超声造影诊断胃食管反流病的研究进展

曹海明，李昌平

(西南医科大学附属医院消化内科，四川 泸州 646000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的消化道疾病之一，是胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的疾病[1]。其常见诊断方法包括胃镜检查、PPI试验、食管吞钡X线检查、24 h食管pH-阻抗监测、食道测压、超声造影及唾液蛋白酶检测[2]。但部分人对胃镜不耐受，且胃镜检查是存在感染、心肺功能不全患者的禁忌[3]；食管吞钡X线检查有一定的电离辐射，对于GERD的检出率也较低[4]；PPI试验性诊断多用于存在反酸、烧心的患者[5]；24 h食管pH-阻抗监测操作复杂，价格高昂，耗时较长[6-7]；食道测压对GERD的诊断价值主要起辅助作用，多用于抗反流手术前或GERD治疗无效时评估食管运动功能[8]。而超声是非侵入性操作，且没有电离辐射，更适合GERD患者；引入造影剂后，可通过提高病变部位感兴趣区域内的信噪比，使胃食管交界区反流信号更容易被识别，从而提高胃食管的超声图像质量，提高超声检测GERD的整体敏感性和诊断准确性[9]。本文就超声造影对GERD诊断的研究进展进行综述，旨在为临床诊断GERD提供参考。

1 GERD的概述

GERD的发病机制目前认为与下列因素相关。(1)抗反流防御机制下降：包括食管下括约肌功能失调，食管清除能力下降，食管黏膜屏障功能下降；(2)反流物的损害作用：根据症状及食管黏膜破损情况，分为反流性食管炎及非糜烂性胃食管反流病。随着人们生活方式的改变及肥胖率的升高，GERD的患病率也呈现上升趋势，在北美为18.1%～27.8%，欧洲为8.8%～25.9%，我国为4%～10%[10]。GERD造成食管黏膜反复受损，易继发食管狭窄、上消化道出血甚至Barrett食管，且影响食管外系统，导致慢性咳嗽、哮喘、牙齿酸蚀症等。由于食管解剖位置的特殊性，GERD的烧心症状甚至可放射至肩背部，临床上不易与冠心病鉴别，容易误诊。长期的反酸、烧心也给人们带来经济、身体、心理上的巨大负担。

2 超声造影概述

目前临床超声的应用越来越普遍，超声系统可对胃壁或病变部位的不同解剖层次进行逐个观察，且可通过患者调整体位而从不同角度进行检查分析，对于微小病变的诊断效能要优于CT 或MRI。与其他成像方式相比，超声能提供运动、灌注、蠕动和器官充盈排空的信息，具有较高的时间、空间分辨率[11]。而超声造影剂的出现更提高了诊断效能，其主要通过静脉途径判断肿瘤及重要脏器的微循环灌注，增加后向散射信号强度，改善所有形式的多普勒分析，并增强特定成像序列上的灰度回声结构，已应用于多个器官的实时灌注成像，如肾脏、肝脏、脾脏、胰腺、乳腺等器官[12-17]，有着较高的灵敏性，且不良反应少，其应用途径和范围也逐渐拓展，如用于膀胱输尿管、胆道直接灌注显影等[18-21]。在超声造影模式下，口服声诺维造影剂能消除胃及食道内气体，过滤掉其周围组织显影，增强对比度，可实时、清晰地展现胃食管的反流图像，已应用于胃内病变的检查。现已有不少研究探讨口服造影剂诊断炎症性肠病、消化性溃疡、食管及胃肠道肿瘤等[22-24]。

3 超声造影诊断GERD的研究进展

3.1 超声造影诊断GERD的声像图及参考标准 (1)口服胃肠助显剂时，正常声像图[25]：胸下段及腹段食管管腔内显示条状明亮高回声造影剂，管壁结构层次清晰、平滑、流畅，贲门开放关闭正常，管腔明亮高回声，造影剂沿部分胸下段食管→腹段食管→贲门→胃腔途径顺流，观察过程中腹段食管内无造影剂声像或腹段食管内仅显示极其细窄的线状高回声。(2)GERD声像图：直接征象为食管下段括约肌间断开放或持续开放，含气泡明亮高回声，增强剂沿胃→贲门→腹段食管途径反流至腹段食管，呈间歇性、持续性或间歇性+大量反流。表现形式为来回移动、“拉锯式”运动、逆行涌动、快速冲击样流动等[26]。目前超声造影对GERD的诊断参考标准不统一，见表1。

表1 超声造影对GERD的诊断标准总结

3.2 超声造影诊断GERD的临床应用 胃肠道系统属于空腔脏器，有气体存在，而气体可显著影响超声成像的清晰度，因此一直以来胃肠道疾病被认为不宜采用超声手段评估。通过口服水或其他液体造影剂使胃部充盈，是最早尝试将超声技术应用于胃肠道疾病的诊断方式。当胃内充满液体时，在超声成像上表现为无回声区，对胃壁组织的区分效果较佳，因而可以清晰地显示胃肠道的解剖结构。但这种液体造影剂有明显的不足，即液体在胃内停留时间短，因此不适宜较长时间的观察；且液体有导致远场回声增强的可能，从而干扰后壁回声。采用硫酸钡等混悬液可延长造影剂在胃内的停留时间，此类造影剂通过充盈胃腔，排除胃内气体的干扰，可使反流显示更为清晰，从而提高超声造影对GERD的检出率。

超声造影能够直观地观察食管蠕动，食管管壁光滑，食管黏膜结构，有无胃内容物反流，反流的次数、时间、速度，HIS角，腹段食管长度，食管壁厚度及食管直径等数据，而对这些数据的评估是诊断GERD的重要指标。Farina等[27]在儿童GERD患者中，使用彩色多普勒超声检测和24 h食管pH监测，发现与后者相比，前者的诊断准确率为94%，灵敏性为98%。Wang等[31]研究发现，胃充盈助显剂超声造影对GERD的诊断效能高于GERD-Q量表，其诊断GERD的阳性预测值为88.71%，阴性预测值为81.58%，且GERD组患者腹段食管长度短于非GERD组，HIS角大于非GERD组。Khatami等[32]研究发现，GERD儿童超声造影比食管吞钡X线检查有更高的灵敏性及特异性。Tomita等[33]研究发现，超声诊断反流性食管炎、非糜烂性胃食管反流病的敏感性、特异性和准确性分别为84.6%、25.0%、91.1%与91.1%、89.4%、63.8%；胃肠道厚度在发生炎症时会增加，超声可以观察到食管后壁情况，而反流性食管炎患者的食管厚度大于非糜烂性胃食管反流病患者，这或许可作为评估反流性食管炎的治疗效果评定指标之一，但其有效性有待进一步研究。Jeddi等[34]研究发现，GERD早产儿的腹段食管长度短于非GERD者。Karabulut等[35]研究发现，GERD患儿的颈段食管厚度、食管上下段直径均大于正常儿童。Wang等[36]研究发现，超声造影可以观察EGJ形态、食管裂孔直径及反流的发生，对GERD和食管裂孔疝有诊断作用。邵荣瑢等[37]研究显示，HIS角与腹段食管长度呈负相关。随HIS角增大，腹段食管长度减小，GERD发病率升高，HIS角或可作为超声造影诊断GERD的标准之一。

4 小结与展望

与胃镜检查、食管吞钡X线检查相比，超声造影诊断GERD不仅有可靠的诊断准确性，还有容易接受、无创、耗时短等优点，可行性及临床应用价值较高，值得推广。但超声造影对GERD的诊断准确性依赖于超声医师的水平，且无法实现远程会诊，目前还缺乏多中心、大样本的临床研究来评估其敏感性及特异性，未来还需结合更多高质量的临床研究来建立超声造影对GERD的诊断标准。