专人对接、双向反馈制度；定点医院参与失访患者的追踪；安装个案管理系统，通过互联网使基层卫生机构、定点医院和疾病预防控制机构实现信息互通，信息一体化。“三位一体”的关怀服务是整体性、协作性的疾病防治服务体系，通过利益相关者间紧密的配合、无缝的链接与协同一致的行动，实现对MDR/RR-TB患者的全流程和高质量的管理，从而降低失访率。

本研究发现，实施综合防治服务管理模式的对照组中有30.9%的患者在从住院转入社区治疗期间未继续使用注射剂治疗，这个结果和周扬等[20]的研究结果相似。有研究显示，注射剂不能在社区开展的原因有以下二点：一是部分基层卫生机构拒绝外院药品在本院注射，二是由于社区服务点环境限制和医护人员感染控制意识、技能的缺乏，社区医务工作者担心被传染而不愿意承担药品的注射工作[20, 26]。“社区注射困难”在我国多地比较突出，成为MDR/RR-TB患者完成规范治疗过程中遇到的障碍之一。本研究也存在同样的情况，患者出院后的注射治疗无法落实，使患者不得不自己寻找注射场所，因此本研究中有高达30.9%的患者放弃了社区注射治疗；在继续注射治疗的患者中，有58.0%的患者选择注射地点在私人诊所，还有10.7%的患者在家人的帮助下实施并不专业的注射治疗，并且在对照组继续注射治疗的患者中，仍有10.7%的患者中断社区注射治疗。实施“三位一体”关怀服务后，干预组只有7.4%的患者出院后未继续社区注射剂治疗，而且注射地点也从对照组的私人诊所转变为社区医院和村医，并且中断社区注射治疗的患者占比仅1.8%。干预组在社区注射剂治疗中的变化，说明在“三位一体”的关怀服务模式下，通过对基层卫生机构工作人员的关怀能力的培训和对基层卫生机构的医疗设施的改善，以及定点医院对基层卫生机构提供技术支持等措施，消除了基层卫生机构工作人员对MDR/RR-TB的恐惧，提升了服务意识和服务能力，增加了患者对社区工作人员的信任，有效提高了患者在社区治疗期间的依从性，最终提高了基层卫生机构管理MDR/RR-TB患者的效果。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究为回顾性研究，收集到的研究对象的信息和实际情况可能会有偏差，亦会对研究结果造成信息偏倚，但笔者在研究过程中通过质量控制尽可能控制和减少误差，以确保研究数据的可靠性。第二，本研究只关注了治疗强化期，对整个治疗疗程未观察，因目前未收集完整个疗程的资料，后续将会继续完善资料，评估整个疗程的关怀效果。

综上所述，“三位一体”的关怀服务，以患者需求为中心，以解决问题为目的，通过疾病预防控制中心、定点医院及基层卫生服务机构之间的密切合作，提升了基层卫生机构的服务能力，使MDR/RR-TB患者无论是在医院还是社区，都能获得支持性的服务来维持良好的依从性，这对改善治疗结局和减少社区传播是至关重要的。建议在具体实施“三位一体”的关怀服务时，落实专职咨询员的培训，提升基层卫生机构工作人员的服务能力和意识，完善基层卫生机构的基础设施和信息化管理水平，从而帮助MDR/RR-TB患者获得可持续性的关怀与支持，将有助于提高MDR/RR-TB患者的治疗依从性，提高治愈率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献何小谋和罗卉：酝酿设计实验、实施具体研究、收集分析数据、统计分析、撰写论文及审阅修改；马进宝：参与设计、完善实验步骤、帮助实施研究、分析解释部分数据，对文章的知识性内容做批评性审阅；任斐、赵阿利和袁荣：指导部分研究、帮助采集数据