循证护理干预对股骨粗隆间骨折患者的应用效果观察

赫媛媛

( 凤城市中心医院外三科, 辽宁 凤城 118100 )

股骨粗隆间骨折(femoral intertrochanteric fractures, FIF)是指发生在股骨颈基底部到股骨小粗隆下平面内区域内的骨折,该处位于关节囊外,也是老年患者因骨质疏松诱发的常见骨折之一。 临床多见于65 岁以上老年患者,且女性较男性更高,髋关节骨折患者约有40%为股骨粗隆间骨折,且该数据随着近年来人口老龄化日趋加重,也有逐年增加的趋势。 针对股骨粗隆间骨折患者,目前多建议手术治疗,但部分老年患者因合并其他慢性基础病,无法耐受手术疗法,而保守治疗,疗效多不尽人意。 郑欣欣[1]研究指出,护理人员通过将自身临床经验与患者自主诉求相结合的循证护理模式,取得临床护理措施的真实依据,全心全意为患者提供最佳护理体验,以帮助患者提供遵医行为,提高临床疗效,降低治疗后并发症发生率。 为了促进股骨粗隆间骨折患者康复,对患者恢复期间的护理工作提出了要求。循证护理干预是临床应用较多的护理干预模式,在循证基础上制定护理计划,护理工作具有针对性、有序性。 基于此,本文就我院2019 年5 月-2020 年7月收治的股骨粗隆间骨折患者为例,评价循证护理干预辅助效果。 报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象为我院2019 年5 月-2020 年7 月收治的股骨粗隆间骨折患者90 例,并经CT 等影像学检查确诊。 研究对象分组护理,每组各45 例。 其中对照组:男24 例、女21 例;患者年龄45-76 岁,平均年龄为(61.50 ±6.50)岁;致伤原因:车祸伤25 例,跌倒伤以及高处坠落伤各10 例。 观察组:男27 例、女18 例;患者年龄47 -75 岁,平均年龄为(62.20 ±8.30)岁;致伤原因:车祸伤24 例,跌倒伤13 例,高处坠落伤8 例。 分组后基线资料均衡,P＞0.05。 本研究经过医院伦理委员会批准。 (1)纳入标准:＞18 岁患者;患者知情同意并签署知情同意书;患者依从性良好。 (2)排除标准[2]:严重内科疾病患者;其他外伤、骨折患者。

2 护理方法:对照组予以股骨粗隆间骨折患者骨科常规护理。 包括基础卫生护理、手术部位护理、病情观察以及体位护理、用药护理及术后护理等,为患者提供安静舒适的住院环境,勤打扫,通风,并定期做消毒,患者入院后密切监测患者各项基本生命指标,如患者需下楼完善理化检查时,可专人进行陪检;指导陪护正确帮助患者进行翻身,并给予适当饮食护理干预及用药监督指导。 术后护理主要包含以下几个方面:(1)预防压疮等并发症。 患者骨折后多需进行手术治疗,因此术后需要卧床休养,应指导患者用软垫或气垫床铺设在患者身下,对棘突、臀部、股骨等生理骨突处适当垫高,并针对局部皮肤行按摩护理,帮助患者改善局部血液循环,保护皮肤防止出现破溃。 (2)预防坠积性肺炎。 患者术后需卧床休息,进食过程中可能存在呛咳、误吸情况,应嘱患者注意保暖,平常多进行扩胸及深呼吸等锻炼肺功能,进食时注意多进食流食或易于消化食物,不食用过硬或残渣较多的食物,避免误吸,造成肺内感染等。 (3)预防血栓形成及下肢肌肉萎缩。 患者入院及手术完成后,待疼痛症状缓解时,护理人员应指导患者定时在床上行股四头肌收缩锻炼及踝泵及足趾屈伸等活动;术后48 小时,可指导患者适当进行屈膝抬腿,屈髋关节等运动;手术完成72 小时后,如患者未合并严重心肺疾病,或伴有其他能诱发活动不利的疾病时,可在护理人员及家属陪同下,缓慢下床,沿扶手或拄拐缓慢行走。 观察组予以股骨粗隆间骨折患者循证护理干预。 (1)提出循证问题:总结此类骨科护理经验,分析常见护理问题,可召集科室护理人员进行业务学习及讨论,总结出手术前后患者常见的关于护理中存在的各种问题,并将所有问题归纳总结,将其形成特定化及结构化,比如:如何合理应用预防抗生素及剂量和疗程使用方法;术后如何预防患者深静脉血栓形成,该采取哪些治疗手段及护理措施;手术完成后可能出现什么并发症,针对不同并发症应该如何进行护理干预等。 综合评估患者当前状况,分析潜在护理风险。 (2)循证支持:查找中国知网、万方、维普等文献资料,检索关键词“股骨粗隆间骨折、循证护理干预、康复效果、疼痛”,筛选多篇高质量文献资料,结合患者护理需求、病情与身体状况、护理经验制定护理干预计划。 通过万方数据库、维普数据库、中国知网数据库及线下图书馆等多渠道查阅大量期刊论文及临床报道,总结出循证护理依据,主要包含以下内容:股骨粗隆间骨折患者多容易诱发神经根或脊髓等神经损伤,这类损伤经治疗后仍可能遗留神经症状,并且脊髓或神经根损伤后对椎间关节稳定性也造成较重影响;股骨粗隆间骨折患者多需手术治疗,而手术中不论是缝扎、牵拉、还是误切等都可能成为诱发不良症状;患者耐受较差,麻醉过程中气管插管、手术时各种牵拉对气管、血管造成水肿损伤,分泌物引流出现引流管狭窄、闭塞,造成引流不好,诱发肺内感染等;术后麻醉苏醒及手术切口、骨折创伤本身等多因素导致患者出现不同程度疼痛症状;手术时软组织出现损伤,包括血管破裂、手术时间过长等均可能引发术后感染;部分患者经内固定处理后,因金属异物产生排斥反应,或手术放置的装置内电池产生效应,都可能增加感染发生率;手术后因患者需长期卧床休息,卧床过程中可能诱发便秘、压疮等,或长时间卧床,肢体废用引发肌肉萎缩、神经麻痹等;术后患者气道痉挛、口腔内分泌物较多,日常活动少,肺功能下降,食物及饮水呛咳,诱发肺内感染;手术过程中,患者血管损伤出现瘀血,加上长期卧床出现血液循环障碍,体内呈高凝状态,容易形成血栓,经血液循环进入体内,可能诱发急性心梗、肺梗、脑梗等。 (3)循证实施:①股骨粗隆间骨折患者需长时间卧床。 期间患者有疼痛、身体不适等情况,随之增加了患者的心理应激反应,影响患者康复预后。 根据患者身体、心理个体状况进行护理干预,予以患者心理疏导,指导患者情绪分散方法,包括听音乐、冥想等形式。 ②根据患者理解能力进行疾病康复知识宣教。 如患者受教育程度较高或认知能力较高,可通过正常交流向患者介绍病情相关知识,如患者教育程度较低或认知能力较差,则耐心以通俗易懂的话语或简单的举例向其说明疾病发生发展的机制,预后,术后可能发生的并发症及相关注意事项等,帮助提升患者自护能力、遵医行为。 做好家属护理工作,以建立患者的家庭支持。 ③疼痛护理干预措施。 采用视觉模拟评分法,根据评分结果,对患者进行有针对性的护理干预。 对于评分≤4 分者,指导患者通过翻看喜欢书籍、听欢快音乐、看感兴趣的综艺节目、影视作品或与亲属电话、视频聊天等方式,转移注意力,降低疼痛感知;对于评分5 -7 分者,在转移注意力基础上,可对手术切口给予适当冷敷,以改善疼痛症状;对评分＞7 分者,在上述解决方案无明显效果时,可遵医嘱给予适当镇痛药物治疗。 ④预防并发症。 预防压疮:应用“Braden 压疮风险评估护理单”对患者进行风险评估,根据患者评分进行针对护理干预,患者术后应嘱其卧床休息,注意穿着一定合身舒适,避免皱褶,对于肩部、背部及骶尾部等骨突位置,定时予以大黄红花酊按摩,帮助改善局部血液循环,增强皮肤的弹性,避免压疮形成。 预防肺内感染:护理人员首先应监督保洁人员对病房进行定期清扫,通风,消毒,勤换洗床单被褥等,并指导患者深呼吸运动,帮助患者清理口腔分泌物,降低肺内感染发生率。 部分老年患者自身机能下降,脏腑功能减弱,肺功能也进行性下降,因此肺内感染也比较常见。 结合临床经验及所查阅文献报道发现,引发肺内感染除了接触致病菌外,吸烟、幽门螺旋杆菌感染等也是加重肺内感染发生率的危险因素,因此对于有吸烟习惯的患者,应尽量劝阻,对于HP 感染阳性者,应请消化内科医生会诊,给予对症抗HP 感染治疗。 预防下肢静脉血栓形成:使用自制静脉血栓风险评估护理单对所有入院患者进行风险评估,根据患者风险程度进行针对性护理干预措施:比如对于体内高凝状态患者,如凝血功能异常、高脂血症、低蛋白血症等,可遵医嘱给予抗凝药物治疗,预防血栓形成;如患者双下肢皮肤无感染及破溃等损伤,可给予气压治疗;同时指导患者每天至少3 次,进行双下肢屈伸活动,并在疼痛症状缓解后,及早进行下床活动,促进下肢血液循环,增加水摄入,降低血浆粘稠度。 静脉穿刺时,认真选择适宜的血管,争取零失败,以最大限度保护患者血管内膜,对于血管条件较差患者,必要时给予留置针。 对于深静脉血栓形成风险较高的患者,应在床头悬挂相应警示牌,提醒交接班护理人员,注意观察患者生命体征,一旦发现有双下肢疼痛,伴局部皮温升高等各种可能由下肢血栓形成引发的临床症状,均第1 时间告知值班医师,及早进行干预治疗。⑤针对患者术后恢复情况进行肢体功能锻炼:合理增加关节活动度促进血液循环。 康复训练具体内容如下:手术完成后24 小时,开始指导患者在床上进行股四头肌等长收缩锻炼,每次维持10 秒左右,后休息5 秒,依次往复,每天坚持150 -300 次左右,具体频次依据患者实际情况调整。 手术完成48 小时后,再重复前1 天锻炼内容基础上,鼓励患者适当增加足、踝、膝关节等主动运动,可借助CPM 机对髋、膝关节进行被动练习。 手术完成3 -5 天后,指导患者取仰卧位主动行屈、伸髋膝关节末端,维持10 秒,然后休息5 秒,依次往复,每次约完成20 -60 次。此外,可适当增加肌肉按摩,具体频次、力度等要以患者实际体能、骨质量、复位情况、固定情况,骨折原发情况等综合判断。 患者手术完成7 天以上,如恢复良好,可鼓励其离开床面下地活动,可借助扶手、拐棍、轮椅等工具轻微活动。 手术完成21 天后,应指导患者加强等长收缩运动,并由被动转变为主动,先将床头摇起60°,练习坐位,上、下床及站立练习,但是站立时应注意不要让患侧肢体有负重情况,每天练习至少80 次左右,但不宜超过100 次。 ⑥建立健康档案:患者康复达到出院标准,对其进行定期随访,并记录恢复情况,指导患者出院后合理膳食,规范生活习惯及作息时间,依据患者自身情况合理进行康复运动,逐渐恢复至正常功能。

3 观察指标:统计2 组股骨粗隆间骨折患者髋关节功能与疼痛评分、术后恢复时间情况,自制护理问卷进行满意度调查。 指标评分标准:参考视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)评估股骨粗隆间骨折患者的疼痛状况,分数、疼痛程度呈正比[3]。 参考髋关节评分量表(Harris Hip score,Harris)评估股骨粗隆间骨折患者的髋关节功能,分数、髋关节功能呈正比[4]。

4 统计学分析:观察指标导入SPSS21.0 统计软件,股骨粗隆间骨折患者护理满意度以例(n)、率(%)描述与卡方(x2)检验,Harris、VAS 评分以及术后恢复时间以均数±标准差(±s)描述与t检验。P＜0.05 有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组护理满意度比较:护理后,观察组满意度高于对照组,P＜0.05。 见表1。

表1 2 组护理满意度比较(n,%)

5.2 2 组相关指标比较:护理后,2 组患者的Harris、VAS 评分变化情况以及术后恢复时间情况,观察组均明显优于对照组,P均＜0.05。 见表2。

表2 2 组相关指标比较(±s,n=45)

表2 2 组相关指标比较(±s,n=45)

注:*比较同组护理前,P ＜0.05

组别 Harris(分) VAS(分)护理前 护理后4 周 护理前 护理后4 周床边坐起时间(d)下地行走时间(d)住院时间(d)观察组 63.50 ±2.20 88.80 ±3.50* 7.20 ±0.90 2.50 ±0.30* 3.80 ±1.20 6.50 ±1.50 11.50 ±1.50对照组 63.30 ±2.30 72.50 ±2.50* 7.05 ±0.80 4.80 ±0.50* 6.80 ±1.50 9.50 ±1.80 17.80 ±2.50 t 0.4215 0.6744 0.8356 26.4603 10.4765 8.5890 14.4956 P 25.4219 0.0000 0.4056 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

讨 论

股骨粗隆间骨折是骨科多发疾病类型,其中,老年人占较大比例。 针对此类骨折优选微创内固定治疗手段,治疗效果理想。 任颖飞[5]等研究指出,目前股骨粗隆间骨折治疗根据患者损伤情况,主要治疗为手术及非手术保守治疗2 种,内固定手术治疗在临床广泛应用以前,骨牵引作为非手术疗法中的代表治疗方式之一,被广泛用于临床,因股骨粗隆间分布许多动静脉血管,四周毛细血管也比较丰富,因此,骨折后发生不愈合概率也偏低,因此骨牵引治疗也不失为一种恰当的治疗措施,不过患者经治疗后,需长期卧床休养,而许多患者均为老年人群,自身可能合并其他严重的内科疾病,如长时间卧床可能诱发便秘、压疮、肺内感染、血栓形成、心肺功能下降等系列并发症,因此,不良反应发生率较高,导致临床疗效欠佳,患者死亡率也相对升高,随着现代医学不断发展,器械制作不断革新,耗材越来越精良,内固定手术治疗成为临床首选,经手术治疗可大大缩短患者卧床时间,让患者早日下地进行功能康复锻炼,降低并发症,目前已经被广泛认可。 但是,基于患病人群、机体功能、合并症、疾病特点等多方面因素影响,患者术后仍需一段时间恢复。 循证护理是新型的护理措施,但其实也是临床护理的基础,其工作内容离不开护理基础,主要包含循证问题、循证支持、循证观察和循证应用等4 大方面内容,循证护理强调要尊重患者自身意愿,要求护理人员将自身临床经验与期刊论文、文献报道等先进的临床资料相结合,首先通过沟通及开会探讨,可能面临的护理问题,然后结合经验及文献解决方案及循证依据,最终将其有针对性的应用在临床之中。 与常规护理对比,首先改变了临床护士仅凭自身经验工作的行为习惯,要求护理人员不断学习新理论,新事物,将自身经验与新观念相结合,这有利于提高护理人员主观能动性,真正做到以患者为中心的护理目的,即做到全身心为患者服务,又能保证在护理过程中一切流程有理有据,维护了护理工作的科学属性。 吴华清[6]研究指出,循证护理模式可以降低患者术后并发症发生率,提高患者生存质量,但无法明显缩短住院时间。 李佳[7]研究证实,循证护理是以客观事实为指导,以自身护理工作经验为前提,将临床实践和护理最新动态及思路进行科学的有机结合,能够有效降低护理人员在工作中的自我性及盲目性。 在实际工作过程中,要把与患者病史资料相关的报道、书籍、护士自身护理经验以及患者个人病史及症状等情况进行融合,以更好为护理工作提供强有力的循证依据,保障最终形成的护理方案有理有据,有证可循。 谌婷[8]等研究指出,循证护理能够促进股骨粗隆间骨折患者骨折与伤口的快速恢复,且该护理干预措施更严谨、科学。 他们研究还证实,循证护理能够非常明显地降低老年股骨粗隆间骨折患者压疮的发生率。 本研究首先查询大量文献,按照流行病学研究方法及统计学原理,获得有效的循证证据,且在进行护理决策时充分遵循患者意愿,同时根据患者主体及患者病情变化进行相应调整,使护理工作更加具有针对性及预见性,从而对患者生理及心理均可起到调节作用,减少治疗过程中的并发症,促进患者早日康复。 予以患者循证护理干预,在提出循证问题、寻找循证支持的基础上制定和实施循证护理干预措施,通过予以患者卧床期间心理干预减轻了患者的心理负担,予以患者疼痛干预减轻了患者的疼痛感,予以患者疾病知识宣教提高了患者的自护能力、遵医行为,予以家属护理工作建立了家庭支持,予以肢体功能锻炼,增加关节活动度、促进血液循环,整体上促进患者康复,满足患者身心护理需求。 周银好[9]等研究指出,循证护理用于股骨粗隆间骨折患者护理中可以降低并发症发生率、提升患者满意度。 本研究结果显示,护理干预后,观察组Harris 评分明显高于对照组,VAS 评分明显低于对照组,床边坐起时间、下地行走时间、住院时间均明显短于对照组,本文结果与陈丽珊[10]研究结果有一致性,观察组护理满意度为98.00%,高于对照组(P＜0.05)、住院时间短于对照组(P＜0.05)、生活质量评分高于对照组(P＜0.05)。

综上所述,循证护理用于股骨粗隆间骨折患者护理中助于患者康复、满足患者护理需求。