冷热交替中药浸浴对手指屈肌腱损伤手功能康复的影响*1

张玉明 张秀芳 张小林 陈 杰 张 明(通讯作者)

( 1 徐州市中心医院康复医学科-徐州医科大学徐州临床学院, 江苏 徐州 221009 ;2 徐州市康复医院-徐州医科大学附属徐州康复医院)

随着人类社会文明程度的不断发展进步,现代工业以及制造业的机械化程度也日益发展壮大,而随着科技的不断进步使得更多的机器设备被应用到日常工作和生活中来,这就间接的导致了手外伤的发生率也在不断提高[1]。 手外伤后不仅对人们直接带来身体和心理上的伤害,同时也会影响到人们正常的工作学习和生活[2]。 手作为人类在日常生活和工作中使用频率最大肢体之一,也是我们人类去探索自然、认识和改造自然的重要工具,手指功能状态的好坏对人类而言至关重要,人们在日常的工作、学习、生活、娱乐、运动乃至沟通交流都离不开手的存在,也正是因为其使用频率较高,所以导致了其受伤的概率也高。 手的正常功能是建立在手指屈伸肌和手内在肌生物力学平衡的基础上的,手指任何一条肌腱的损伤都会引起手指功能的异常,目前针对手外伤患者尤其是屈肌腱损伤患者出现的水肿、粘连、活动受限和疤痕增生等一系列功能障碍,常用的传统康复治疗方法[3-4]主要为手法治疗(包括关节松动术、中医推拿等)、物理因子治疗(包括超声波治疗、红外线治疗、热敷等)和作业治疗(包括木插板、木钉、手工制作等)等,以上康复治疗均可改善患者手部功能,但是在改善手部肿胀和疼痛方面效果欠佳,同时常规的中药薰药或者中药药浴在缓解手外伤后疼痛上效果明显,但在改善肿胀方面仍有待提高[5]。 针对手外伤患者我院先后开展了中药薰药、中药浸浴、水中涡流浴结合主动活动[6-8],通过研究发现这些治疗在改善手指功能中均有不错的疗效,但是针对屈肌腱损伤患者因为其复杂的解剖结构,极易引起肌腱的粘连和手指的肿胀,针对这一问题本研究采用冷热交替中药浸浴治疗方法。 近年来有研究将冷热交替中药浴应用于脑卒中后肩手综合征患者[9]和髌骨骨折后膝关节功能障碍患者[10]的康复治疗中,取得了不错的疗效,研究主要利用冷热交替的刺激促进血管的舒张和收缩,加快血流速度和血液循环,进而达到消除水肿,缓解疼痛,提高肢体运动功能的作用。 本文对冷热刺激结合中药的特殊功效在改善手指屈肌腱损伤后取得的治疗效果展开研究,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取2017 年1 月-2020 年6 月在徐州市中心医院和徐州市康复医院门诊及住院治疗的手指屈肌腱损伤患者30 例(患指42 例),随机分成对照组和观察组。 其中对照组患者14 例(患指20例),男9 例,女5 例;平均年龄为(38.04 ±8.94)岁;病程平均为(62.45 ±13.76)天;左手伤5 例,右手伤9 例;拇指1 例,食指7 例,中指5 例,无名指6 例,小指1 例。 观察组患者16 例(患指22 例),男11 例,女5 例;平均年龄为(36.92 ±7.68)岁;病程平均为(60.42 ±15.42)天;左手伤4 例,右手伤12 例;拇指3 例,食指8 例,中指7 例,无名指3 例,小指1 例。 2组患者一般资料如性别、年龄、病程、患肢部位等均无显著性差异(P＞0.05)。 本研究经过院医学伦理委员会审核批准。 (1)纳入标准:①经医院诊断明确为手指屈肌腱损伤修复术后;②病程在6 个月以内;③年龄20 -70 岁,认知理解正常并配合治疗者;④无其他影响手指治疗的并发症;⑤治疗前所有患者均自愿签署康复治疗知情同意书。 (2)排除标准:①屈肌腱有肌腱移植术后者;②合并有手部神经损伤感觉异常者;③不能配合治疗者。

2 治疗方法:2 组患者均进行常规的手部运动康复功能训练。 包括手指关节松动术、超声波治疗、作业治疗。 在进行常规治疗之前,对照组患者先进行红外线照射治疗,观察组患者则先进行冷热交替中药浸浴。 具体方法如下:(1)常规手部运动功能康复治疗方案。 ①手指关节松动技术训练:根据患者手指功能状况,选择不同级别的松动手法。 如手指疼痛较明显者可使用Ⅰ-Ⅱ级松动手法以缓解疼痛,如关节活动受限明显者可使用Ⅲ-Ⅳ级手法以松解粘连增加关节活动范围[11],同时根据患者损伤时间进行分别指导和监督患者进行主动活动和肌力训练,包括手部各关节主被动屈伸训练、勾拳、直拳和复合拳练习等,每次治疗20 分钟,每天或隔天1 次。②超声波治疗:采用日本伊藤双频超声波治疗仪,型号:US-750,选取1 -3MHz 频率,移动法,移动速度1 -2cm/s,20% -75%脉冲输出,剂量0.5 -1.5W/cm2,每次5 分钟,每天1 次。 ③作业治疗:根据患者现有手指功能水平和兴趣爱好,选择适合的作业内容[12],包括橡皮筋手指训练、拧螺丝、串珠子、编织、泥胶、手工艺等,同时配合进行日常生活能力训练如模拟开锁、开关水龙头、扣衣扣、拧毛巾等,促进患手主动功能恢复,每次治疗40 分钟,每天1 次。 以上常规治疗4 周为1 疗程。 (2)对照组在常规治疗开始前进行红外线局部照射治疗:采用重庆航天火箭电子技术有限公司CQ-30 落地式红外线治疗仪,患者取坐位或仰卧位,暴露治疗部位,灯在照射距离手部30 -60cm,照射剂量以患者主观感觉为准,以自觉舒适为宜,手部皮肤可出现淡红色均匀红斑,每次照射20 分钟,每天1 次,每周5 次,4 周为1 疗程。(3)观察组在常规治疗开始前进行冷热交替中药浸浴:选取中药伸筋草20g、当归20g、透骨草20g、红花30g、羌活20g、扦扦活10g、老紫草15g、海桐皮15g、银花藤20g、独活20g、络石藤15g、桂枝20g、川牛膝20g,中药煎煮后取药液分别放在2 个小桶中,使用温度调节装置调节温度,分别调节至温度为38℃-40℃的热中药和4℃-10℃的冷中药[13];首先嘱患者在冷中药中浸泡5 分钟后再放入热中药中浸泡5分钟,交替进行,以热中药浸泡收尾,每次治疗时间20 分钟,每天1 次,每周5 次,4 周为1 疗程。

3 评定方法:患者治疗前和治疗4 周后,由同一名康复治疗师分别对2 组患者手功能进行患侧手肿胀程度、疼痛、手指握力、患侧手指总活动范围以及Carroll 手功能评定方面[14]进行评估对比。 (1)手部肿胀程度评定:采用水肿测量杯进行评定,测量杯中装满水,将患手浸入量杯中,直至水位浸至手最远端腕横纹处,将溢出的水用量筒收集,并测量体积,连续进行3 次测量取均值,通过比较两手之间体积差来评定手肿胀程度。 (2)疼痛评分:采用数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS),选用标有0 -10 刻度的直尺,0 代表无疼痛,10 代表最剧烈疼痛,患者根据自身疼痛情况在直尺上选择对应数值,数值越高代表疼痛程度越大。 (3)手指握力:采用E - LINK上肢康复评估系统进行测量,通过该设备的握力计对治疗前后患手握力进行测试,测3 次取均值,测力单位为kg,数值越大表示手指握力越好。 (4)手指总活动范围(total active motion,TAM):TAM = 掌指关节、近端和远端指间关节屈曲角度总和减去以上每个关节伸直受限角度总和,是用来评价单个手指总体活动范围。 数值越大表示关节活动范围越好。(5)Carroll 手功能评定(upper extremity function test,UEFT):由美国学者Carroll 医生研发的评定表,主要是上肢与日常活动有关的动作,分为6 大类33 项总分99 分。 评价标准分为4 分:0 分全部不能完成;1分只能完成部分活动;2 分能完成但动作笨拙或较慢;3 分能正常完成活动。 分值越高表示患者上肢和手功能越好。

4 统计学分析:采用IBM 公司的SPSS19.0 统计软件进行分析,计数数据如性别、患肢部位数等采用卡方(x2) 检验,计量资料先作正态性检验,对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示并采用t检验,组内采用配对样本t检验,组间采用独立样本t检验,符合非正态分布数据采用秩和检验,以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

5 结果:2 组患者治疗前后手肿胀程度、疼痛、手指握力、手指总活动范围及UEFT 评定对比。 对2 组患者进行评估后治疗,在治疗4 周后再次进行评估。治疗前2 组在各方面差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后2 组患者在患侧手肿胀程度、疼痛(NRS)、手指握力、患侧手指总活动范围(TAM)以及Carroll 手功能评定(UEFT),较治疗前均有明显提高且差异有统计学意义(P＜0.05),而治疗后观察组在手肿胀程度、疼痛(NRS)、手指总活动范围(TAM)以及Carroll手功能评定(UEFT)方面评估较对照组改善明显且差异有统计学意义(P＜0.05),但观察组治疗后在手指握力方面较对照组疗效改善无明显优势,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者治疗前后手肿胀程度、疼痛、手指握力、手指总活动范围及UEFT 评定对比(±s)

表1 2 组患者治疗前后手肿胀程度、疼痛、手指握力、手指总活动范围及UEFT 评定对比(±s)

注:与组内治疗前比较,aP ＜0.05;与对照组治疗后比较,bP ＜0.05,cP ＞0.05

组别 时间 患指数 肿胀程度(ml) NRS(分) 握力(kg) TAM(°) UEFT(分)对照组(n=14)治疗前 20 25.51 ±2.85 4.51 ±0.34 21.47 ±4.88 133.24 ±31.50 48.83 ±4.28治疗4 周后 20 12.51 ±3.79a 2.57 ±0.74a 33.00 ±2.97a 177.32 ±31.23a 71.40 ±2.95a观察组(n=16)治疗前 22 24.98 ±3.41 4.30 ±0.71 21.73 ±3.42 137.44 ±26.14 49.20 ±3.83治疗4 周后 22 17.74 ±3.61ab 1.51 ±0.74ab 34.83 ±3.99ac 213.52 ±30.19ab 82.58 ±2.58ab

讨 论

本研究重点在观察冷热交替中药浸浴对手外伤患者尤其是屈肌腱损伤患者的治疗效果,研究结果表明,冷热交替中药浸浴可以有效的改善手指屈肌腱损伤患者手部的肿胀情况,降低手部疼痛,增加手指总的关节活动范围,提高手指运动功能。 手外伤的发生原因很多,也是临床常见创伤之一,手外伤的发生通常和患者从事的工种、工作环境和使用工具情况有关,有调查统计表明手外伤的发生率占医院急诊创伤患者的比例为34.1%[15]。 随着我们国家工业自动化和机械化程度越来越高,手外伤的发生率也在不断提高,手外伤后往往会导致手指软组织损伤、手指骨折、神经血管损伤和肌腱损伤等,这些损伤会导致组织缺血、肿胀,引起组织坏死和液化,进而发生关节粘连或挛缩,造成不同程度的功能障碍。 手指屈肌腱损伤也是手外伤中较为常见的创伤之一,手指屈肌腱分为Ⅰ-Ⅴ5 个分区,包括拇指屈肌腱1 条、指屈肌腱8 条和腕屈肌腱1 条,是连接手指指骨和前臂屈肌肌群的重要组织。 手指屈肌腱损伤患者从中医角度解释其病机,主要是手部外伤后,气血瘀滞,营血离经,风邪入侵,进而导致筋络不畅,手指屈伸不利[16]。 有研究表明人体组织受到创伤后,局部组织会释放组胺和缓激肽,毛细血管壁通透性提高,导致含有胶原蛋白等大分子物质渗入组织间液造成静脉血和淋巴液回流受阻,进而加重局部组织肿胀[17]。 手屈肌腱损伤后手部组织间液在局部聚集,并向相邻部位蔓延扩散,直接波及手部正常组织,引起韧带松弛和局部水肿,造成局部纤维性沉淀,使手指关节挛缩和组织粘连,严重影响手指功能,因此尽快消除局部组织肿胀在预防手指肌腱粘连减轻手指功能障碍有着重要作用。

手指屈肌腱损伤患者常见症状之一就是肿胀,如果肿胀不能得到及时有效的处理,将很大程度会继发组织粘连,严重影响手指功能,针对肿胀的传统康复治疗方案多采用热疗,如传统的中药浸浴治疗和红外线治疗,其中中药浸浴主要是通过中药的活血化瘀、舒筋通络、散寒除湿等作用来改善手部血运,促进损伤肌腱愈合,同时通过中药的热作用,促进手部血液循环,加速致痛物质消散,从而达到消肿、止痛的治疗目的[18]。 另一种常用热疗方法红外线治疗属于传统应用的物理因子治疗手段,主要通过热射线作用于人体产生热作用,局部组织温度升高,使得细胞分子活动加速,血管扩张充血血流加快,进而加速物质代谢促进局部渗出物吸收,改善组织营养状态,达到减轻肿胀和镇痛的效果。 本研究中在进行传统的中药热浸浴的同时采用局部持续短时间的冷中药浸泡可使周围神经兴奋性降低,运动神经传导速度降低,皮肤感受器传入冲动受到抑制,进而达到镇痛解痉的作用,同时冷疗可以促进局部血管收缩,抑制血管炎性渗出和出血,同样也有消肿止痛的作用[19]。 短时间冷刺激可提高肌肉应激能力,增加肌力,减少疲劳,尤其伴有机械作用时更加明显。 水的静水压力和浮力产生的机械效应,可压迫手部表面的血管和淋巴管,促进体液回流增加,淋巴循环加快,有利于减轻水肿,缓解疼痛[20]。 交替进行中药冷热浸浴,通过冷热、水和中药的多重作用,将冷热刺激、水的机械效应、中药渗透相结合,治疗作用加强,疗效加强,可以更有效的改善患者手部肿胀和疼痛程度。 本研究结果也表明,通过冷热交替中药浸浴可以有效改善患者手部肿胀程度,缓解手部疼痛,进而增加关节活动范围,提高手指整体功能状态。 针对手指屈肌腱损伤患者引起的关节活动障碍,本研究也有针对性的采用了关节松动手法训练、作业治疗和超声波治疗。 屈肌腱损伤患者在早期以被动屈曲和主动伸直训练为主,以单关节被动活动为主,逐步进行手指双关节的活动,最终完成手指的全关节屈伸活动[21],对于屈肌腱损伤患者在进行关节松动训练时,还应该加强肌腱的滑动练习,避免和消除手部蚓状肌对关节活动的影响,也可选择对指浅屈肌腱和指深屈肌腱分别进行肌腱的滑动练习,如患者关节部位疼痛明显,关节松动训练时多采用Ⅰ-Ⅱ级手法,在手指关节活动起始端进行小范围的活动以缓解手部疼痛放松紧张的肌肉,对于肌腱修复较好同时伴有明显关节活动受限的可采用Ⅲ-Ⅳ级手法,在关节活动末端进行小范围节律性的活动以增加关节活动范围;在进行手法训练的同时根据患者手指功能情况选择合适的作业治疗方法,增加手指的主动活动能力和日常生活参与能力,如采用的橡皮筋手指训练,通过橡皮筋提供的阻力可以选择等长或等张肌力训练,让患者主动进行手指的屈伸抗阻肌力练习,配合其它的作业治疗性活动,增加患者手指的主动活动能力,也可以进一步增加手指精细控制能力,为后续患者回归工作岗位做好准备;同时本研究常规采用了超声波治疗,通过超声波的机械作用和温热作用,起到加快组织新陈代谢,提高组织再生修复能力,软化手指肌腱修复的疤痕组织,进而改善手指功能。 本研究结果也表明了2 组患者治疗后在手指关节活动范围TAM 值和手指功能评估UEFT 评分上均有显著改善。 本研究结果显示,治疗后2 组患者的手指握力均较治疗前有显著改善,但是治疗后2 组相比较观察组在手指握力方面较对照组疗效改善无明显优势,分析其可能原因在于本研究对象为手指屈肌腱损伤,患者在损伤早期在手指抓握主动用力时存在畏惧心理,担心过度用力可能导致肌腱的再次损伤,故在评估手指握力时不能很好的客观反应其力量大小。 同时本研究也存在以下不足之处:(1)研究样本量小,未进行随访观察;(2)对屈肌腱损伤未进行损伤分区比较。 在以后的研究中将继续增多样本量,延长随访观察时间,更加细化损伤分类,为手外伤尤其是手指屈肌腱损伤患者提供更加有效的治疗方案。

综上所述,通过冷热交替中药浸浴可以有效地改善手部肿胀程度,缓解手指疼痛,提高关节活动范围,改善手指功能,同时方法操作简单易于推广,适合在各综合医院康复医学科、康复医院和基层社区康复机构开展。