对侧皮质锁定螺钉内固定治疗下肢长骨骨折临床分析

席宾华

( 瑞州医院八景矿分院, 江西 高安 330812 )

锁定螺钉钢板内固定术是临床常规骨折治疗方法,多用于长管骨骨折内固定,具有稳定性强、血运效果好、骨折愈合质量高等优势,可获取确切疗效[1]。 但随着锁定螺钉钢板内固定技术应用范围的不断扩大,应用频次的不断增多,有研究发现,常规锁定螺钉钢板内固定技术刚度较高,易受多因素影响出现骨不连、骨折畸形愈合、断端移位等问题,降低临床疗效[2]。 与此同时,常规锁定螺钉钢板内固定在股骨远端粉碎性骨折、胫骨近端粉碎性骨折、骨干粉碎性骨折等治疗中效果并不理想。 鉴于此,创新锁定螺钉钢板内固定技术,提升骨折治疗有效性、可靠性势在必行。 对侧皮质锁定螺钉内固定技术的提升,则有效解决了常规锁定螺钉钢板内固定技术存在的不足,在满足内固定强度要求的同时,有效降低固定刚度,提升整体稳定性[3]。 本研究探究对侧皮质锁定螺钉内固定技术应用效果,旨在明确对侧皮质锁定螺钉内固定技术在下肢长骨骨折中的临床价值,促进下肢长骨骨折临床治疗效果提升,选取我院2018 年1 月-2020 年1 月收治的下肢长骨骨折患者70 例,研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析我院2018 年1 月-2020 年1 月收治的下肢长骨骨折患者70 例的临床资料,根据不同治疗方案将研究对象分成2 组。 对照组35 例, 男 性20 例(57.14%), 女 性15 例(42.86%);年龄24 -78(52.58 ±4.54)岁;骨折至就诊时间2 -26(7.22 ±2.02)小时;左侧骨折18 例(51.43%),右侧骨折17 例(48.57%);交通事故致伤16 例(45.71%),高空坠落致伤10 例(28.57%),器械砍砸致伤9 例(25.71%);远端骨折25 例(71.43%),近端骨折10 例(28.57%);AO 分型:32-A 型8 例(22.86%),32 -B 型1 例(2.86%),33-A 型6 例(17.14%),33 -B 型1 例(2.86%),33-C 型9 例(25.71%),41 -A 型6 例(17.14%),42-A 型1 例(2.86%),42 -B 型2 例(5.71%),42 -C 型1 例(2.86%)。 观 察 组35 例,男 性21 例(60.00%),女性14 例(40.00%);年龄23 - 76(52.62 ±5.33)岁;骨折至就诊时间2 -28(7.24 ±2.11)小时;左侧骨折20 例(57.14%),右侧骨折15例(42.86%);交通事故致伤16 例(45.71%),高空坠落致伤9 例(25.71%),器械砍砸致伤10 例(28.57%);远端骨折23 例(65.71%),近端骨折12例(34.29%);AO 分型32 -A 型8 例(22.86%),32-B 型1 例(2.86%),33 -A 型5 例(14.28%),33-B 型1 例(2.86%),33 -C 型8 例(22.86%),41-A 型6 例(17.14%),41 -C 型1 例(2.86%),42-A 型1 例(2.86%),42 -B 型4 例(11.43%)。 统计学分析2 组一般资料,差异无统计学意义(P＞0.05),有可比性。 本研究经过院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:确诊为下肢长骨骨折;临床资料完整;无手术禁忌证;美国麻醉医师协会健康状态分级Ⅰ-Ⅱ级;签署知情同意书。 (2)排除标准:合并病理性、陈旧性骨折;无法进行对侧皮质锁定螺钉内固定治疗;心肝肾肺等器官存在严重器质性病变;随访丢失;配合度低;伴有情感障碍症、痴呆症、癫痫等疾病。

2 方法:2 组患者手术操作以及围术期护理均由同一团队完成,术前均积极接受相关检查,实施常规术前准备措施。 对照组:实施常规锁定螺钉钢板内固定治疗。 即根据患者实际情况于术前合理选择钢板、螺钉。 通常情况下长骨骨干骨折以直形长钢板为主,股骨骨折选用8 孔直形长钢板,胫骨骨折选用6 孔直形长钢板。 进行加压内固定时,需要配置加压器、加压皮质骨螺钉。 手术操作过程中,严格遵循锁定螺钉钢板内固定流程、要求完成骨折复位、局部骨膜剥离、骨折固定器置入、钢板固定、钻孔、螺钉拧入、固定效果确认、术毕缝合包扎等操作。 观察组:实施对侧皮质锁定螺钉内固定治疗。 即采用捷迈邦美公司生产的锁定金属接骨板系统[国食药监械(进)字2014 第3464114 号]与Motionloc 螺钉[国食药监械(进)字2014 第3460041 号]进行治疗,见图1。 固定时应注意:Motionloc 螺钉仅适用于骨干区;骨折线一侧全用或全部不用;能够通过拉力将骨折块拉到钢板复位;确保牢固把持对侧皮质的前提下适当拧松螺钉,见图2,以便于钢板和骨相对移动。

图1 对侧皮质锁定螺钉内固定示意图

图2 Motionloc 螺钉拧松示意图

3 观察指标:(1)临床疗效。 统计术后6 个月2组患者临床治疗优良率,由专人根据患者骨折愈合情况评价,优良率=(优秀+ 良好)例数/总例数×100%。 优秀:骨折完全愈合,无不良事件发生,日常活动不受限;良好:骨折愈合良好,功能恢复良好,活动轻微受限;尚可:骨折部分愈合,功能有所改善,活动明显受限;较差:骨折愈合质量较差,活动严重受限[4]。 (2)相关指标。 由专人负责统计2 组患者手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间、住院时间、骨折端整体骨痂体积(术后6 个月通过CT 扫描测定)。(3)疼痛与炎症情况。 2 组患者分别于术后3 小时、术后24 小时利用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价疼痛程度,得分区间0 -10 分,得分高低与疼痛程度呈正相关;采集静脉血3ml,以3000r/min 速度离心10 分钟,取上清液,利用酶联免疫吸附试验法测定C - 反应蛋白(C - reactive protein,CRP)、肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)水平。(4)膝关节功能。 于患者术后3 个月、6 个月、12 个月采用Lyshom 膝部评分系统评价,得分区间0 -100分,分值越好说明恢复效果越好[5]。 (5)不良事件。由专人负责统计2 组患者术后感染、畸形愈合、下肢疼痛、愈合延迟、骨不连等发生率。

4 统计学方法:用SPSS26.0 软件进行统计学分析,计量资料符合正态分布用(±s)表示,用t检验;计数资料用数(n)、率(%)表示,用x2检验。 以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组临床疗效比较:观察组优秀病例20 例、良好病例13 例、尚可病例2 例、较差病例0 例,临床治疗优良率达到94.29%;对照组优良病例25 例、尚可病例7 例、较差病例2 例,优良率达到74.29%。 2组对比观察组优良率更高(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效比较(n,%)

5.2 2 组相关指标比较:观察组手术、骨折愈合、完全负重、住院时间更短,骨折端整体骨痂体积越大(P＜0.05)。

表2 2 组相关指标比较(±s)

表2 2 组相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)骨折愈合时间(m)完全负重时间(m)住院时间(d)骨折端整体骨痂体积(mm3)对照组 35 71.24 ±10.21 4.04 ±0.58 4.99 ±0.42 15.65 ±2.33 3142.58 ±1224.25观察组 35 58.85 ±10.54 3.68 ±0.84 4.42 ±0.55 12.17 ±2.17 4288.85 ±1545.33 t-4.995 2.086 4.873 6.466 3.440 P -0.000 0.041 0.000 0.000 0.001

5.3 2 组疼痛与炎症情况比较:术后3 小时2 组疼痛程度与炎症反应水平相当,组间P＞0.05;术后24 小时2 组疼痛缓解,炎症反应减轻,相关指标与术后3 小时存在明显差异(P＜0.05),观察组VAS、CRP、CK 水平较低,与对照组比较,P＜0.05。 见表3。

表3 2 组疼痛与炎症情况比较(±s)

表3 2 组疼痛与炎症情况比较(±s)

注:与本组术后2 小时比较,*P ＜0.05

组别 例数 VAS(分) CRP(mg/L) CK(U/L)术后3 小时 术后24 小时 术后3 小时 术后24 小时 术后3 小时 术后24 小时对照组 35 4.23 ±0.25 2.99 ±0.47* 56.65 ±8.55 44.65 ±6.65* 322.54 ±12.25 254.63 ±14.24*观察组 35 4.24 ±0.27 2.68 ±0.28* 56.71 ±8.49 38.23 ±5.59* 321.98 ±13.36 239.71 ±20.67*t-0.161 3.352 0.029 4.372 0.185 3.566 P -0.873 0.001 0.977 0.000 0.853 0.001

5.4 2 组膝关节功能比较:观察组术后膝关节功能不断改善,术后12 个月评分＞术后6 个月＞术后3 个月,同时间点膝关节功能评分和对照组比较,观察组评分更高(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组膝关节功能比较(±s,分)

表4 2 组膝关节功能比较(±s,分)

注:与同组术后3 个月比较,*P ＜0.05;与同组术后6 个月比较,&P ＜0.05

组别 例数 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月对照组 35 56.36 ±8.58 70.32 ±7.47* 82.21 ±9.22*&观察组 35 62.12 ±8.17 76.58 ±10.11*86.58 ±8.24*&t - 2.876 2.946 2.091 P - 0.005 0.004 0.040

5.5 2 组不良事件发生率比较:观察组未见术后感染、畸形愈合、愈合延迟病例,下肢疼痛1 例,骨不连病例1 例,总发生率为5.71%,较对照组低,组间比较P＜0.05。 见表5。

表5 2 组不良事件发生率比较(n=35,n,%)

讨 论

下肢长骨骨折是临床常见骨折,以患肢疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等为主要表现,严重影响患者生活质量[6]。 目前关于骨折治疗,临床已经形成相对完善的治疗体系。 以往骨折治疗强调解剖复位、加压与坚强内固定、无创操作,但多数实践发现骨折解剖位精准复位操作、坚强内固定操作过程中,容易对损伤骨产生损害,且骨折断端不会产生骨痂,无法达到无创操作要求,且容易出现骨折愈合不牢固、钢板取出后再骨折等问题[7-8]。 为科学处理与有效解决传统骨折治疗存在的不足和问题,在骨折治疗过程中,应对骨生物学特征给予高度重视,能够在降低坏骨损伤,不影响坏骨正常生理环境前提下,提高骨折稳定性,获取良好2 期愈合效果。

常规锁定螺钉钢板内固定术虽然具有较好的下肢长骨骨折治疗效果,但因其刚度过高,钢板承受应力集中,骨痂形成较少,且不对称,故骨折愈合效果并不理想,与当前骨折治疗所遵循的骨折生物学内固定(bio-logical osteosynthesis,BO)原则、中国接骨术(Chinese Osteosynthesis,CO)原则不相符。 BO 原则讲究“间接复位;控制内固定与患侧骨质接触面积;微创内固定;不一味强求骨折解剖复位;建议使用低弹性模量内固定物”。 CO 原则讲究“动静结合;微创骨折复位;弹性固定;筋骨并重”[9]。 对侧皮质锁定理念的提出以及对侧皮质锁定螺钉的设计应用,促进了锁定螺钉钢板内固定技术创新发展,实现常规锁定螺钉钢板内固定技术应用问题的科学解决。 对侧皮质锁定概念最高由Bottlang 于21 世纪初期提出,主要是指在内固定时对侧皮质锁定螺钉和钢板对侧骨皮质锁定固定并不与钢板近侧骨皮质锁定固定,这种固定形式能够为钢板与骨面留有空隙,减少内固定对骨折区血供影响,利于骨痂形成、骨折2 期愈合、术后感染预防等。 与此同时,基于对侧皮质锁定理念设计的MotionLoc 螺钉在螺杆远端位置、钉尾位置设有螺纹,使螺钉旋入与旋出更便利,同时利于远端皮质把持。 与此同时,MotionLoc 螺钉螺杆近端光滑,螺杆直径较小,允许轴向微动,受力之后能够弯曲,使整个固定系统具有弹性,利于骨折块间平行微动,便于对称骨痂形成,利于骨折愈合,利于骨折延迟愈合、畸形愈合、负重后螺钉松动或断裂等发生率减少。 柳磊[10]等研究表示,对侧皮质锁定螺钉能够通过螺钉尾部螺纹与螺钉螺杆远端螺纹和钢板、钢板对侧皮质牢固锁定,加之螺杆具有弹性,受力后能够适当弯曲,故可在骨折断端的钢板侧、钢板对侧产生相似微动,利于骨痂形成,为骨折愈合提供优质条件,提升骨折临床疗效。 王正君[11]等研究表示,对侧皮质锁定具备操作方便、手术创伤小、骨折复位满意、术后关节功能恢复速度快等优势,在复杂骨折、骨缺损较为严重的患者中具有较强适用性。崔浩诚[12]等研究中应用对侧皮质锁定螺钉治疗患者临床治疗优良率达到88.5%,骨折愈合时间为(14.4±4.1)周、完全负重时间为(12.6 ±2.3)周,均短于未接受对侧皮质锁定螺钉治疗患者,骨不连、畸形愈合、内固定物断裂等不良事件发生率更少,膝关节功能评分更高,证明对侧皮质锁定螺钉在骨折患者锁定钢板固定治疗中具有较好应用效果,对患者临床治疗有效性与安全性提高存在积极影响。 本研究与既往研究结果大致相符,接受对侧皮质锁定螺钉内固定治疗的患者临床治疗优良率达到94.29%,与常规术式差异显著。 说明对侧皮质锁定螺钉内固定适用于下肢长骨骨折治疗,利于骨折治疗有效性提升。与此同时,骨折治疗时间指标与功能恢复指标对比,对侧皮质锁定螺钉内固定骨折愈合与完全负重时间等更短,术后不同时间点膝关节功能评分更高,说明对侧皮质锁定螺钉内固定的有效运用,能够获取较好术后康复效果。 对侧皮质锁定螺钉内固定系统刚度虽然不如常规锁定螺钉钢板内固定系统,但因螺杆受力变性后能够和钢板侧皮质相接,加之系统应力分布均匀,整体刚度可满足实际需求,且不容易出现钢板断裂问题,利于患者术后功能康复[13]。 此外,接受对侧皮质锁定螺钉内固定治疗患者术后疼痛程度、炎症程度显著减轻,VAS 评分与CRP 水平、CK水平和未接受对侧皮质锁定螺钉内固定治疗患者存在较大差异,说明对侧皮质锁定螺钉内固定治疗对机体损伤较少,对患者术后疼痛缓解、炎症反应减少存在积极影响。 这可能与对侧皮质锁定螺钉内固定治疗减少了钢板与骨面接触,内固定系统支撑能力较强,抗旋转效果更佳相关。 而疼痛缓解程度越大,患者舒适程度越高,术后康复训练的依从性越高,康复效果越好;炎症程度越强,患者骨骼肌肉损伤越小,术后相关并发症发生风险越低,术后功能恢复速度越快[14]。 另外,本研究中对侧皮质锁定螺钉内固定治疗患者未见畸形愈合、愈合延迟、术后感染病例,不良事件总发生率降低,说明该技术安全水平较高。 也有研究表示下肢长骨骨折应用对侧皮质锁定螺钉内固定技术时,受Motionloc 螺钉拧松、下肢长骨负重大等因素影响可能出现螺钉断裂问题,故需要根据患者具体情况合理设计治疗方案[15]。

综上所述,对侧皮质锁定螺钉整体疗效较好,利于患者骨折愈合质量、膝关节功能效果提高,不良事件发生率减少,在下肢长骨骨折治疗中具有较高推广价值。