母乳喂养与母婴依恋相关性的研究进展

朱芮霖，徐旭娟，张 凤，钱 璇，许钦雯，刘 金

1.南通大学医学院护理学院，江苏226000；2.南通大学附属医院

母婴关系是生命的第一关系，婴幼儿对母亲的依恋是一种与生俱来的情结，这能给婴幼儿带来生理和心理上的安全感，而且其能在与母亲的交流中释放压力及不良情绪。生命早期通过在满足婴儿需求的双方互动过程中建立起亲密的依恋，特别是早期的依恋关系是决定个体生命能否建立安全、信任能力的关键[1]。在婴幼儿期建立起安全的母婴依恋，不但有利于儿童的身心健康发展和社会化的顺利进行，还能完善个体的人格发展[2]。Dennis[3]研究表明，产妇可通过母乳喂养和婴儿护理活动发展母婴依恋。但是，临床上较少有研究从母乳喂养的测量、动机、时间和方式角度来探究母乳喂养对母婴依恋的影响，因此，本研究就母乳喂养对母婴依恋的影响进行综述，以期从中探寻可以提高母婴依恋的措施，改善婴幼儿远期结局，为临床干预工作提供理论依据。

1 定义及现状

1.1 母乳喂养现状

对于母亲这个身份而言，母乳喂养是一位母亲最基本的母性行为，尤其是母乳喂养时持续的母婴皮肤接触对母婴关系产生了潜移默化的影响。母乳喂养对母亲和婴儿是充分且必要的，母乳作为婴儿绝佳的天然食物可以提供6个月以内的婴儿几乎全部的液体、能量和营养物质的需求，促进其生长发育，增强免疫力，而又能完美地适应婴儿未成熟的消化能力[4]。此外，母乳喂养有助于产妇降低产后出血[5]、抑郁症[6]和肥胖[7]等产后并发症的发生率，母乳喂养时所产生的荷尔蒙可缓解和放松产妇的精神压力，使之更好地适应母亲等角色，并可在这些角色中自如地切换。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)曾呼吁，保护、促进并支持母乳喂养，建议在婴儿出生后的6个月内进行纯母乳喂养，6个月以后可以根据医生建议和自身情况适当地增添辅食继续母乳喂养至2岁或以上[8]。

然而，即便在WHO的呼吁和鼓励下，全球母乳喂养整体水平依旧不容乐观。据全球母乳喂养数据显示，只有不到40%的婴儿接受最多6个月纯母乳喂养[9]，而国内母乳喂养现状也是参差不齐，各地区之间发展不平衡，但普遍存在母乳喂养持续时间短，纯母乳喂养率不高的情况。我国主要儿童发展目标[10]和WHO的孕产妇和婴幼儿营养全面实施计划[11]中就提高0～6个月的婴儿纯母乳喂养率至少达到50%以上这个观点不谋而合，但是，要实现这一目标我们任重而道远，需要世界各国妇女理解母乳喂养的重要性和必要性，并不断为提高母乳喂养率而努力。

1.2 母婴依恋的定义及理论发展

母婴关系是一个人一生中最初的、最纯粹的第一关系，是生命最初的纽带，这种关系是与生俱来的，生命的早期通过满足婴儿生理需求所产生的母婴互动在无形中建立起亲密的依恋，这种关系通常称为母婴依恋(maternal and infant attachment)。母婴依恋是特指母亲与其婴儿之间的最初的社会实践联结，也是情感社会化的重要标志，在母婴最亲近、最密切的感情交流中，形成的一种特殊又强烈的情感联结[12]。

根据心理学家John[13]的研究结果显示，依恋是婴儿在同母亲较长时期的互动中逐渐建立的，其发展过程大致可分为4个阶段：①无差别的社会反映阶段(出生到3个月)，此阶段的婴儿对人的反映的最大特点是不加区分、无差别的反映；②有差别的赎回反映阶段(3～6个月)，这个时期的婴儿对人的反映有了区别，对人的反应有所选择，对母亲更为偏爱，对母亲和其他所熟悉的人及陌生人的反应是不同的；③特殊的情感联结阶段(6个月至2岁)，从6个月开始，婴儿对母亲的存在更加关切，特别愿意与母亲在一起，与她在一起时特别高兴，而当她离开时则哭喊，不让离开，别人还不能替代母亲使婴儿快乐；④目标调整的伙伴关系阶段(2岁以后)，此时期的婴儿能认识并理解母亲的情感、需要、愿望，知道她爱自己，不会抛弃自己，并知道交往时应该考虑她的需要和兴趣，据此调整自己的情绪和行为反应。但是，婴儿对母亲的依恋性质并不相同，Dam等[14]通过陌生情境研究法，根据婴儿在陌生情境中的对母亲及其他人的不同反应，得出婴儿依恋主要存在3种类型，即安全型依恋、回避型依恋和反抗型依恋，后两个依恋类型统称为不安全依恋。有研究显示，安全型依恋的儿童长大后自尊心强，可以建立信任、持久的良好人际关系，善于获得社会支持，具备与他人分享良好感受的能力；而建立了不安全依恋关系的孩子，长大后更容易出现问题心理和问题行为。因此，在生命早期进行积极地安全型依恋指导将对母婴都具有重要意义[15]。

2 母乳喂养与母婴依恋的关系

2.1 研究工具

母乳喂养的测量方法可通过主观的关于哺乳类型和持续时间的自我报告来评估，但也不乏一些特定的量表。如婴儿母乳喂养测量工具(Infant Breastfeeding Assessment Tool, IBFAT)[16]、婴儿哺乳过程的系统化评估量表(Systematic Assessment of the Infant at Breast,SAIB)[17]、布里斯托母乳喂养评估工具(Bristol Breastfeeding Assessment Tool,BBAT)[18]、早产儿母乳喂养行为量表(Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale,PIBBS)[19]、Via Christi 母乳喂养量表[20]、母婴评估法(Mother-Baby Assessment ,MBA)[21]、母婴母乳喂养进程评估工具(Mother-Infant Breastfeeding Progress Tool, MIBPT)[22]、LATCH评分系统(The LATCH Scoring System, LATCH)[23]、哺乳评估工具(Lactation Assessment Tool, LAT)[24]、产妇母乳喂养评价量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale, MBFES)[25]、断奶预测量表(Breastfeeding Attrition Prediction Tool, BAPT)[26-27]、母乳喂养评分量表(Breastfeeding Assessment Score,BAS)[28]、 H&H哺乳量表(H&H Lactation Scale)[29]等测量母乳喂养的研究工具。由于每个测量工具都有其适用的范围以及量表信效度的不一，国内外也没有统一测量母乳喂养的金标准，这就可能导致了研究结果的差异[30]。

用于评估母子之间纽带的工具则显示出很大的可变性。对象是婴儿可采用陌生情景法和儿童行为分类卡片来进行评估依恋类型；成人的依恋测量可通过母亲敏感性量表、母亲行为Q分类、成人依恋访谈、成人依恋类型量表、母亲依恋问卷、母婴依恋量表等方式。目前，还没有出现具有普适性的母婴依恋的测量工具，各研究之间无法进行较有说服力的比较[31]。在测量母婴关系的过程中，Kronborg等[32]的研究在母亲母乳喂养时提出一些开放式的问题。有研究显示，评估母婴关系还评估了母亲与母乳喂养有关的人格特征[34-36]；还有一些研究通过外部观察母乳喂养和母婴依恋之间的相互作用来研究它们之间的联系[37-41]。因此，母乳喂养与早期母婴依恋之间有着密不可分的联系，但是似乎还是无法明确明显的因果关系。

2.2 母乳喂养的动机对母婴依恋的影响

母亲态度的亲和性和开放性有利于母乳喂养的连续性，而母亲的焦虑情绪和被动性则降低了6个月后母乳喂养的可能性[37]。不同的母乳喂养的动机以不同的方式与母婴之间的关系联系在一起。一方面，当母乳喂养的动机是自主的，即自己进行母乳喂养，对与行动相关的结果没有任何兴趣或期望时，可发现与母婴依恋的关联是积极的；另一方面，受控制的、被迫的母乳喂养，即出于活动本身以外的兴趣，如传统观念或节省配方奶粉成本，则会产生负面关联。受控制的监管与母亲幸福感的负面有关，从而影响母婴依恋的质量[38]。被控制的监管影响母亲对母乳喂养潜在价值的认知，它被认为是自身的重要感知即感觉自己像一个好母亲，为了扮演好这一角色而努力，但是这个感知却不一定有趣或令人愉悦。Cetisli等[42]研究表明，母亲的自我认知对母乳喂养的敏感性具有重要意义，这与是初产妇和维持行为有关[43]。针对婴儿母亲所产生的母性行为，在哺乳时与婴儿进行交谈是一种积极的联系，这似乎与积极的情感关系和较低的躯体化水平有关[33]。从这个意义上讲，主动的母乳喂养被证明是最健康的选择，其次是主动的非纯母乳喂养，这突出了主动的母乳喂养在母婴依恋上的重要性[33]。研究显示，无论采用何种方法，母乳喂养的动机都会影响产妇的自我认知和情绪，从而对母婴依恋的水平产生影响，因此，建立正向主动的母乳喂养动机对提高母婴依恋水平具有促进作用[32]。

2.3 母乳喂养的时间对母婴依恋的影响

Smith等[40]研究结果显示，母乳喂养6个月或更长时间的婴儿在母婴依恋安全感上的得分高于非母乳喂养或母乳喂养时间短的婴儿。但不排除其他可能影响这一关联性的变量，如母亲、婴儿或家庭特征可能会降低这种联系的强度。Cetisli等[42]研究发现，母乳喂养时间与母亲的敏感性和积极的母婴关系呈正相关，但随着时间的推移，母乳喂养时间和积极的母婴关系之间的联系会慢慢减弱直至消失。总之，在生命的早期时间，母乳喂养持续时间与安全型母婴依恋呈正相关，在一定时间内，时间越长，发生依恋混乱的风险就越低[44]。

2.4 母亲喂养的方式对母婴依恋的影响

Lauzon-guillain等[44]的研究使用了修订后的婴儿行为问卷评估了母亲对婴儿的看法。结果显示，进行婴儿母乳喂养和混合喂养的母亲认为，与喝配方奶粉的婴儿相比，母乳喂养和混合喂养的婴儿在外向即与他人交往和活跃方面的倾向得分较低，而在负面情绪即易怒或恐惧等厌恶情绪状态方面的得分较高，得出婴幼儿开始母乳喂养似乎比开始配方奶喂养更有压力的结论。这一结论与普遍认知的母乳喂养的婴儿更易形成安全型依恋人格有悖，可能是由于没能控制混杂因素或是纳入的样本量不够等原因从而导致的这个研究结果，还需研究者们进行进一步的研究。Smith等[40]的研究表明，主要是进行母乳喂养的母亲比奶粉喂养的母亲在对孩子照顾的频率、母亲的认知刺激、母亲的敏感性和母亲的温暖方面表现出更高的分数，这似乎能看出进行母乳喂养的母亲具有更高的母婴依恋的水平。

3 小结

本研究主要针对母乳喂养对早期母婴依恋的影响进行综述，揭示了其复杂性和建立一般结论的难度，这主要是因为研究方法上的差异。结果显示，在母乳喂养和母婴依恋之间的正向关系中，母乳喂养的动机和母乳喂养的时间是这种关系不同的解释原因。从本研究来看，母乳喂养的动机似乎在母乳喂养和母婴依恋之间的联系中起着基础性的作用。母乳喂养出于外在动机的母亲即使有自主动机，也可能会经历更多的负面情绪，从而对母婴依恋产生负面影响。此外，母乳喂养的方式对母婴依恋的影响有不同的结果，这可能与没能控制混杂因素或样本量不够有关。总之，国内关于母乳喂养动机、时间及方式对母婴依恋的影响的相关研究较少，因此本研究就这两者间的关系进行综述，以期为后续相关研究提供理论参考。