心理分层评估及分级干预模式对非精神科心理痛苦病人的影响

唐雪萍，段 燕*，毕小琴，李 蕾，李雪梅，李玉琼，曾田平，赵 铟

1.宜宾市第一人民医院，四川644000；2.四川大学华西口腔医院

病人发生心理问题的情况在各个医院不同科室、不同病种及不同年龄阶段是比较常见的[1-4]，与疾病的发生、发展和转归有着密切的关系[5-7]。目前综合医院住院病人对其自身心理问题识别及接受心理服务的概率较低，医务人员对病人心理问题的关注和治疗也存在不足[8]，缺少对住院病人的心理评估以及有效的心理干预措施，影响疾病的预后转归。因此，我院积极建立有效的心理分层评估和分级干预体系，以促进病人身心健康，提高医护人员对病人心理问题的识别率和干预率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月1日—2021年12月31日我院肿瘤科、耳鼻咽喉科、心血管内科、呼吸内科的住院病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②同意参与本研究并签署知情同意书同意。排除标准：①有听力或者沟通能力障碍；②有认知障碍；③病情危重者；④在中途退出本研究者。纳入符合标准的病人5 111例，中途因病人死亡、离院、不愿配合等因素发生脱落256例。因此，本研究共纳入4 855例。其中男2 556例，女2 299例，年龄19～92(61.45±15.39)岁。本研究已经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 心理痛苦筛查工具(DMSM)

应用Tang等[9]翻译并根据我国实际情况修改的DMSM进行初筛。DMSM包括心理痛苦温度计(DT)和心理痛苦相关因素调查表(PL)。DT以0～10代表病人心理痛苦的程度，0表示没有心理痛苦，10表示心理极度痛苦。运用PL进行心理痛苦相关因素的调查，PL包括实际问题(6个条目)、交往问题(4个条目)、情绪问题(9个条目)、身体问题(20个条目)及精神宗教信仰问题(1个条目)5个因子，共40个条目，诊断分值≥4分具有一定的监测能力，该量表的Cronbach′s α系数为0.75[10]。

1.2.1.2 自杀风险因素评估表(NGASR)

心理痛苦得不到缓解，病人容易出现自杀行为[11-12]。应用NGASR量表对DT≥4分的病人进行自杀风险的评估，该量表信度0.878[13]，量表水平的内容效度指数(I-CVI)为0.714～1.00,条目水平的内容效度指数(S-CVI/UA)为0.880[14]，量表共15个条目，每个条目以“是/否”计分，如果答“是”，则按照条目的分值赋分，其中5个条目(绝望感、计划采取自杀行动、情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏、近亲人死亡或重要关系丧失、自杀未遂史)赋3分，其余的赋1分，如果答“否”则计0分。总分为25分，1～5分代表低风险，6～8分代表中风险，9～11分代表高风险，≥12分代表极高风险。

1.2.2 在试点科室招募“阳光志愿者”

“阳光志愿者”需工作年限≥5年，并具有本科及以上学历，性格开朗。护理部组织“阳光志愿者”参加培训并完成考核后，方可兼职从事护理心理评估、干预工作。共计招募“阳光志愿者”68人，2人一组，对DT≥4分的病人进行分级心理护理干预。

1.2.3 成立多学科协作团队(MDT)

成立联合医务科、护理部、计算机中心、质控办、心理治疗师、“阳光志愿者”及试点科室医护人员的MDT协作团队，并明确团队成员职责。决策层为多学科诊疗中心主任，负责专业成员之间技术指导和协调工作；实施层为心理治疗师、“阳光志愿者”，负责对非精神科住院病人进行心理评估、干预。医务科、护理部、计算机中心作为保障部门，其中医务科和护理部负责制定制度及质量评价标准，组织评估及干预技能的培训，每季度进行质量督导和评价。计算机中心则提供信息化支持，保障信息平台的正常运行。

1.2.4 心理分层评估和分级干预模式的构建

1.2.4.1 心理分层评估

心理疾病初筛：用DMSM对病人进行心理疾病初筛。责任护士在病人入院2 h内进行首次测评，因病人心理变化会随着临床诊疗活动而变化。因此，在病人在化疗、放疗、手术等特殊治疗前后加1次测评，病情发生变化时，则进行动态评估，出院时再进行1次评估。分诊评估：对DT≥4分的病人，使用NGASR量表进行评估。诊断性评估：将NGASR量表纳入医院电子病历系统中，护士可以在医院信息系统(HIS)系统中进行评估，医护人员可以直接看到评估结果，出现以下任意1项情况联系精神科医生24 h内进行会诊，由心理治疗师或者精神专科医师进行诊断性评估。①有自杀中风险及以上；②自杀风险因素评估量表中“计划采取自杀行动”“自杀未遂史”任意1项为“是”；③DT≥4分的病人经心理干预，但效果较差的病人。

1.2.4.2 分级心理干预

在分层评估病人心理情况之后，启动分级管理流程，根据评分结果，启动“经过培训的科室医护人员初级干预-心理咨询师/阳光志愿者个性化专业干预-精神卫生专家心理治疗及药物干预”的分级干预。①对DT<4分病人，医护人员运用语言和非语言的技巧对病人提供心理疏导和健康教育，了解引起心理问题的原因，提供心理教育和心理支持，如病人身体有问题，重点由医生处理，生活问题请家属配合处理。②对DT≥4分的病人，除常规医护人员心理护理和家属支持外，“阳光志愿者”和心理治疗师每周对病人进行2次个体化心理治疗，主要围绕压力管理、情绪管理、树立希望等主题进行，了解引起心理问题的原因，给予针对性心理干预，每次干预时间≥45 min。③对于有自杀中风险及以上者，或NGASR量表中“计划采取自杀行动”“自杀未遂史”任意1项为“是”者，或DT≥4分经心理干预无效者，科室主管医生联合精神科医生进行会诊，必要时进行转诊，给予躯体疾病和精神疾病的治疗；要求病人陪伴24 h守护，并列入口头和书面交班的内容，主管医生和护士班班进行交接，对病人进行全程干预。“阳光志愿者”做好病人的随访工作，给予心理指导，进行探访、沟通、陪伴，给病人做生命教育和死亡教育，必要时为病人寻求社会和物资的资助。④结合信息系统，对病人全程信息化管理。制定心理危急值预警流程。将NGASR得分≥3分设置为心理危急值预警指标，将心理危急值预警工作纳入院内危急值管理。医护人员可以直接看到评估结果，当达到预警值时，即发现有自杀风险病人。立即启动危急值处理流程，HIS发送危急值报告，科室医护人员及时进行介入与疏导，按时完成记录、处置，在精神科医师的指导下对病人进行心理干预。

1.2.5 质量控制

1.2.5.1 评估及干预人员

本研究组织具有心理咨询师及治疗资质的人员对参与研究的科室医护人员、“阳光志愿者”进行DMSM量表和NGASR量表、心理干预技术的培训与考核，考核合格后参与本研究。

1.2.5.2 实施过程

DMSM量表和NGASR量表由病人自己完成，对年龄较大、视力较差、文化程度较低的病人，由调查者阅读并协助病人自主做出选择；对部分病人在评估过程中不配合现象，采取由病人家属配合填写评估量表的方法，既避免引起病人的不满，又可筛查病人的心理健康状况；对病人自评结果与护士观察结果出现较偏差的现象，护士密切关注病人的心理动态，病人情况较为严重的，需要在24 h内向科室护士长进行上报。

1.3 评价指标

在干预前与干预3 d后调查第1次评估DT≥4分病人的DT得分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病人心理痛苦发生情况

无痛苦(DT=0分)的病人1 026例(21.13%)，不同程度心理痛苦(DT≥1分)病人3 829例(78.87%)。病人心理痛苦的相关因素排名居前4位的是担忧、睡眠问题、疼痛、经济问题。

2.2 DT≥4分病人干预前后DT得分比较

初筛后，心理痛苦阳性体征(DT≥4分)的病人有1 360例，干预前DT得分(4.82±1.03)分，干预后(3.21±1.37)分，经比较t=34.641，P<0.001，干预前后差异有统计学意义，表明经过心理干预及药物治疗后，病人心理痛苦状态得到有效缓解。

3 讨论

3.1 心理分层评估及分级干预模式可有效缓解病人心理痛苦

非精神科住院病人对其自身心理问题识别的概率比较低，医务人员对病人心理问题的关注和识别也不足[15]。病人出现心理问题时，易导致医患纠纷和严重不良安全事件的发生[16]。有研究发现，住院病人的自杀率是普通人的4或5倍[17],自杀风险为8.25倍[18]。因此，准确的评估及心理干预，能改善病人心理状况和生活质量，而且还能对病人免疫功能产生促进作用，对病人身心健康都有积极的意义[19]。DMSM评估表简单易操作，可在有限的卫生医疗资源下，对大量的病人进行筛查，且可以通过DMSM量表发现病人心理痛苦发生的因素，为医护人员提供有针对性的干预措施。对于DT≥4分的病人，继续运用NGASR对病人进行自杀风险因素的评估筛查，进行针对性的干预。本研究创新性地将DT和NGASR相结合，一方面快速识别心理问题病人并及时进行干预，一方面也可以有效避免严重不良事件的发生。发生不同心理问题的住院病人比例较高(78.87%)。建立动态评估及干预机制是病人心理痛苦分层管理的关键，病人心理痛苦的发生贯穿在整个临床诊疗活动中[20-21]。有研究指出，医务人员应该速识别病人的心理问题，并运用有效手段进行干预[22]。对有轻度及以上的抑郁和焦虑的非精神科住院病人，心理干预率要达到52%，干预有效率达到85%，干预介入时间在完成评估后2 d内开始[23]；本研究在病人入院2 h、化疗前、手术前、出院前或病情变化时需随时进行评估及干预，及时掌握病人心理的变化情况，通过对病人住院全程进行动态评估及干预，可有效减轻病人的心理痛苦，促进病人身心康复。构建“科室医护人员初级干预-心理咨询师/阳光志愿者个性化专业干预-精神卫生专家心理治疗及药物干预”的分级干预模式，全面为病人提供心理援助和情感方面的支持。根据DT的不同分值，给予病人不同的心理护理干预。此干预模式达到了早发现、早诊断、早治疗的目的。本研究对DT≥4分的病人进行自杀风险因素评估，有11例病人有严重自杀倾向，请心理医师进行会诊，通过心理干预、药物治疗等避免了严重不良事件的发生，也为住院病人自杀预防的相关研究提供相关理论支持。

3.2 质量保障

本研究通过成立联合医务科、护理部、计算机中心、质控办、心理治疗师、“阳光志愿者”及部分临床科室的MDT协作团队，开展病人的心理分层评估和分级心理干预，各部门团结协作，有效落实相关制度及质量评价标准，促进了心理评估及干预工作的规范运行。

3.3 不足和展望

本研究DT量表是视觉模拟评价工具，评价指标比较主观，不适合认知能力比较低的病人，另外在实施过程中发现，有部分病人心理痛苦比较明显，但为了掩盖心理痛苦的真实性，故意选择较低的分数。因此，在使用此量表对病人进行心理评估，医护人员应对病人情绪进行更加专业地鉴别。此外，在本研究中，对住院病人的专科疾病特点没有进行进一步分析比较。因此，下一步研究还应在心理评估准确性方面进一步实践探索，分析各住院病人的专科性质，进一步改善病人心理状态，提高病人生活质量。