2016—2020年广东省活动性肺结核患者发现延迟的变化趋势及影响因素分析

周芳静 冯慧莹 方兰君 陈瑜晖 温文沛 廖庆华 吴惠忠

结核病是一种对全人类生命健康造成重大威胁的慢性传染病，未接受治疗的肺结核患者每年可传染10～15名健康者[1]。肺结核防治的重点在于及时发现并彻底治愈活动性肺结核患者以消灭传染源。结核病病原学检查是发现传染源的最主要手段，病原学阳性肺结核患者是主要传染源[2]。目前主要通过被动方式发现病例[3]，该方式无法达到早发现、早诊断、早治疗的效果。2010年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，肺结核可疑症状者延迟就诊的比例为53.2%[4]，说明我国肺结核患者就诊延迟率很高，由此引起的发现延迟是聚集性疫情暴发的重要因素[5]。肺结核患者从出现症状到确诊的时间间隔超过28 d即为发现延迟，间隔天数过长会增加疾病传播的风险[2, 6]。因此，为了有效遏制结核病的传播，结核病患者能够得到早期诊断和治疗至关重要。本研究通过分析“十三五”期间广东省活动性肺结核患者发现延迟的变化趋势，探讨发现延迟的影响因素，为减少发现延迟的发生提供科学依据。

资料和方法

一、 资料来源

数据来源于“中国疾病预防控制信息系统”的子系统“结核病管理信息系统”，采用回顾性队列研究方法检索2016—2020年广东省报告登记的肺结核患者的病案资料，收集到活动性肺结核患者个案资料共279 504例，剔除首次出现症状、首诊、确诊或开始治疗日期缺失或不正确的患者及发现延迟天数超过10年的个案，最终277 684例患者纳入分析。

二、 研究内容

收集的信息包括患者的性别、年龄、民族、户籍、职业、患者来源、首诊单位类型、首诊单位级别、首次症状出现日期、首诊日期、确诊日期、开始治疗日期和治疗分类等。

三、 指标定义

结核病延迟包含就诊延迟、诊断延迟和发现延迟。发现延迟也称总延迟，指患者从出现肺结核可疑症状到确诊的时间间隔，即就诊延迟时间间隔与诊断延迟时间间隔总和，本研究采用28 d作为判断患者是否为发现延迟的标准[7]。

四、 统计学处理

结 果

一、 不同特征的研究对象发现延迟情况

277 684例活动性肺结核患者中，以≥65岁的患者发现延迟率最高，为57.78%(28 021/48 492)，不同年龄组患者发现延迟率差异有统计学意义(P<0.001)；汉族、职业为农民/工人的患者发现延迟率分别高于其他民族、其他职业的患者，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。流动人口和非羁押人员发现延迟率分别高于非流动人口和羁押人员，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。以被动方式发现的患者发现延迟率高于主动发现的患者(P<0.001)。在市级以下基层机构、其他非定点医疗机构诊断的患者发现延迟率，分别高于在省市级机构、疾病预防控制中心/结核病防治所(疾控中心/结防所)等专业机构诊断的患者，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。病原学阳性肺结核患者、重症患者、耐多药结核病及复治患者的发现延迟率分别高于非病原学阳性患者、非重症患者、非耐多药结核病患者、初治患者，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。具体见表1。

表1 不同特征的研究对象发现延迟情况

续表1

二、 不同年份的活动性肺结核患者发现延迟情况

2016—2020年所有登记治疗的肺结核患者发现延迟时间最短为0 d，最长为3647 d，中位数(四分位数)为30(14，63) d。Cox比例风险回归模型结果显示，发现延迟天数中位数由2016年的29 d上升至2020年的31 d，与2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年患者发现延迟的风险均呈现小幅度上升(aHR值均<1)，具体见表2。

三、 活动性肺结核患者发现延迟趋势的影响因素分析

1. 单因素分析：2016—2020年不同特征的患者发现延迟风险变化不一。如2020年的女性(HR=0.923)、农民/工人等(HR=0.910)、流动人口(HR=0.912)、非羁押人员(HR=0.782)、被动发现(HR=0.927)、重症患者(HR=0.923)及初治患者(HR=0.931)的发现延迟风险分别高于男性、其他民族、其他职业人群、非流动人口、羁押人员、主动发现、非重症患者、复治患者。在市级以下基层机构(HR=0.897)、其他非定点医疗机构(HR=0.881)诊断的患者发现延迟风险较高。2016—2020年，职业为农民/工人等发现延迟天数从25 d上升至29 d，患者来源为被动发现从20 d上升至31 d，发现延迟天数增加最为明显(P<0.001)，具体见表3。

2. 多因素分析：将Cox比例风险回归单因素分析中差异有统计学意义的自变量纳入多因素模型，变量赋值见表4。结果显示，与2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年广东省活动性肺结核患者发现延迟风险增加(HR值均<1)。男性(HR=1.042，95%CI：1.033～1.051)、其他职业(HR=1.077，95%CI：1.067～1.087)、羁押人员(HR=1.108，95%CI：1.068～1.149)、诊断单位级别为省市级(HR=1.106，95%CI：1.094～1.118)、诊断单位为疾控中心/结防所等专业机构(HR=1.197，95%CI：1.184～1.210)、治疗分类为复治(HR=1.146，95%CI：1.127～1.164)均是发现延迟的保护因素；流动人口(HR=0.986，95%CI：0.978～0.995)、患者来源为被动发现(HR=0.970，95%CI：0.962～0.978)、重症(HR=0.931，95%CI：0.919～0.942)均是发现延迟的危险因素。见表5。

表4 Cox回归模型分析变量赋值表

表5 不同特征患者发现延迟的多因素分析

续表5

讨 论

肺结核发现延迟不仅增加疾病在人群中的传播率，而且增加疾病的死亡率，给患者造成沉重的经济压力和疾病负担，大大降低患者的生活质量[8]。“十三五”期间，广东省肺结核疫情呈下降趋势[9]，但就诊延迟问题严重影响了患者的早期诊断和治疗，日趋成为结核病防治工作的重点和难点问题。本研究结果显示，广东省活动性肺结核患者发现延迟天数随时间呈小幅度上升趋势，2016年发现延迟天数的中位数为29 d，2020年上升为31 d。发现延迟天数主要受就诊延迟天数和诊断延迟天数影响，国内外多项研究表明[10-12]，就诊延迟对发现延迟的影响较大，活动性肺结核患者就诊延迟天数在19～26 d之间。因此，若想缩短广东省活动性肺结核患者发现延迟天数，应加大力度提高人群对结核病的认知水平，出现可疑症状及时就医，从而减少就诊延迟的发生。2016—2020年广东省活动性肺结核患者发现延迟天数总体呈上升趋势，到2020年发现延迟中位数为31 d，与津巴布韦[13](30 d)等中等收入国家相比仍有下降空间。《广东省“十三五”结核病防治规划》[14]要求各级结核病防治机构早发现、早治疗肺结核患者，采取各种有效措施提高患者早发现工作。想要提高活动性肺结核患者早发现力度，特别要关注影响发现延迟天数较长的因素。

本研究结果显示，活动性肺结核患者发现延迟天数随年份呈现上升趋势，也提示广东省结核病防控工作除了关注患者治疗和管理等方面的质量提升，还需重点关注患者发现、诊断工作的科学性和有效性。除年份以外，男性、其他职业、羁押人员、治疗分类为复治均是发现延迟的保护因素；而流动人口、被动发现、重症患者均是发现延迟的危险因素，在市级以下基层机构、其他非定点医疗机构诊断的患者更易发生发现延迟。有研究表明，男性作为家庭经济支柱，得到较多重视并优先获得医疗服务，女性患者出现相关症状后较男性患者更易延迟就诊[15]。本研究显示，农民/工人等低收入群体发现延迟的可能性低于其他职业，与以往研究类似[10,16]。可能是因为这部分人群工作不固定，就诊及时性较低。流动人口因工作等原因，居住地常不固定，寻求医疗卫生服务存在一定困难，不能及时就诊和确诊[17]。相比于一般人群，羁押人员发现延迟的天数较短，这类人群所在的羁押场所属于人员密集型特殊场所，对于肺结核等传染性疾病防控尤为重视，一旦出现可疑症状者或疑似患者将会被及时转诊就医[18]。重症患者可能因为其诊断复杂性高和治疗难度大，从而影响发现的及时性。本研究发现，较复治患者而言，初治患者发现延迟的危险性更高，一方面可能因为初治患者症状轻微或不典型，导致就诊和诊断的时间相对延长；另一方面，复治患者因有明确的既往病史和就诊史，其就诊延迟时间较初治患者更短[19]。此外，本研究结果也提示，45岁以上高年龄组患者发现延迟的发生率高于低年龄组患者，这可能与高年龄组对病情不重视或结核病症状不明显、鉴别诊断复杂等有关[20-21]。

本研究还发现，通过因症就诊、转诊、追踪和因症推荐等被动方式发现的患者发现延迟时间间隔更长。被动发现是目前我国患者发现的主要方式[22]，追踪环节多且时效性差；另外，这类患者往往健康观念不强，结核病防治相关知识匮乏，防病意识薄弱，导致其发现延迟的概率增大。有关研究表明，肺结核患者的首诊机构为结核病防治机构者仅占6.9%，大部分患者首诊机构仍然是综合医疗机构和乡镇卫生院等医疗卫生机构，患者发现延迟率高达62.3%[8]。本研究揭示，首次诊断单位在市级以下基层机构、非定点医疗机构的患者更易发现延迟，这可能与去县级及以下医疗机构就诊的患者自觉症状较轻，难以引起重视有关[23]。

综上所述，2016—2020年广东省活动性肺结核患者发现延迟率随时间呈上升趋势，除年份以外，男性、其他职业、羁押人员、治疗分类为复治均是发现延迟的保护因素，流动人口、被动发现、重症患者均是发现延迟的危险因素，在市级以下基层机构、其他非定点医疗机构诊断的患者发现延迟率更高。若要减少发现延迟的发生，实现结核病患者的早发现、早诊断和早治疗，一方面应提高女性和流动人口等人群对结核病的认知水平，强化主动就诊意识，避免就诊延迟；另一方面，需寻求符合成本-效益的主动筛查方式，提高基层医疗卫生机构服务能力和水平，从而有效减少诊断和治疗延迟的发生。

本研究是近年来首次对广东省活动性肺结核患者发现延迟情况进行分析，但也存在一定局限性，研究数据主要来源于系统登记的病案资料，未能涵盖患者文化程度、人均收入、卫生服务可及性等因素，导致获得影响发现延迟的因素可能不够全面。今后应进一步开展专项研究，纳入多个维度的影响因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献周芳静：研究设计、论文撰写、数据分析、论文修改；冯慧莹：数据收集与分析、文章修改；方兰君：数据收集与整理；陈瑜晖和温文沛：研究指导；廖庆华和吴惠忠：研究指导、审阅文章