不同手术入路对胸腰段脊柱骨折患者的疗效分析

邝铭业

( 广东省东莞市第八人民医院骨科医院骨外科, 广东 东莞 523320 )

胸腰段具有特殊的解剖结构,在临床上容易出现骨折。 胸腰段脊柱骨折可致脊柱稳定性出现严重损害,其中多数为非相邻型多节段脊柱骨折,严重影响患者生活质量。 胸腰段脊柱骨折的治疗原则是恢复骨折椎体的高度与尽量恢复其生理曲线[1-2]。 胸腰段脊柱为T11-L2段,此段即是胸椎后凸与腰椎前凸的交界处,又是胸椎固定和腰椎灵活移动处。 此节段的稳定性由关节、椎间盘、骨性椎节及后方韧带复合体共同维持,该段的活动范围较大,因此一旦发生骨折则易使以上结构遭受不同程度的损伤,同时并发神经损伤,在所有脊柱损伤类型中发病率最高[3]。 并且胸腰段脊柱关节突的关节面也从冠状面向矢状位移行,为此受到的应力一般较大,从而容易发生损伤[4]。 胸腰段脊柱骨折一般是由于轴向暴力所引起的,轴向暴力主要为合并屈曲、扭转、牵张、侧方剪切暴力[5]。 一旦胸腰椎承受过高的负荷时,胸腰椎内压力显著增高,受损的胸腰椎能通过骨折的终板疝入椎体,可能会导致胸腰椎破裂、出血。 流行病学调查显示,在所有可能发生的骨折中,胸腰段脊柱骨折几乎达到了85%,甚至更高的比例,大部分是由于高能量损伤导致的骨折,包括高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤、平地摔伤等,特别是合并脊髓损伤严重,严重情况下可导致患者死亡[6]。 有研究表明脊椎的后柱是抗张力柱,前中柱是承重柱[7]。 胸腰段脊柱骨折的特点是在轴向应力的作用下脊柱中柱受累,椎体骨质呈爆裂样裂开,可导致脊髓或马尾神经损伤。 胸腰段脊柱骨折患者在临床上表现出程度不等的疼痛,通常大多数患者容易合并椎间盘爆裂、韧带断裂等。 胸腰部分在人体中生理结构复杂程度较高,位置较特殊,位于胸椎后凸与腰椎前凸的交界处,所以比较容易发生骨折,尤其是间接外界作用力造成的骨折[8]。 椎弓根钉有大强度力学,稳定性及融合性好,满足脊柱内对生物力学的需求。 特别是后路椎弓根钉棒复位固定的脊柱固定度良好,在复位的同时,给予即刻脊柱三维稳定性,是治疗胸腰段脊柱骨折手术的主流方法[9]。 不过传统入路为后正中入路,需剥离椎体附着的大面积软组织,对患者的创伤比较大,很多患者在术后伴随有剧烈疼痛,也容易出现各种并发症。 随着微创的逐渐成熟,Wiltse 入路得到了广泛应用[10]。 本文探讨与分析了不同手术入路对胸腰段脊柱骨折患者的疗效,以促进在临床上合理选择入路方式进行治疗,提高治疗效果。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择2018 年7 月-2021 年6 月在我院诊治胸腰段脊柱骨折患者108 例,根据随机信封1:1 抽签原则把患者分为观察组与对照组,各54例。 观察组中男30 例,女24 例;平均年龄为(45.92±6.29)岁;平均受伤至手术时间为(3.18 ±0.22)天;受伤原因:高处坠落伤22 例,车祸伤30 例,重物砸伤2 例;平均体质量指数为(21.52 ±1.11)kg/m2;平均伤椎形态量表评分为(6.22 ±0.25)分。 对照组中男31 例,女23 例;平均年龄为(45.56 ±5.62)岁;平均受伤至手术时间为(3.22 ±0.15)天;受伤原因:高处坠落伤21 例,车祸伤30 例,重物砸伤3 例;平均体质量指数为(21.46 ±0.78)kg/m2;平均伤椎形态量表评分为(6.25 ±0.17)分。 2 组的上述资料对比无差异(P＞0.05)。 本研究经过医院伦理委员会批准。 (1)纳入标准:年龄20 -70 岁,适应手术治疗;确诊为单节段胸腰段脊柱骨折;神经功能评估均为Frankel E 级;患者知情同意;AO 分型均为A 型。(2)排除标准:严重骨质疏松患者;有手术禁忌证患者;其他脊柱畸形患者;不能耐受手术者;有代谢性疾病者;需要进行后路减压手术治疗者;妊娠与哺乳期妇女。 (3)脱落标准:因各种原因未完成完整随访者;临床与影像学资料不完整者;受试者依从性差者、不能合作患者;产生严重不良事件或反应、自行退出者。

2 方法:观察组采用Wiltse 入路行后路椎弓根钉棒复位固定。 患者全麻,取俯卧位,架空其腹部,采取正面及侧面投影,观察定位胸腰段椎体损伤的节段。 在骨折椎体节段后正中位置做一切口,于腰背筋膜表面行分离皮下组织。 然后在双侧做腰背筋膜切口,食指伸入肌间隙之中,钝性分离肌纤维,向内外侧牵拉最长肌和多裂肌,显露关节突和横突,电凝剥离小关节突外侧部分。 置入椎弓根钉棒,复位良好后清理后逐层缝合,术闭。 对照组采用正中小切口非融合手术。 后正中入路,在骨折脊柱正中做一切口至棘突尖,骨膜下剥离椎旁肌,切断脊柱两侧多裂肌在棘突的起点,选择人字嵴顶点作为进针点,其余操作同观察组。 所有患者手术完成后规范适量对患者使用抗生素,根据患者需要使用止痛类药品。手术2 天后即可将引流装置拔除,适当增加腰背肌肉活动锻炼,在腰围支撑下早期下地活动,不能做负重等活动,防止躯体发生扭转及剧烈活动。 术后14天后告知患者可佩戴支具后轻微坐起,术后1 个月后在佩戴支具的情况下可进行简单下地活动,但不宜剧烈运动,不能做负重等活动,防止躯体发生扭转。 2 组术后定时拍摄腰椎X 线片,复查腰椎恢复程度。

3 观察指标:(1)记录2 组的术后住院天数、术后引流量、术中出血量与手术时间。 (2)记录2 组术后14 天出现的切口感染、腰背疼痛、脑脊液漏等并发症情况。 (3)在术前与术后1 个月测定伤椎前缘高度与后缘高度。 (4)在术后3 个月依据日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分对患者进行总体疗效评价,分为优、良、中、差4 个级别,(优+良)例数/总例数×100.0% =优良率。

4 统计学方法:运用SPSS22.0 统计软件包对各研究数据进行统计分析,(±s)表示计量数据,t检验对比;卡方(x2) 分析计数数据,采用(%)表示,检验水准为α=0.05,P＜0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组围术指标对比:观察组的术后住院天数、术后引流量、术中出血量与手术时间都少于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组围术指标对比(±s)

表1 2 组围术指标对比(±s)

组别 例数 术后住院天数(d) 术后引流量(ml) 术中出血量(ml) 手术时间(min)观察组 54 9.14 ±0.33 111.98 ±10.48 158.92 ±15.29 57.98 ±8.11对照组 54 14.20 ±1.11 223.09 ±13.46 278.49 ±15.55 82.77 ±7.17 t-32.109 47.863 40.291 16.828 P -0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2 组术后并发症发生情况对比:观察组术后14 天的切口感染、腰背疼痛、脑脊液漏等并发症发生率为1.9%,低于对照组的16.7%(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组术后并发症发生情况对比(n,%)

5.3 2 组手术前后伤椎前缘高度与后缘高度变化对比:2 组术后1 个月的伤椎前缘高度与后缘高度都高于术前(P＜0.05),观察组高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组手术前后伤椎前缘高度与后缘高度变化对比(±s,mm,n=54)

表3 2 组手术前后伤椎前缘高度与后缘高度变化对比(±s,mm,n=54)

注:与治疗前对比,*P ＜0.05

组别伤椎前缘高度 伤椎后缘高度术前 术后1 个月 术前 术后1 个月观察组 15.25±1.44 25.29±2.57* 24.22±3.11 28.83±1.44*对照组 15.29±1.57 20.10±3.17* 24.10±2.76 26.22±2.18*t 0.138 9.346 0.212 7.341 P 0.891 0.000 0.833 0.000

5.4 2 组术后3 个月JOA 评分优良率对比:观察组术后3 个月的JOA 评分优良率为98.1%,高于对照组的81.5%(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组术后3 个月JOA 评分优良率对比(n,%,n=54)

讨 论

胸腰段脊柱为T11-L2段,此段既是胸椎后凸与腰椎前凸的交界处,又是胸椎固定和腰椎灵活移动处。 此节段的稳定性由关节、椎间盘、骨性椎节及后方韧带复合体共同维持,该段的活动范围较大,因此一旦发生骨折则易使以上结构遭受不同程度的损伤,同时并发神经损伤,在所有脊柱损伤类型中发病率最高[11]。 伤椎形态量表具有一定的指导价值,对于轻度胸腰段脊柱骨折者,无需进行干预伤椎操作,经后路跨伤椎内固定复位治疗便可,而中度或重度者,需经伤椎植骨置钉干预治疗,能够有效降低矫正度丢失率,取得良好的治疗效果。 有研究回顾性分析了412 例胸腰段脊柱骨折的临床资料,并总结了治疗经验,进一步提出中柱的状况主要与脊柱的稳定性有关。 有关胸腰段脊柱骨折患者于哪种情形下进行伤椎干预治疗的看法不一[13]。 有研究[14]按照骨块侵犯椎管程度、椎体粉碎范围、后凸畸形程度3个指标对胸腰段脊柱骨折患者伤椎干预后进行评估,各指标分值均为1 -3 分;其中,若患者总分为3-6 分,则表示其椎体负荷能力较高,可采取后路治疗方法,而若患者总分为7 -9 分,则表示采取前路植骨内固定治疗的方法较佳。 椎弓根复位的方法尽管可以使得椎体前后壁高度恢复,然而其未能够有效解决终板下陷等问题,且椎体内部因受椎间盘陷进的影响,会产生椎间隙狭窄的风险,最终导致短节段椎弓根钉固定治疗后患者矫正度丢失。 有学者指出,胸腰段脊柱骨折伴有椎间盘受损患者,其术后更易出现慢性不稳及矫正度丢失的情况。 对于稳定的压缩性骨折和爆裂骨折可直接通过支具固定6 -12周,其他骨折类型则多采用后路节段固定,严重的还需2 次前路减压和再次重建[15]。

对胸腰段脊柱骨折患者开展手术可以恢复脊柱稳定程度,解除椎管内部产生的压迫,矫正椎体而恢复伤椎高度[16]。 以往对胸腰段骨折主要应用的手术方式为跨伤椎短节段内固定手术,但不少患者术后均出现内固定不稳和椎体高度丢失,手术效果有待进一步提升。 随着医疗设备与外壳技术发展,椎弓根螺钉内固定术应用广泛,其有手术时间更短、创伤小等优点[17]。 但由于该术不能直接暴露骨折块,属于间接复位,所以在手术中可能会引起减压不彻底的情况,后纵韧带能否保存完整是手术成功的关键。该手术不适用于胸腰段脊柱骨折严重、患有严重骨质疏松的患者[18]。 椎弓根螺钉内固定术是将螺钉由椎弓根拧入椎体内,起到固定作用,也可对椎体进行三维矫正并完成内固定,帮助脊柱恢复正常排列[19]。该手术通过间接复位的方式来帮助患者恢复椎体高度和骨块复位,撑开纵向连接棒,由纤维环牵拉间接复位帮助椎体恢复高度,后纵韧带在撑开过程中伸缩使得移动的椎体骨折块复位。 该手术分为长节段固定和短节段固定2 种,本文主要研究短节段固定对胸腰段脊柱骨折的矫正影响。 一般来说,治疗胸腰段脊柱骨折的传统型术式为跨伤椎内固定手术,内固定治疗在跨伤椎2 节段内用4 钉固定[20]。 跨伤椎内固定术是通过未曾损伤的椎体上准确置入4 枚椎弓根螺钉,通过牵拉韧带对骨折块进行间接复位。但有研究显示,该手术牵拉力度不足,所以手术效果不佳[21]。 进一步研究[22]表示,此类手术的近期复位效果良好,但远期疗效并不理想,随着时间的推移,患者椎体高度丢失增加,治疗效果偏差。 短节段内固定治疗是近年来国内外常用于治疗胸腰段脊柱骨折手术,主要取2 节段,用6 钉固定,将钉置于正常椎体后,将2 枚螺钉再准确放入受损椎体上[23]。 随着技术的发展,其适用范围也越来越广。 但其存在着椎体远期丢失率较高情况,术后会导致不少患者椎体高度减少。 还有人发现几乎所有短节段椎弓根螺钉内固定术术后的患者均有不同程度的Cobb 角及楔变角矫正丢失[24]。 有学者对病例进行了长达7年的随访,研究表示椎间隙高度丢失是导致发生矫正角度丢失的重要因素。 但是,对于上椎体数据而言,却只有很小程度的丢失,然而椎间隙高度丢失较多[25]。 还有学者以多例胸腰椎椎体骨折的患者作为研究对象,通过随访,后路经椎弓根短节段固定术能够影响到健康相关的生活质量[26]。 为有效避免椎间隙高度丢失以及后凸畸形加重,对胸腰段脊柱骨折病患,无论做出什么术式选择,前中柱支撑力的重建是手术治疗的重要目的。 有相关研究[27]表示,在受损椎体上放入螺钉,有可能让骨折部分加速分离,由于纵向撑开对椎体造成的切割力,对椎体复位也可能会起到不利影响。 由此可以看出,对短节段内固定治疗胸腰段骨折患者伤椎高度矫正效果的相关因素还有待进一步深入研究。 一般来说,影响短节段内固定治疗胸腰段骨折患者伤椎高度矫正效果的因素主要包括以下几个方面:(1)伤椎置钉存在一种撬拔作用,能将椎体前缘高度撑开,有显著复位功能。(2)伤椎置钉后跟上、下方椎体能够进行单椎牵拉,对韧带与纤维环起到牵拉效果。 (3)短节段内固定能提高脊柱活动稳定程度,降低患者术后椎体高度丢失率[28]。 现如今针对胸腰段脊柱骨折患者而言,椎弓根螺钉内固定技术是主流术式。 胸腰段脊柱具有特定载荷,在外力作用下容易导致骨折[29]。 并且其周围分布大量的神经组织,骨折后脊柱会失去平衡,需要尽快重建脊柱稳定和平衡[30]。 Wiltse 入路约处于棘突中线2.5 cm 位置,位于最长肌与多裂肌肌间隙,被脂肪和结缔组织填充,正处于无血管、神经穿行部位,显露关节突,维持椎旁组织完整性[31]。本研究显示,观察组的术后住院天数、术后引流量、术中出血量与手术时间都少于对照组;观察组术后14 天的切口感染、腰背疼痛、脑脊液漏等并发症发生率为1.9%,低于对照组的16.7%。 表明Wiltse 入路行后路椎弓根钉棒复位固定胸腰段脊柱骨折能促进患者康复,减少术后并发症的发生。 后路椎弓根钉棒复位固定治疗胸腰段椎体骨折,复位骨折,稳定脊椎,防止断骨再次移位。 采取后正中线切口虽然术野清晰,但剥离软组织面积大,减缓患者术后恢复速度[32]。 本研究显示,2 组术后1 个月的伤椎前缘高度与后缘高度都高于术前,观察组高于对照组。 从机制上分析,Wiltse 入路无需在椎管减压过程中置入经椎弓根钉,也能获得清晰的术野,椎骨固定的稳定性高,更能有效恢复伤椎高度[33]。 本研究显示,观察组术后3 个月的JOA 评分优良率为98.1%,高于对照组的81.5%。 从机制上分析,Wiltse 入路能够恢复椎体生理弧度,固定原解剖结构,减少神经管长时间的压力,从而有利于患者关节功能的恢复[34]。 不过本研究的观察时间比较短,也没有进行机制分析,将在后续研究中探讨。

综上所述,Wiltse 入路行后路椎弓根钉棒复位固定胸腰段脊柱骨折能促进患者康复,减少术后并发症的发生,还可促进恢复患者伤椎前缘高度与后缘高度,改善患者的关节功能,值得在临床进行推广应用。 本研究仍存在一定不足,所选样本量不足,有待进一步扩大样本量进行深入分析。