改良Weaver-Dunn 术与关节镜下喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位的临床研究

刘立胜

( 广州市从化区中医医院骨伤二科, 广东 广州 510920 )

肩锁关节脱位是临床上比较常见的一种肩关节外科疾病,疾病产生的疼痛和功能障碍会给患者的生活质量造成巨大影响。 从临床治疗的角度来看,Rockwood I、II 型一般采取保守治疗方法便能取得理想的治疗效果,但IV、V 型重度脱位患者及部分III型损伤患者则必须通过手术治疗[1-2]。 长期以来,切开复位固定和韧带重建是治疗肩锁关节脱位的主要方法,2 种方法虽然能够满足治疗的基本需求,但患者术后康复周期较长且出现疼痛和复位失效的潜在风险较高[3-4],这也在一定程度上限制了其临床价值。 随着微创技术的发展和临床应用,通过关节镜治疗肩锁关节脱位成为目前的首选方案,相对于传统治疗方案,不仅能够保证治疗需求,同时能够将手术损伤降至最小,为患者术后恢复打下坚实的基础。 本次研究将以我院2017 年5 月-2021 年5 月收治的86 例肩锁关节脱位患者进行分组研究,探讨改良Weaver -Dunn 和关节镜下喙锁韧带重建术2种当前常用术式的临床价值,现将研究报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取2017 年5 月-2021 年5 月于我院骨科接受诊治的86 例肩锁关节脱位患者作为研究对象。 根据治疗方案将患者分为对照组(n=41)、观察组(n=45)。 对照组男性29 例、女性12例;年龄21 -53 岁,平均年龄为(41.2 ±7.4)岁;Rockwood 分型:III 型12 例、V 型29 例;致伤到手术时间5 -12 天,平均时间为(7.2 ±1.3)天。 观察组男性35 例、女性10 例;年龄19 -60 岁,平均年龄为(42.3 ±6.9)岁;Rockwood 分型:III 型15 例、V 型30例。 致伤到手术时间6 -13 天,平均时间为(7.4 ±1.5)天。 2 组患者的一般资料组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准,(1)纳入标准:①均为V 型重度脱位患者或对运动水平恢复要求较高的III 型损伤患者;②患者个人资料齐全,认知状态及依从性良好;③对于研究知情并自愿参与;④受伤至手术时间≤14 天;⑤居住条件稳定,满足随访要求者。 (2)排除标准:①合并神经及血管损伤患者;②陈旧性损伤患者;③肩颈部既往手术史患者;④合并精神疾病或思维、认知状态较差者;⑤妊娠和(或)哺乳期女性;⑥合并其他骨折的患者;⑦失联或中途退出研究的患者。

2 方法:对照组行改良Weaver - Dunn 术。方法:对患者实施全身麻醉,调整体位至半仰卧位,麻醉生效后于患者肩关节上方经喙突和肩锁关节作切口,将皮肤切开以充分暴露喙突和远端锁骨。 完成上述操作后,以从内至外的顺序对联合腱外侧作钝性分离,并借助牵引线进行编织。 该步骤需要特别注意的一点是,操作应尽可能远离联合腱的内侧和后侧,以避免对腋神经和肌皮神经造成伤害。 最后,将部分喙肩韧带进行固定并采用咬骨钳对锁骨外端的松质骨清除,清理后常规缝合。 观察组行关节镜下喙锁韧带重建术。方法:对患者实施全身麻醉,调整体位至半仰卧位;麻醉生效后建立后方通道,借助关节镜详细观察盂肱关节和肩峰间隙,常规建立外侧及前外侧通道,清理滑膜以充分暴露喙突并观察喙锁韧带的具体情况,于内侧通道下对锁骨下方软组织进行清理。 完成上述操作后于锁骨远端上方位置作长度约3cm 的切口,并在喙锁韧带锁骨止点建立2 个骨髓道。 其次,借助引导线将异体腘绳肌腱由喙肩韧带和喙突位置穿过,两端拉起穿过骨髓道,在关节镜条件下进行关节复位操作,最后在锁骨上方采用高强度缝合线进行固定处理。 2 组患者术后均以吊带制动6 -8 周,期间根据患者的具体情况进行手腕部的被动康复训练。 吊带摘除后以循序渐进的原则进行肩关节主动康复运动,局部肌肉力量练习或负重康复训练,以患者的康复进程为准。

3 评价指标:(1)随访12 个月,比较2 组患者的关节前屈上举度数和体侧外旋度数。 (2)采用VAS 疼痛评分,比较2 组患者的自觉疼痛感。 0 分表示无痛,10 分表示疼痛剧烈难以忍受。 (3)采用UCLA[5](美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分,University of California at Los Angeles)及ASES[6](美国肩肘外科医师协会评分,Ameican Shoulder and Elbow Surgeons),比较2 组患者的肩关节功能。UCLA 评分包括疼痛、功能、活动和前屈力量,共计35 分,评分越高表示患者的肩关节功能越好;ASES评分包括主观疼痛及患者的生活自理水平,共计100 分,评分越高表示患者的肩关节功能越好。(4)比较2 组患者的并发症发生率。 其中复位丢失的评价标准如下:III 型损伤患者,X 线片结果显示患侧喙锁间隙与健侧相比宽度增加超过25%则认定为复位丢失,V 型损伤患者,X 线片结果显示喙锁间隙与健侧相比宽度增加＞25%为部分丢失, ＞100%则认定为复位丢失[7]。 (5)选取SF -36 生活质量量表,比较2 组患者干预后的生活质量。 表格共计36 个条目包括:躯体功能(Physical Functioning)、健康致角色限制(Role - Physieal)、疼痛(Bodily Pain)、总体健康(General Health)、活力(Vitality)、社会功能(Social Functioning)、情绪致角色 限 制(Role - Emotional)、 心 理 健 康(Mental Health)共计8 个维度,单个维度总分100 分,评分越高则提示患者的生活质量越好。

4 统计学分析:采用Excel 收录基本数据并以SPSS22.0 软件作统计学处理。 (x±s)表示计量资料,样本结果作t检验;(n,%)表示计数资料,样本结果作卡方(x2)检验。P＜0.05 表示结果之间差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者肩关节活动度数对比:随访结果显示:2 组患者的关节前屈上举度数和体侧外旋度数差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者肩关节活动度数对比(±s,°)

表1 2 组患者肩关节活动度数对比(±s,°)

组别 例数 前屈上举度 体侧外旋度对照组 41 162.7 ±12.5 60.6 ±14.6观察组 45 163.5 ±13.1 61.1 ±15.3 t - 0.289 0.155 P-0.773 0.877

5.2 2 组患者疼痛及关节功能评分对比:随访结果显示:2 组患者的VAS、UCLA、ASES 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表2。

表2 2 组患者疼痛及关节功能评分对比(±s,分)

表2 2 组患者疼痛及关节功能评分对比(±s,分)

组别 例数 VAS UCLA AESE对照组 41 1.0 ±0.3 33.6 ±1.2 96.5 ±2.0观察组 45 0.9 ±0.2 33.9 ±1.1 97.2 ±1.7 t - 1.834 1.210 1.754 P - 0.070 0.230 0.083

5.3 2 组患者并发症发生率对比:观察组术后12 个月手术复位丢失率为2.22%,对照组手术复位丢失率为14.63%,组间差异有统计学意义(P＜0.05);其他并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表3。

表3 2 组患者并发症发生率对比(n,%)

5.4 2 组患者术后生活质量评分对比:随访12个月,2 组患者SF -36 评分中的各项指标组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术后SF-36 评分对比(±s,分)

表4 2 组患者术后SF-36 评分对比(±s,分)

组别 例数 PF RP BP GH Vt SF RE MH对照组 41 78.5 ±4.7 83.9 ±5.6 88.1 ±3.5 83.4 ±7.1 82.8 ±5.0 81.3 ±2.9 82.6 ±7.1 89.8 ±4.6观察组 45 79.2 ±5.1 84.5 ±8.7 89.0 ±4.2 82.2 ±8.5 83.8 ±6.4 80.9 ±4.7 83.2 ±6.8 90.4 ±6.0 t - 0.660 0.376 1.074 0.707 0.802 0.469 0.400 0.517 P - 0.511 0.708 0.286 0.482 0.425 0.640 0.690 0.607

讨 论

1 肩锁关节脱位的流行病学特点及分型:肩锁关节脱位是临床上极为常见的一种肩部创伤,约占肩部损伤的10%左右,患者以30 岁以下的青年男性居多。 肩锁关节脱位的致伤原因通常是肩峰撞击引起,常见的是上肢内收状态下摔倒。 高能量损伤还有可能导致其他部位的骨折和局部软组织损伤,流行病学数据显示:肩锁关节损伤中伴发其他损伤的比例约为20% -33%,常见合并骨折部位依次为锁骨、肋骨、肩胛骨和肱骨。 肩锁关节脱位的临床分型,临床上使用率最高的分型方法为Rockwood 分型,其根据病理表现将其分为I -VI 6 种分型,I 型:肩锁韧带的挫伤或部分断裂,但肩锁关节未见失稳现象,影像学结果显示关节间隙增宽;II 型:肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带挫伤,关节外形基本完整;III型:喙锁韧带完全断裂,肩锁关节垂直上方向的稳定性完全丧失,锁骨上端出现不同程度的移位(锁骨端厚度的25% -100%);IV 型:锁骨端向后方脱位进入斜方肌内;V 型:锁骨端向上移位(锁骨端厚度的100% -300%);VI 型:锁骨端向下方脱位至喙突下。不同分型的治疗方法也有很大的差异。 流行病学数据资料显示:临床上常见的肩锁关节脱位患者以I、II、III 型为主,其中以III 型居多,国外流行病学数据资料显示:III 型肩锁关节脱位约占肩锁关节脱位患者总数的40%,VI 型肩锁关节脱位的发生率相对较低,文献资料的相关记载也比较少。

2 肩锁关节脱位的治疗:一般情况下,Rockwood I 型和II 型属于急性损伤,通常情况下采用保守治疗就能取得理想的治疗效果。 常见的保守治疗方法包括:手臂吊带固定、三角巾悬吊等。 III 型肩锁关节脱位的治疗是采用保守治疗或手术治疗,临床尚存在争议。 以往III 型肩锁关节脱位更多的是采用保守治疗,虽然无法取得完全解剖复位,但是患者的预后功能基本能够达到理想标准;手术能够获得完全解剖复位,但是患者在手术后有出现肩关节周围组织病的可能。 国外的Gliek 和Tibone 分别对35 例和22例III 型肩锁关节脱位患者进行保守治疗的随访研究,结果显示:患者在接受保守治疗及科学的康复训练后,肩关节活动正常,未见明显的疼痛症状且远期力量正常,提示保守治疗在III 型肩锁关节脱位治疗中可取得理想的效果,但是对于有较大体力劳动需求的患者依旧建议手术治疗。 但可以确定的是Rockwood III-VI 3 种分型的肩锁关节脱位须采用手术治疗才能取得理想的治疗效果。 早期手术治疗以刚性固定为主,具体的方法包括:钩钢板固定、喙锁间隙螺钉固定和穿针固定等刚性固定方法,这类方法虽然能够满足治疗的基本需求,但患者多需2 次手术将固定物取出,同时患者术后恢复阶段出现并发症的潜在可能性较高[8-9]。 经关节固定肩锁关节脱位是临床上使用率最高的治疗手段,内固定物的选择面也比较广,常用的有克氏针、斯氏针和带螺纹螺钉,经克氏针内固定是治疗III 型肩锁关节脱位可以取得良好的中远期效果,但是在手术过程中需要准确把握肩缝和弯曲锁骨远端的解剖关系。 经斯氏针内固定虽然也能够取得有效的效果,但是患者在手术后出现肩锁关节退变的潜在风险较高,这也在很大程度上限制了其临床价值。 钩钢板治疗肩锁关节脱位和喙突螺钉固定属于关节外固定,患者出现并发症的风险较低,同时能够为患者提供一个相对稳定无张力学的力学环境。

3 关节镜下喙锁韧带重建术:关节镜下喙锁韧带重建术相对于传统的切开手术而言具有明显的优势,从既往临床应用的情况来看,其优势主要可归结为以下几点:(1)手术创伤更小。 术中所有操作通常仅需要在5mm 左右的切口通路完成,同时不会对周围稳定结构造成明显的影响,患者在手术后较短的时间内便能进入到早期功能锻炼,有助于缩短患者的康复进程;(2)复位稳定性更强。 在手术过程中不需要借助X 线进行确认,能够在保证治疗的同时尽可能的缩短手术时间,降低手术创伤;(3)患者在进行肩关节屈伸活动时,能够保证肩锁关节的活动范围,符合生物特性[12]。 随着韧带重建经验的总结,Endobutton 钢板进行喙锁韧带重建,在规避内固定装置的基础上,还能够进行有限的活动,进而将肩锁钢板对肩锁关节的影响降到最低。 早期的Endobutton钢板喙锁韧带重建属切开手术,虽然能够满足治疗的基本需求,但创伤相对较大,同时上举动作会受到一定的限制,还有引发关节僵硬、骨关节炎和继发性肩肱关节损伤的风险,随着微创技术的发展,传统切开被逐渐替代,借助关节镜完成手术,最大程度的规避了手术创伤,从而将手术的效果最大化。

4 Weaver-Dunn 术:Weaver -Dunn 术始于上世纪70 年代,其特点在于转移喙肩韧带并重建喙锁韧带,相对于其他术式而言患者肩锁关节的稳定性更高[10],但是该方法的韧带强度相对较低,这也在一定程度上限制了其临床价值。 随着医疗水平的提升,临床上也对Weaver -Dunn 术的所用材料和固定方式进行了改良,改良Weaver-Dunn 术中如果不添加刚性固定,就无法满足所须的刚度来保证喙锁的愈合;所以在喙锁修复后出现不同程度脱位的潜在可能性相对较高。 通过移植的异体肌腱和高强度缝线进行韧带重建,不仅强度进一步提升,同时能够进一步改善喙锁韧带的愈合情况[11],从既往临床应用来看,改良后的Weaver-Dunn 术治疗肩锁关节脱位整体效果良好。 从本次研究结果的数据对比来看,2 组患者随访12 个月关节前屈上举度数和体侧外旋度数以及VAS 评分、UCLA 评分和ASES 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。 表明在肩锁关节脱位的治疗中改良Weaver -Dunn 术与关节镜下喙锁韧带重建术均能取得理想的中远期预后效果。 经分析:关节镜下手术虽然在理念和设备上更占优势,但改良Weaver-Dunn 术有着较长的临床应用历史,临床经验丰富加上医疗设备的更新,在肩锁关节脱位的治疗中也能够取得符合临床预期的效果。 同时,研究对2 组患者术后12 个月的生活质量进行了评价,结果显示:2 组患者SF-36 量表中各指标评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。 从侧面提示了2 种术式在肩锁关节脱位治疗中均能取得符合临床预期的治疗效果。 研究对2 组患者的术后并发症进行了比较,结果显示:观察组患者的手术复位丢失率低于对照组,组间差异有统计学意义(P＜0.05),其他并发症发生率无统计学意义(P＞0.05)。 这与已有的文献资料结果基本吻合。 经分析,开放手术治疗肩锁关节脱位易发生复位丢失的原因主要有以下几点:(1)固定的局部应力更加集中,锁骨和喙突易出现溶解,从而导致固定失效的情况发生;(2)喙锁间隙重建后,韧带的愈合情况无法保证,有引发复位丢失的可能。 关节镜手术采用肌腱移植并借助高强度缝线进行韧带重建,复位的稳定性更高,能够为术后肌腱的愈合提供更为稳定的生物力学环境;其次,关节镜的微创优势,最大程度地降低了软组织剥离,保留了肩锁关节的动态结构稳定性,也有利于避免术后复位丢失的情况发生[13-15]。

综上所述,研究得出结论:改良Weaver - Dunn和关节镜下喙锁韧带重建术均是当前治疗肩锁关节脱位的有效手段,从肩关节功能恢复的角度来看,2种方法均能取得符合临床预期的效果,但关节镜下手术能够更好地避免术后复位丢失的情况发生,临床应用前景更为广阔,值得临床借鉴。