倒三角置钉治疗75 例患者股骨颈骨折效果观察

邵会永 刘立民 张 成

( 天津市武清区人民医院骨科, 天津 301700 )

股骨颈骨折是骨科中常见的一种疾病,而股骨颈骨折也占髋部骨折的50%左右。 随着我国人口老龄化的增加,老年人群大多存在骨质疏松现象,因此发生股骨颈骨折的发病率也呈逐年增高趋势。 按照骨折位置可以分为头下型、基底型和颈中型,由于老年人身体素质较差,所以要尽快根据骨折位置来确定最佳治疗方案。 如果是头下型骨折,那么骨折愈合的可能性很小[1]。 而颈中型和基底型骨折愈合的可能性较大。 由于股骨颈骨折非常容易导致骨折难以愈合或者股骨头坏死,因此患者在治疗后长期卧床出现的并发症也很多。 临床上对于股骨颈骨折的首选治疗方式仍是外科手术治疗,通常使用空心螺钉内固定或者人工髋关节置换手术治疗,人工髋关节置换术由于费用较高,而且对于患者产生的创伤较大,因此一些患者非必要情况下大多选择空心螺钉内固定[2]。 空心加压螺钉内固定手术操作方法较为简单,而且实施时间很短,能够减少患者手术过程中的出血量,广泛适用于老年群体和对于手术耐受力较差的患者。 内固定也是GardenⅡ型和GardenⅢ型骨折的首选治疗方法,空心螺钉内固定包括正三角形排列和倒三角形排列。 本研究选取75 例患者分析倒三角形排列的治疗效果,对比2 组患者的手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用等指标,以及并发症发生情况等,以期为临床治疗提供科学依据。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020 年4 月-2021 年4月收治的75 例股骨颈骨折患者作为研究对象,对照组37 例,观察组38 例,2 组患者性别、年龄、骨折Garden 分型等一般资料无明显差异,见表1。 (P＞0.05),医院伦理委员会审核通过。 (1)纳入标准:①患者年龄48 -76 岁;②所有患者均经过X 线和CT检查确诊为Garden lI -IV 型股骨颈骨折;③采用人工股骨头置换手术治疗和倒三角置钉治疗。 (2)排除标准:①患者年龄＜48 或者＞76 岁;②病理性骨折;③合并患有类风湿性关节炎或者髋关节炎症等;④伴随心、肝、肺等功能不全或者有其他严重外伤者[3]。 (3)诊断标准:①根据患者临床表现以及X线、CT 检查等诊断,患者存在明显摔伤史,临床症状表现为髋关节外侧出现红肿,按压时疼痛,皮下伴随有瘀斑和暗紫色,患者活动时疼痛感加剧。 ②若X线无法诊断时可以采用髋关节CT 或者MRI 辅助检查。 (4)骨折分类:①无移位型骨折(Garden Ⅰ和GardenⅡ)。 ②移位型骨折(GardenⅢ和GardenⅣ)。入组的患者为GardenⅡ、GardenⅢ和GardenⅣ型。

2 方法:(1)术前准备。 所有患者均完成相关准备工作,包括尿常规、血常规、X 线、心电图以及电解质等相关检查,保证所有患者均符合手术治疗的相关特征,而针对已经存在一些内科疾病的患者,还需要实施进一步的心肺功能检查。 患者入院以后安排其进行骨盆正位X 线检查和髋关节CT 检查等,对于存在心脑血管疾病的患者,应当给予专科治疗。 在手术前分析检测患者的血压和血糖状况,生化检查结果,并制定相应的手术方案。 调整患者机体功能,控制其空腹血糖值在8mmol/L 以下,血压在160/90mmHg 以下。 患者从入院以后至手术前都应当穿戴医院统一发放的丁字鞋,避免术前发生再次损伤。手术前8 小时内告知患者禁食禁水,并在术前30 分钟时使用抗生素进行抗感染治疗,预防手术过程中发生感染,同时在手术室备血400 -800ml,确保患者没有其他禁忌情况时可以安排手术日期[4]。 (2)术前评估方法。 手术前由麻醉医师对患者进行麻醉等级评估,主要包括4 级:1 级为患者机体非常健康,无任何器质性功能病变疾病;2 级为患者的疾病诊断存在轻微性病变,器官功能没有任何限制;3 级属于严重性全身疾病,患有器官衰竭;而4 级患者存在死亡风险,等级越高麻醉风险越高。 (3)手术方法。 对照组采用人工髋关节置换术。 首先从患者髋关节外侧,髂后上嵴和大转子连线的1/3 偏后侧选为入路方向,暴露出手术视野,将股骨头取出后,开髓处理骨髓腔内的组织液,并将合适的骨水泥假体试模放置于此。 复位后检查是否匹配妥善,没有任何失误后可以为患者安置引流管,并缝合切口。 观察组采用倒三角形置钉治疗。 采用硬膜外麻醉后使其仰卧于手术床,将患者臀部垫高至一定角度,避免血液倒流。 针对GardenⅢ型、Ⅳ型的患者,可以先用手术床牵引,利用手法进行复位。 在C 型臂X 线机床旁可以同时观察到复位具体情况。 复位标准应该达到使解剖学结构压力骨小梁与股骨内侧夹角在160°左右,而侧位片应使远端和近端的成角达到180°。 在复位过程中,应避免过度牵拉患者,导致意外情况。对于Garden lI 型骨折患者可以直接利用手术床将患肢位置固定好,在X 线机下观察没有移位后,就可以直接进行手术[5]。 手术入路方式一般选择股骨上端外侧方向,3 枚空心钉固定方式为倒三角形排列。 这种方法首先将下位空心钉导针定位在固定位置,因为第1 次只需打入1 枚钉,所以导针在进入时无需过多考虑前后方向,直接位于股骨干侧面弧度偏上方向即可。 而上下定位应选择在小转子下1/3 下缘位置,如果低于此水平,进钉很困难,向下穿时会有穿透皮质的可能,而向上则有可能侵占上位空心钉的位置[6]。 进钉点高于此水平时,还会造成角度太平所受剪力较大,从而增加空心钉出现松动的风险,因此我们需要控制导针方向,使其尖端到达骨头下,这样就可以保证空心钉位于骨质致密区域内,还可以为其他2 枚空心钉留出足够的空间。 第1 枚导针固定后应该平行将上位2 枚导钉进入股骨头中部偏上位置即可,这样能够使三位空间点的位置成最大程度分散,同时还能避免上位空心钉打入骨质疏松区域。 术后应对患者实施抗感染和止血治疗,手术24 小时后就可以鼓励患者自行进行屈膝、屈髋活动。注意患肢不能抬离床面,避免骨头受力过大。 一般为2 周后拆线,8 -10 周分次复查X 线片,观察患者髋关节功能情况以及骨痂生长情况[7]。 (4)术后康复训练方法。 手术后患者的康复训练要按照循序渐进的原则,并按照每位患者不同的身体情况调整运动量,制定针对性的康复训练计划。 应指导患者进行负重训练以及使用助行器、拐杖等方式行走,直到患者能够完全自行负重行走。 同时在训练过程中还要结合主动和被动的方式,帮助患者促进下肢静脉血液回流,鼓励患者积极进行踝关节主动和被动功能训练,指导家属学习相关的护理方法,帮助患者进行患肢按摩,促进血液循环,帮助患者在关节锻炼运动器的辅助下,可以适量开展膝关节和髋关节运动,由家属辅助练习,并监测活动力度和强度。 3 个月后,根据患者骨折的愈合情况,可以开展辅助行走训练,定期对患者进行X 线复查,观察骨骼愈合情况,避免因盲目过度训练导致假体或者内固定材料损伤,影响术后康复进程[8]。

3 观察指标:(1)比较2 组患者临床资料。 包括性别、年龄、骨折Garden 分型。 (2)采用Harris 评分系统评价患者的髋关节功能。 满分为100 分,优:≥90 分,良:80 - 89 分,可:70 - 79 分,差: ＜70 分。(3)对比2 组患者术后并发症。 包括骨折不愈合、固定失效、死亡、坏死和股骨颈短缩移位。 (4)比较2组患者手术出血量、手术时间、住院时间以及下地时间[9]。

4 统计学分析:所有数据均采用SPSS20.0 软件分析。 其中计数资料以%表示,采用x2检验;计量资料以(±s)表示,采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者一般资料对比:2 组患者性别、年龄、骨折Garden 分型等基本资料无明显差异(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者一般资料对比(±s,n,%)

表1 2 组患者一般资料对比(±s,n,%)

组别 例数 性别 骨折Garden 分型男女Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型年龄(岁)观察组 37 20(54.1) 17(45.9) 15(40.5) 14(37.8) 8(21.6) 58.6 ±5.9对照组 38 21(55.3) 17(44.7) 14(36.8) 15(39.5) 9(23.7) 57.3 ±6.1 x2/t - 0.020 0.085 0.938 P - 0.887 0.771 0.351

5.2 2 组患者髋关节功能评价对比:观察组患者髋关节功能优于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者髋关节功能评价对比(n,%)

5.3 2 组患者术后并发症对比:观察组患者发生死亡、骨折不愈合、固定失效、坏死以及股骨颈短缩移位的概率均低于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后并发症对比(n,%)

5.4 2 组患者治疗各项指标对比:观察组患者手术出血量、手术时间、住院时间以及下地时间均低于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者治疗各项指标对比(±s)

表4 2 组患者治疗各项指标对比(±s)

组别 例数 出血量 手术时间 住院时间 下地时间(ml)(min)(d)(d)对照组37 97.6 ±8.5 75.6 ±5.2 31.7 ±3.9 41.3 ±9.6观察组38 72.4 ±6.8 48.9 ±4.5 17.2 ±2.4 18.6 ±3.5 t - 14.197 23.797 19.331 13.534 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

讨 论

近年来在人们生活水平的不断提高以及医学技术不断进步的前提下,我国也逐渐迈入了老龄化社会,人口老龄化趋势加剧,老年群体人数不断增加,虽然我国已经采取了一定的措施进行控制,但是效果仍不理想。 老年群体占比依旧较高,这种模式对于社会、家庭以及医疗行业等都带来了较大的影响。而老年人伴随着年龄的升高以及身体各项器官机能的衰退,骨密度下降,患有骨质疏松等相关性疾病的概率也不断升高,骨折的风险大大增加[10]。 股骨颈骨折也是临床上常见的一种骨折疾病,患者发生股骨颈骨折后,极易出现多种并发症,不利于其身心健康和生活质量。 而临床研究发现,这种疾病如果采用保守治疗后更易多发各种并发症,增加患者的死亡率。 因此手术治疗仍然是目前公认的首选治疗方法,手术治疗一般包括空心钉治疗以及人工髋关节置换,空心钉治疗采用3 枚螺钉,这种材料具有抗旋转能力、抗剪切能力强的特点,而且手术操作过程简单,产生创伤较小,对股骨头血液运输的影响较小。有研究表明,正三角形排列空心钉固定后,患者术后容易发生转子下骨折,原因认为螺钉之间的距离太小、位置聚集,从而导致发生转子下骨折的风险增高。 因此临床认为倒三角形排列方式更适用于骨折患者,能够避免此类并发症发生[11]。

在手术过程中空心钉手术区域进钉上部位宽平移为大转子,而下部较窄,移为股骨干侧面,如果使用正三角形排列时,下位的2 枚钉既要处于平行又不能距离太近,对于进钉方向控制就成为手术的最大难点。 相反,由于解剖学结构上宽下窄,使用倒三角形排列方式进钉容易的多,这也是本研究中采用倒三角形置钉,手术时间和出血量都明显降低的重要原因之一[12]。 此外使用倒三角形排列还能够使得3 枚螺钉更加分散。 本研究结果表明,患者治疗效果和各项手术指标都优于对照组(P＜0.05),但是需要注意的是,无论采用正三角形置钉还是倒三角形置钉术式,都无法避免手术复位问题。 治疗过程中采用骨科手术床时不需要过度牵引,但是随着骨科手术床的广泛使用会出现过度牵引问题而导致骨折部位显露造成骨膜损伤。 因此在治疗过程中,临床骨科医生应当重视该问题,并在治疗过程中尽量避免发生。 螺钉的排列方式主要影响的是力学效应,与临床直接相关的就是并发症,例如股骨头缺血性坏死、骨折不愈合、固定失败以及股骨颈缩短等。 本研究发现,倒三角形置钉后出现术后并发症的概率都低于人工髋关节置换组(P＜0.05),患者骨折类型不同,术后恢复情况还与患者全身情况有关,在治疗后还需要加强术后康复性功能锻炼,帮助患者尽快恢复患肢功能[13]。 空心钉内固定术相比于人工髋关节置换术,无论在手术创伤还是人工费用方面,都占据着很大的优势,在治疗过程中掌握正确的手术方法,根据不同患者的实际情况选择合适的骨折复位情况。 空心钉内固定对于年轻和老年患者都属于微创手术方法,是安全性高,经济实用的一种措施。 术后加强对于并发症的预防,患者就可以获得属于自身可以正常活动的股骨头,还能够避免人工髋关节置换术后体内产生的排异和一系列术后并发症问题[14]。

综上所述,倒三角置钉治疗患者股骨颈骨折效果良好,能够改善患者髋功能,缩短手术时间,减少术后并发症,应在临床治疗中广泛使用。