ICU护士死亡应对能力的研究进展

鱼 莎，高照渝

1.牡丹江医学院，黑龙江157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院

重症监护室(ICU)护士常常接触危及生命的创伤、中毒、灾难事故和卫生突发事件，病人的死亡率较大[1]。有研究表明，欧洲ICU病人死亡率为6.0%～27.0%，美国为10.0%～29.0%，我国高达33.4%[2]。ICU护士作为急危重症病人的主要照护者，比普通病房护士有更多机会接触和面对病人死亡，死亡给护士带来不同程度的生理和心理方面的困扰，造成了ICU护士死亡应对能力不足。另外，ICU病房环境喧闹嘈杂、工作强度大等对护士掌握死亡应对能力也是一项巨大的考验。本研究就国内外ICU护士死亡应对能力进行系统阐述，为制定ICU护士死亡应对能力干预策略提供参考依据。

1 概念

国内外尚未统一死亡应对能力的概念。美国宾夕法尼亚大学Robbins教授认为死亡应对能力是指个体在面对死亡时，处理自我和他人死亡所具备的应对和适应能力，以及对这些能力的态度和信念[3]。我国陈炜琳等[4]认为死亡应对能力包括容忍与处理病人和家属临终、死亡、丧亲等问题的专业技能。相比于国外，我国注重于护士对病人死亡管理等专业技能却忽略了护士处理自我应对死亡的能力。

2 ICU护士死亡应对能力现状

护士死亡能力应对不足时，表现为身心不适和应对方式不当等。从业时间较短的ICU护士应对死亡时经验不足，常常出现焦躁、喜怒无常、疲惫、睡眠紊乱和注意力缺失等症状[5]。Zheng等[6]对298名新入职的护士进行调查，结果显示应对死亡和死亡自我效能的平均得分较低。从业时间较长的ICU护士虽然表现为较少的恐惧、焦虑等情绪，但她们采取逃避方式来应对病人的死亡。Fridn等[7-8]的质性研究结果表明，ICU护士在病人死亡后会抑制自己的悲伤反应，避免与病人交流来应对死亡。Peters等[9]对56名急诊科和加护病房护士进行死亡焦虑和死亡应对能力调查，研究发现护士持有低至中度的死亡恐惧(44%)、死亡逃避(34%)、逃离接受(47%)和趋近接受(59%)。马蕙等[10]调查了144名ICU护士，研究发现死亡应对能力量表得分为(89.64±11.30)分，处于偏低水平。可见，ICU护士死亡应对能力水平急需进一步提高。

3 评估工具

3.1 死亡应对能力量表(Coping with Death Scale，CDS)

死亡应对能力量表是由美国学者Bugen于1980年开发，用于评价个体应对死亡的能力和死亡教育的效果。该量表有30个条目、8个维度，包括接受死亡的能力、处理死亡的能力、死亡思考表达的能力、处理葬礼的能力、生命省察的能力、处理损失的能力、谈论他人死亡的能力和谈论自己死亡的能力[11-12]。我国台湾学者曾焕棠[13]将其汉化，采用Likert 7级评分，1～7分对应“完全不同意”到“完全同意”，总分30～210分，总分越高代表死亡应对能力越强。该量表目前是测量ICU护士死亡应对能力的一种可靠工具，经验证量表总体的Cronbach′s α为0.87[10]。

3.2 死亡工作自我胜任量表(The Self-Competence in Death Work Scale,SC-DWS)

SC-DWS用于评价在临终照护环境中工作的医护人员的自我认识能力。该量表由Chan等[14]编制，包含16个条目，以Likert 5级评分，从1分(完全不同意)到5分(完全同意)，总分为16～80分，得分越高代表死亡工作能力越强，经验证，SC-DWS的Cronbach′s α系数为0.88。在我国内地，该量表还未在ICU护士中应用。

3.3 死亡自我效能量表(Death Self-Efficacy Scale,DSES)

死亡自我效能量表是1994年由Robbins开发，包括临终关怀、哀伤应对和死亡准备3个分量表，中文版是我国台湾学者张利中等[15]翻译的，并对原量表进行修改，量表共33条，采用Likert 5级评分，从1～5表示“确定不会”到“很确定会”，分数越高代表死亡应对自我效能越强。经验证，量表的Cronbach′s α系数为0.88[4]。在我国内地，该量表还未在ICU护士中应用。

4 护士死亡应对能力影响因素

4.1 死亡态度

死亡态度是个体面对死亡时的一种评价性的、稳定的心理倾向，包括死亡恐惧、死亡逃避、死亡焦虑等消极态度和自然接受、接近接受、逃避接受等积极态度[16]。死亡态度对死亡应对能力有一定的预测作用，Faronbi等[17]调查了尼日利亚一所医院的213名护理人员的死亡态度，研究结果显示，大多数护士对死亡(76.5%)和照顾临终病人(68.0%)持消极态度。Wang等[18]对我国15所医院的770名护士进行调查，结果表明，大多数人会为临终者的家人提供护理，但对临终者的沟通态度不积极，在死亡逃避和自然接受方面得分较低。由此可见，护士对死亡多持有负向态度。因此，引导护士接受死亡、积极解决病人及其家属相关死亡问题有助于护士坦然面对死亡。

4.2 社会支持

良好的社会支持对护士死亡应对能力水平的提高起着积极作用。Chang[19]对社会支持影响死亡应对能力进行了研究，研究发现上级支持和同伴支持都会对护士死亡应对能力产生积极影响，其中同伴支持的作用更加显著。同伴间相互倾诉，分享相似的经历和感受，更有助于护士应对病人的死亡。国内有研究表明，同伴支持有助于护士为死亡做好自我准备，有助于缓解应对死亡后的多种情绪，包括不确定性、无助、沮丧和愤怒等[20]。

4.3 自我护理能力

自我护理能力对死亡应对能力起到积极的预测作用。Sansó等[21]调查了西班牙387名姑息治疗医护人员，结果表明，自护能力与死亡应对能力呈正相关，这可能与临终护理护士经常接触到死亡出现的生存问题、心理挑战和情绪困扰有关。目前，自我护理能力和死亡应对能力的关系还需进一步研究，从而帮助护士制定有效的自我护理策略，提高护士应对死亡方面的自护能力。

4.4 死亡教育

死亡教育能力是ICU护士职业核心能力[22]，死亡教育对护士死亡应对能力起到积极的影响作用。有研究表明，死亡教育对提高应对死亡的能力有显著效果，接触的临终病人越多，对死亡教育的需求越高[23]。此外，有研究显示，专业知识继续教育、团体教育、幕课线上培训等可以提高死亡应对能力[4]。死亡教育能有效预防人们对死亡产生的焦虑，帮助护士识别死亡发生时可能遇到的困难或障碍，增强自我效能感，帮助护士选择积极地策略应对死亡。

4.5 其他因素

死亡应对能力还与年龄、性别、照顾临终者工作经历、压力等因素相关。西班牙学者Povedano-Jimenez等[24]对534名护士进行调查，研究表明与高年资护士相比，年轻护士更容易出现死亡应对能力不足。此外，男性在应对死亡时比女性表现的更理性和果断，与自我应对死亡呈显著正相关。韩国学者Seo等[25]对3所医院的187名护士死亡应对能力进行调查，研究显示死亡应对能力与护理绩效呈正相关，并随着护士年龄的增长和工作经验的丰富而提高。Kisorio等[26]研究了职业压力和护士应对病人死亡之间的关系，该研究比较了ICU护士和安宁疗护护士的职业压力水平、倦怠水平、死亡焦虑，结果显示，ICU护士承受着更多的职业压力，表现出更高的职业倦怠率，并经历了更大的死亡焦虑。

5 护士应对死亡的策略

5.1 情感分离

情感分离是护士保护自己的一种方式。Puente-Fernndez等[27]的Meta分析结果显示，在应对死亡的过程中，较少参与病人护理能够更好地应对病人死亡。虽然这种应对方式可以短暂缓解护士面对死亡时的痛苦，但对自身死亡应对能力的提高并没有帮助，而且还会影响临终护理的服务质量。加拿大ICU护士分享了护理临终病人方面的经验，指出与病人、家人和医生进行公开和诚实的沟通可以提高对死亡的认识，创造一个积极的临终护理环境[28]。因此，提高ICU护士临终护理沟通技巧不仅有助于死亡应对能力的提高，也有利于临终护理服务质量的提高，可借鉴“问答问(ASK-TELL-ASK)”“倾听(SPIKES)”以及“安慰(COMFORT)”等国外成熟的沟通模式[29]。

5.2 加强死亡教育

病人的死亡会唤醒护士的恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，开展死亡相关的教育可以帮助护士更好地应对病人死亡。李凤侠等[23]研究结果表明，可以通过讲授法、影片欣赏法、仿真模拟法、在线教育、体验式学习、案例教学、教学查房和反思日记等方法加强死亡教育。此外，有研究发现，死亡教育需求受年龄、学历、临床经验、丧亲经历的影响，高年资、高学历、经历过丧亲事件的护士对死亡教育需求更大[16]。分析原因可能跟我国长期缺乏死亡教育课程有关，随着年龄的增长和学历的提升，现有的死亡教育知识已不能满足临床工作的需要。经历过丧亲之痛的护士通过共情意识到临终关怀对病人及其家属的重要性，对死亡教育知识的需求更加强烈。因此，在进行死亡教育时，可以针对性地选择培训的群体，从而提高死亡教育的效果和意义。

5.3 寻求社会支持和学会自我调节

社会支持是影响护士死亡应对能力的一个重要因素，医院管理层提供的支持非常重要。一项研究表明，当护士为病人提供临终关怀时，医院领导提供的支持对护士有积极的影响[29]。此外，同事的支持对于护士应对病人死亡也很重要。一项质性研究表明，15名护士通过与同事或同学倾诉自己对死亡事件的心理感受，从而缓解负性情绪[30]。心理咨询也是社会支持不错的选择。叶丽花等[31]研究表明，团体咨询可以减轻低年资护士应对病人死亡情境的心理压力，提高其心理健康水平。除了寻求有利的社会支持，也要具备一定的自我调节能力，日常生活中定期锻炼、阅读、充足的睡眠和良好的营养等都有助于护士平衡个人生活和恢复精力。

5.4 精神信仰

护士认为心怀信仰有助于应对病人死亡。信仰不同，护士的死亡应对方式不同。信仰佛教和道教的护士认为可以从宗教支持和虔诚的祈祷中找到安慰。有研究表明，有宗教信仰的人经历更少的死亡焦虑、死亡抑郁和死亡痛苦，并表现出对死亡的积极态度[32]。Zheng等[33]的质性研究发现，祈祷等精神性应对策略很有用，常常被护士使用。信仰伊斯兰教的护士认为死亡是无法控制的命运问题，与死亡共存有助于她们照顾临终病人。信仰伊斯兰教的护士可通过阅读《可兰经》来缓解病人死亡带来的不良影响[34]。

6 小结

综上所述，ICU护士的死亡应对能力还有很大的进步空间，死亡应对能力是护士必须具备的技能之一，良好的死亡应对能力不仅可以促进护士的身心健康，还能提高临终护理服务质量。目前，我国大陆地区对ICU护士死亡应对能力的调查还鲜有报道，且国际上大多为质性研究，不能确定死亡应对能力与影响因素之间的因果关系，希望有越来越多的学者能进一步研究影响护士死亡应对能力的因素并探究其中的作用机制，从而为制定护士死亡应对能力的干预措施提供理论依据。