癌症化疗患者经济毒性、社会支持、生活质量现状及其相关性

董 奥，冉 明，张智月，王晓梅，李 岩，张国琴

(1.石河子大学医学院护理系，新疆 石河子 832000；2.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 呼和浩特 010000)

癌症是全球第二大公共卫生问题，病情凶险且致死率高[1]。近年来，随着新型抗癌药物的上市和治疗方式增加，癌症患者生存期显著延长，但也带来了高额的医疗费用[2]。临床针对一些扩散倾向明显、仅靠手术或放疗等局部治疗难以防止其复发和转移的恶性肿瘤，多需要配合不同程度的化疗[3]。经济毒性指在癌症治疗过程中因高额的医疗费用导致患者所承受的经济压力和痛苦感受[4]，能对患者产生诸多不良影响，如治疗依从性降低、生活质量下降[5-6]。社会支持是社会团体及亲戚朋友等提供的物质或精神上帮助，有研究证实癌症患者的社会支持与治疗结局有关[7]。目前关于经济毒性及其与社会支持、生活质量关系的研究较少，故本研究对癌症化疗患者的社会支持、经济毒性、生活质量现状及其相关性进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年11月至2021年6月，采用便利抽样法选取石河子大学医学院第一附属医院、石河子市人民医院肿瘤内科住院化疗的350例患者为调查对象。纳入标准：(1)经病理组织检查确诊为癌症；(2)已正式进入化疗；(3)年龄≥18岁，且无认知功能障碍，自愿参与本调查；(4)预期生存期≥6个月者。排除标准：严重精神障碍或虚弱无法完成调查问卷者。

1.2 调查工具 (1)一般资料问卷：由研究者自行设计，包括年龄、医疗支付方式、家庭人均月收入、肿瘤部位、肿瘤分期、化疗周期、住院次数等。(2)经济毒性综合评分量表(comprehensive score for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM)：包含积极财富状况、消极心理社会反应2个维度，共11个条目，采用Likert 5级评分法，总分为0～44分，得分越低，经济毒性情况越严重。本研究中Cronbach’α系数为0.919。(3)社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)：包含客观支持、主观支持、支持利用度3个维度，共10个条目，总分为12～66分，得分越高，表明社会支持状况越好[8]。本研究中Cronbach’s α系数为0.750。(4)癌症治疗功能评价系统-普适性量表(functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G)：评估患者的生活质量，包含生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况4个维度，共27个条目，采用likert 5级评分法，总分为0～108分，得分越高，表明生活质量越好[9]。本研究中Cronbach’s α系数为0.866。

1.3 调查方法 调查前取得医院相关科室的支持，征得患者同意后，统一发放纸质版问卷，患者以匿名方式填写。共发放问卷350份，回收有效问卷328份，有效问卷回收率93.7%。

2 结 果

2.1 癌症化疗患者COST-PROM、SSRS与FACT-G得分情况 328例癌症化疗患者中，225例(68.6%)患者COST-PROM得分<26分；COST-PROM得分为(21.44±7.82)分，其中积极财富状况维度得分为(6.39±2.58)分，消极心理社会反应维度得分为(15.05±5.77)分。SSRS得分为(38.99±7.33)分，其中主观支持维度得分为(22.02±4.05)分，客观支持维度得分为(10.60±3.12)分，支持利用度维度得分为(6.37±1.82)分。FACT-G得分为(60.68±12.09)分，其中生理状况维度得分为(17.22±4.34)分，社会/家庭状况维度得分为(14.62±3.86)分，情感状况维度得分为(17.31±3.36)分，功能状况维度得分为(11.54±4.26)分。

2.2 癌症化疗患者COST-PROM得分的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、家庭人均月收入、文化程度、居住地、医疗支付方式是癌症化疗患者COST-PROM得分的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 癌症化疗患者COST-PROM得分的单因素分析(n=328)

2.3 癌症化疗患者经济毒性、社会支持与生活质量的相关性分析 Pearson相关分析显示，COST-PROM得分(经济毒性)、SSRS得分(社会支持)与FACT-G得分(生活质量)均呈正相关(r=0.369、0.432，P<0.01)；各维度间也均呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 癌症化疗患者经济毒性、社会支持与生活质量相关性分析

2.4 社会支持在经济毒性与生活质量间的中介作用分析 Bootstrap法检验中介变量的结果显示，癌症化疗患者经济毒性对生活质量的直接效应为0.430(95%CI：0.280～0.580)，中介效应为0.141(95%CI：0.071～0.224，P<0.05)，95%CI不包含0，说明社会支持在经济毒性与生活质量间的中介作用显著[10]。

3 讨 论

3.1 癌症化疗患者经济毒性特点 相关研究将经济毒性的截断值定为26分[11]，本研究中68.6%的患者经济毒性得分<26分，提示普遍存在经济毒性，与Mejri等[12]研究结果相似。经济毒性由客观经济负担和主观经济困扰共同造成，肿瘤部位恶性程度高、分期晚、已转移的患者往往需要承受更高的医疗费用。随着支出增加，患者对后续治疗费用感到担忧；而较低的受教育程度、经济收入，较差的医疗保险，较远的居住地则在不同程度上增加了患者的经济困扰[13]。化疗患者的主要医疗费用支出是药品，随着靶向药物的应用，癌症患者的生存期得以延长，治疗的毒副作用也越来越低，但经济毒性状况越来越严重。因此，医务工作者在制定治疗方案时，应尽早与患者进行成本效益沟通，帮助患者进行不同治疗方案的优劣势分析。

3.2 癌症化疗患者生活质量状况 生活质量是评估患者生理、心理、社会功能的多维度指标。本研究中癌症化疗患者生活质量得分为(60.68±12.09)分，4个维度得分从高到低依次为情感状况、生理状况、社会/家庭状况和功能状况，低于汪丹丹等[14]研究结果。汪丹丹等[14]研究对象为术后首次化疗患者，此时化疗带来的副作用还未出现或不显著，同时化疗有效改善了患者症状，增加了患者的治疗信心；而本研究患者的化疗周期多为2个及以上，可能已出现了耐药、复发及进展等状况，因症状增多、化疗疗效降低及转移带来的各种并发症，导致其生理功能下降，生活质量不高。因此，医务工作者应加强对癌症化疗患者生活质量的关注，采取合理的干预措施改善其生活质量。

3.3 癌症化疗患者社会支持状况 社会支持主要强调支持网络下个体应对环境挑战的影响。本研究中癌症化疗患者社会支持得分为(38.99±7.33)分，3个维度得分从高到低依次为主观支持、客观支持和支持利用度，高于何明珠等[15]调查结果。原因可能是近年来网络公益众筹平台的兴起，增加了癌症患者的社会支持度，帮助患者减轻了部分经济负担[16]。有研究显示癌症患者在患病初期会得到小而密集的网络支持，随着时间推移，网络规模及支持数量有所减少[17]。主观支持是指个体被关心的程度，能以安慰或被理解的形式存在；客观支持是指物质方面的帮助，提供诸如治疗费用、食物和其他日常生活必需品等。提供支持时，网络成员必须对压力源有足够的了解，且不对所提出的请求反应过度；而为了使社会支持利用度最有效，所获得的支持必须与需要相匹配，如果支持与需求不匹配，需求仍然存在，但个人也无法感受到支持[18]。因此，有效识别化疗患者所需要社会支持类型，精准提高社会支持水平是目前待解决的问题。

3.4 癌症化疗患者经济毒性与社会支持和生活质量的关系 本研究结果显示，经济毒性与生活质量呈正相关，与Murphy等[19]研究结果一致。有研究提出经济毒性会从多方面影响患者的生活质量[20]，由于治疗费用昂贵，癌症患者为了节省治疗费用通常选择缩减日常开支，改变原有的生活习惯，导致其生活质量下降。在治疗过程中，随着储蓄的减少，面对自费额度高的药物、治疗，患者会减少处方药用量或治疗次数，导致治疗依从性下降；同时在心理层面上会出现程度不等的担忧、紧张、焦虑等负面情绪，进而影响患者的生活质量和健康情况[21]。本研究结果显示，社会支持与生活质量呈正相关。Westby等[22]研究发现，感知社会支持的增加对癌症患者身心健康和整体生活质量有积极影响。胡顺真等[23]研究发现，社会支持可以缓解化疗患者的疲乏程度。提示医护人员应重视并鼓励患者积极寻求社会支持，增加适应性行为，减轻身心症状，提高生活质量。

3.5 社会支持在癌症化疗患者经济毒性和生活质量间的中介作用 本研究结果显示，社会支持在经济毒性与生活质量间发挥显著中介作用。马斯洛需求层次论指出癌症患者最先满足的是生理需求，客观支持是实际的支持、物质上的直接援助，可以帮助患者直接改善生活[24]。随着治疗费用的不断增加，患者担心无法负担，更容易引发社会心理反应。主观支持是患者体验到的情感上支持，感知的现实是心理现实，而正是心理现实作为一个实际的(中介)变量，影响着患者对支持的利用情况，促使其主动寻求解决问题的办法，从而表现出良好适应的结果[8]。

综上所述，癌症化疗患者生活质量有待改善，通过降低患者的经济毒性水平，既可以直接改善其生活质量，也可通过社会支持间接改善其生活质量。提示医务工作者在癌症化疗患者治疗过程中，应重视经济毒性，加强对高风险经济毒性患者的识别和管理，强调多学科团队及患者参与成本讨论，确保成本讨论是高质量医疗服务的一部分。还应关注患者心理社会状况，从多个角度给予支持，提高其社会支持水平和生活质量。本研究也存在不足之处，仅对1个地区的两所三级甲等医院的癌症化疗患者进行问卷调查，研究样本量局限，未来应开展多区域、大样本量的研究，以进行深入探讨和验证。