终末期肾病病人衰弱评估工具的相关研究

魏 倩,王晓娣

清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，北京 102218

衰弱是一种机体生理储备减少或失调而导致的对应激源的易感性增加的临床综合征,最初被用来描述一种与年龄相关的脆弱状态[1]。近年来越来越多的研究发现与一般老年人群相比,慢性肾脏病病人衰弱的患病率更高[2-4]，且衰弱的患病率随着肾功能的恶化而增加，衰弱是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)病人发生不良事件的关键预测因素[5]。有调查结果显示透析依赖性肾脏病病人衰弱的患病率高达73%[6]。更重要的是，衰弱是病人不良结局的重要因素，会降低病人自理能力，影响病人生活质量，增加住院率和死亡率[7]。在临床工作中，对于衰弱的鉴别是非常重要的，只有发现问题，才能制定旨在改善结果的医疗护理策略，因此研究人员和临床医生需要简单、有效、准确和可靠的方法来检测衰弱，以进行预防和早期干预，对ESRD这一特殊人群更要积极开展衰弱筛查。目前对于衰弱的黄金标准定义尚未达成共识，临床中使用的衰弱评估工具也多种多样，本研究总结了ESRD人群中使用较为广泛的几种方法。

1 衰弱相关量表

1.1 准则定义为基础的评估工具

1.1.1 衰弱表型(frailty phenotype，FP)

尽管现有很多的衰弱测评工具，但最受研究者和临床医生欢迎并在临床应用最广的是衰弱表型。该量表由Fried等[8]于2001年首次提出，包括问卷调查和身体评估2部分5个维度：不明原因的体重减轻、自我报告的疲劳、虚弱(握力低)、步速慢及体力活动不足，1分或2分为衰弱前期，≥3分被定义为衰弱。在Fried的前瞻性队列研究中，用该工具测量从心血管健康研究(CHS)纳入的5 317名≥65岁老年人，结果显示衰弱的发生率为6.9%，且量表能独立预测3年以上跌倒、活动能力下降、自理能力下降及住院和死亡发生率。然而，在临床实践中，一些评估指标(如虚弱和步速慢)往往不易获得，近年来越来越多的研究中在此量表的基础上做了适当的调整，如2005年Woods等[9]让病人采用健康查简表(SF-36)对身体功能进行自我报告，如果在身体功能领域得分<75分就得2分，这个分数替代了原始衰弱表型的虚弱和慢速的测量，结果发现衰弱在研究人群中的高发病率且与不良结局相关。Johansen等[10]用该调整后的量表对2 275例透析病人调查后发现，符合衰弱标准的有2/3。目前该量表的预测效度已在终末期肾病病人的研究中得到充分验证，并广泛应用于该人群。但该量表仅仅从生理层面界定衰弱,并未考虑病人的心理和社会层面,衰弱的发生不仅限于躯体衰弱，负性情绪和不良社会关系也会诱发病人衰弱,提示在衰弱的评估中心理和社会维度也应充分考量。

1.1.2 FRAIL量表(Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，Loss of weight，FRAIL)

FRAIL量表[11]是国际营养、健康和老年工作组的老年专家团于2008提出的，量表包括：①自述疲劳(上周多数时间感觉做每件事都很费力)；②耐力减退(上一层楼感到困难)；③自由活动下降(不能连续行走一个街区)；④多病共存[高血压、糖尿病、癌症(小细胞皮肤癌除外)、慢性肺病、心脏病发作、充血性心力衰竭、心绞痛、哮喘、关节炎、中风、肾脏疾病等11种疾病中患病数量≥5个]；⑤体重下降(1年内下降>5%)5个评价指标,满足其中3个及以上就被定义为衰弱。该量表的预测效度已经得到证实[12]。杨玉颖等[13]在做腹膜透析(PD)病人孤独感影响因素及其衰弱的相关研究时使用该量表，发现188例腹膜透析病人中FRAIL量表平均得分为(1.33±1.08)分，衰弱前期病人占55.9%，衰弱病人占 16.5%,且衰弱与孤独感呈正相关。该结果与朱丽娜等[14]的研究结果大致相符,表明该量表可应用于该人群。Chao等[15]在对农村地区的透析病人实施的队列研究中，将该量表与其他5种量表进行比较，发现该量表最能表示偏远地区透析病人的相关并发症，且该量表简单易行，容易实现，不需要面对面的检查，只需要电话和自填问卷的形式进行的一项测试，就可以实现对衰弱的识别[16]，可以由医生、医疗保健专业人员甚至病人或亲属快速实施，在临床实践中可以用于ESRD人群衰弱筛查。但该量表目前暂未进行汉化，依研究人员在翻译时的某些条目的理解不同，具体指标也存在差异，以后的研究中需进一步规范FRAIL量表中相关指标的应用，使研究具有可比性。

1.2 累积指数类评估工具

1.2.1 临床衰弱量表(The Clinical Frailty Scale，CFS)

该量表是由Rockwood等[17]研制的，是医务人员基于现有的临床信息做出临床判断以鉴别病人衰弱严重程度的评分量表。从合并症、移动能力、应对日常生活能力和日常活动的工具性活动能力4个维度进行评分，采用Likert 7级评分法(1为非常健康；2为没有活动性疾病；3为很好地治疗了并存疾病；4为明显脆弱；5为轻度衰弱；6为中度衰弱；7为重度衰弱)，等级越高，衰弱程度越重。该量表已经证明有很高的内部一致性(组内相关系数为0.970)且与衰弱的客观评价指标有很好的相关性(Pearson相关系数为0.800)。Alfaadhel等[18]用该量表调查了390例透析病人(301例血液透析病人和89例腹膜透析病人)，结果显示53.0%的病人都有不同程度的衰弱，且CFS评分越高，病人死亡率越高。这一结果在后面对同类人群的研究中也得到了充分的验证[19-20]，说明CFS量表有很好的信效度，且能应用于终末期肾脏病这一人群。但是CFS评分标准是医师基于病人的临床表现做出的主观判断，可能会对衰弱程度的判断产生偏差。未来的研究中应该将其他的信息来源(如功能报告和客观的认知筛查)整合到评分系统中，以提高CFS的精确性[21]。

1.2.2 衰弱指数(Frailty Index，FI)

FI是由Mitnitski等[22]为老年人群开发的一种累积缺陷模型,指个人不健康的测量指标(症状、体征、功能损伤和实验室异常)占所有测量指标的比例,反映了疾病的严重程度和接近死亡的程度。其包含了30～70个评价项目，如症状、体征、实验室检查、认知、心理等诸多方面，目前尚无统一的项目标准，研究者根据自身的研究目的可自行选择各条目。因此，目前各国的研究者都开发自己的FI。Hubbard等[23]把该工具用于评估慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)病人,用于门诊筛查,用时约10 min,通过访谈和病历审查收集的数据被编码为缺陷，相加并除以考虑的缺陷总数，得出FI-CKD评分,结果显示,年龄每增加1岁,FI-CKD得分增加3%,并且与改良的Fried表型相关(P<0.001)，随着CKD各个阶段显著增加(P=0.04)。该结果表明在门诊病人中，CKD病人的身体衰弱指数是可行的，并为病人所接受。它具有良好的结构效度，与其他脆弱性指标相关，并且随着时间的推移以及整个CKD阶段的增加而增加。

1.3 自我报告式问卷

1.3.1 埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frail Scale,EFS)

该量表是由加拿大阿尔伯塔大学开发并验证的[24]，临床中可以高效操作和实施，包括认知、一般健康状况、功能独立性、社会支持、用药、营养、情绪、大小便失禁和功能表现共9个维度11个条目。条目5～9为0～1分，其他条目0～2分，最高能达到17分，代表最高衰弱水平，0～5分表示无衰弱，6～7分表示脆弱，8～9分表示轻度衰弱，10～11分中度衰弱，12～17分重度衰弱。该量表在临床实践中简单易行，并且已经应用于不同人群。2019年Garcia-Canton等[25]用该量表对277例血液透析病人进行的一项前瞻性队列调查，调查显示在研究之处血液透析病人中衰弱的人数占29.6%，随访29个月之后87例病人死亡，其中衰弱组死亡的有48例，表明衰弱在该人群中的高患病率，与前面的研究中使用其他评估工具的结果基本一致。但是目前该量表在应用于ESRD病人衰弱的研究相对有限，未来的研究中可多应用于该人群，以充分验证其实用性。

1.3.2 Tilburg衰弱评估量表(Tilburg Frailty Indicator TFI)

该量表是2010年由Gobbens等[26]开发的，用来衡量老年人衰弱性的自我报告调查表。量表由2部分组成，第1部分包括病人的人口学特征、慢性病情况等；第2部分从躯体衰弱(自然的体重下降、身体健康、行走困难、平衡、视力问题、听力问题、握力、 疲劳感)、心理衰弱(记忆力、抑郁、焦虑、应对能力)、社会衰弱(独居、社会关系、社会支持)3个维度共15个条目评估老年人的身心状况，每个条目计分方式为0或1，计分范围为0～15，≥5分视为衰弱，分数越高则病人的衰弱程度越重。量表的重测信度为0.790，可以有效地预测病人的生活质量和不良结局。2015年Chao等[15]研究农村地区透析病人最佳衰弱筛查工具时，采用了包括Tilburg在内的6种衰弱筛查工具，结果纳入的46例透析病人中该量表筛查出14例衰弱者，该结果与其他问卷所得结果相关。2021年国内周雨婷等[27]采用该量表在老年血液透析病人衰弱的发生率及影响因素，结果显示病人衰弱发生率为41.9%，与Takeuchi等[28]的研究相比，该结果发生率更高。提示老年病人衰弱发生率更高，与预期结果基本相符，表明该量表可用于ESRD人群衰弱评估。目前该量表已经被汉化并进行了信效度检验,可适用于老年慢性病病人衰弱筛查[29]，但对于ESRD病人还未有更多的研究，提示今后需要更多不同地区、不同人群、大样本的研究以评价该量表的适用性。

2 身体功能评估

先前已有研究表明，老年人群病人的衰弱状况与身体功能有关[8]，因此身体功能的评估对于ESRD病人衰弱的诊断鉴别同样有重要意义。

2.1 简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)

SPPB量表[30]旨在评估身体功能，由3个子测试组成：4 m步速测试、肩并肩半串联和串联平衡测试、5次坐-站测试，评分范围为0～12分，0分为无法进行测试，12分为有最佳的身体功能，分值越高，身体功能越好。2013年Reese等[31]用该工具评估1 111例符合纳入标准的CKD病人的身体功能,结果显示,19%的病人SPPB得分<7分,47%病人SPPB得分≥7分而<10分,且与肾小球滤过率(eGFR)>60 mL/min/1.73 m2的病人相比,病人eGFR越低,SPPB得分越低,说明病人肾脏功能越差,身体功能越差,病人发生不良结局的可能性越高。

2.2 握力和步速

先前已有研究证明了，步速和握力是老年病人衰弱的简易筛查工具[32-33]。握力是测量上肢肌肉力量的指标，测试需要使用握力计，即测量时使用惯用手，所得数值需经性别和体质指数调整。步速的测试即病人走4 m的距离需要的时间，2015年Clegg等[32]的一项系统综述调查了用于识别社区居住老年人的衰弱简单工具的诊断测试准确性，结果证明步速慢对识别病人衰弱具有很高的敏感性，但特异性较差，这意味着在基线衰弱率较高的老年人群中使用该测试可能会提高测试准确性，但不能用作识别衰弱的准确的单一测试。Roshanravan等[34]在探究CKD病人身体功能与死亡率时，采用了步速和握力评估病人身体功能，结果发现eGFR越低的病人，步速和握力越差，但与评估下肢肌肉的步速相比，评估上肢肌肉的握力与身体功能的关联性并不强。而步态每减少0.1 m/s，病人死亡风险会增加26%。Nixon等[35]的研究也证明在终末期肾病人群中步速是较优的衰弱筛查工具。

2.3 基本日常生活能力和工具性日常生活能力

Barthel指数用于评估基本日常生活能力，是用来评估第3方护理需求的常用工具[36]。它衡量了以下10项活动的依赖性/独立性，包括进食、洗澡、打扮、如厕、穿衣、尿/便控制、转移、行走和爬楼梯。得分范围从0分(表示绝对依赖)到100分(表示最大独立性)。Lawton指数用于工具性日常生活能力评估，它评估9项工具性活动，即购物、社区内活动、烹饪、家政、洗涤、财务管理、用药、电话使用和交通使用[37]。每个指标都使用3分制进行评估，最高得分27分，分数越高表示完成这些项目的能力越强。ESRD病人随着疾病的进展会出现日常生活能力下降，身体功能衰退等情况。Lyasere等[38]在评估透析病人身体功能和生活质量时发现病人的衰弱状况与身体功能呈正相关，麦翠芳等[39]通过对中老年血液透析病人衰弱的发生情况及对跌倒的预测分析证明了病人生活自理能力越差，提示病人的病情也会相对较重，功能障碍也会越严重，因而其衰弱水平更高。因此通过定期对该人群进行生活能力评估，可以使医务人员及时了解病人身体状况，制定有效的医疗护理措施和支持方案延缓身体功能的衰退，提高病人生活质量，降低衰弱的不良影响。

3 小结

目前ESRD病人衰弱问题已经成为一个极大的公共卫生问题，推动了越来越多的研究[40]。对衰弱的早期识别并实行有针对性地干预和护理，可以改善病人的生活质量，减少住院率和死亡率。但是由于对衰弱的“黄金标准”定义尚未达成共识，导致ESRD病人衰弱的患病率差异较大，有研究表明，由于衰弱的定义和评估工具的不同，CKD病人衰弱的发生率为4%～59%[1]，有临床实践指南指出，尽管对于评估CKD病人衰弱的最合适的评估工具还没有达成共识，但是仍要定期使用简单评估工具评估CKD病人的功能状态。早期识别该人群的衰弱状态，是改变这一弱势群体不良结局的第一步。国内吴珍珍等[41]采用受试者工作特征曲线和Bayes判别分析来比较两种衰弱筛查工具在老年住院病人中的应用，并得出结论。这给未来研究提供了方向，需进行多中心、大样本研究来比较判断哪种工具更适合ESRD人群。另外尽管现在有很多的临床衰弱的筛查工具，但是并没有专门针对ESRD病人的工具，鉴于该疾病病人经历的复杂病理生理问题可能会使生理储备的其他方面下降，在以后的研究中应开发专门针对这一人群的筛查工具，旨在可以更准确地进行衰弱筛查，辅助临床决策，发展有针对性的病人咨询，确定干预措施。