陈云凤教授基于“肺脾相关”理论治疗肺结节的经验总结

2023-01-30陈云凤贺清悦

现代临床医学 2022年6期

黄超，陈云凤，贺清悦

(1.成都中医药大学临床医学院，四川成都 610072；2.成都市中西医结合医院呼吸危重症科，四川成都 610041；3.成都市中西医结合医院健康管理中心，四川成都 610041)

肺结节是指肺部影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性阴影[1]，根据结节的大小、密度、形态来评估恶变风险。王小铭等[2]通过低剂量CT对717例无症状人群进行早期肺癌筛查，肺结节总检出率为16.3%。在肺结节高检出率背后，随之带来的是患者焦虑、过度医疗及临床决策困扰，其有效诊治成为亟待解决的问题。《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》建议通过临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检多维度评估肺结节良恶性；对于低风险结节建议定期随访监测，高风险结节可行多学科会诊后明确是否需要手术治疗[1]。但受诸多因素影响，该共识无法完全满足临床实际情况。陈云凤教授在治疗肺结节方面推陈出新，以健脾益肺、化痰通络为基本治法，结合患者体质进行辨证治疗，积累了丰富的临床经验，现总结如下。

1 肺结节病因病机

中医将肺结节归为“窠囊、肺积、肺痹”范畴。《难经·五十五难》曰：“积者阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而动。血之积名曰积，气之所聚名曰聚，积者五脏所生，聚者六腑所成……始称肺之积，名曰息贲。”许海柱等[3]认为肺结节属本虚标实、虚实夹杂，虚为肺气阴两虚、脾气亏虚，实为气郁、热毒、痰凝、血瘀。王琳琳等[4]、庞博等[5]、林圣乐等[6]皆认为肺结节以肺虚为本，以痰瘀、寒凝、肺毒等为标。陈云凤教授认为肺结节属本虚标实，以正虚为先，标实在后，虚当责脾、肺，实当责痰饮、瘀血。脾为后天之本，脾失运化，则生化无源，脏腑、经络、皮肤腠理皆失所养；肺主治节，肺失宣降，则气血津液阻滞经络，脾病及肺，互为影响。《景岳全书》云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《内经》亦曰：“积聚留饮，……皆太阴湿土，乃脾胃之气，积聚之根也。”表明脾肾亏虚、正气不足是积证的重要病机。陈云凤教授认为中医治疗肺结节，一方面可以改善患者症状，延缓肺结节进展，促进炎性结节吸收；另一方面可以降低肺结节的恶变风险，稳定病灶。对于无明显症状的肺结节患者，中医治疗可调整阴阳平衡，充分体现了治未病思想。

2 肺结节“肺脾相关”理论

肺为相傅之官，主气司呼吸，脾为仓廪之官，主运化水谷。“肺脾相关”首先表现在气，肺主一身之气，特别是宗气的生成，而宗气的生成离不开后天水谷之气，若脾虚则宗气生化无源；肺主呼吸之气，宣清降浊，而脾胃为人体气机升降之枢纽，若脾虚则气机停滞、失于宣肃。“肺脾相关”其次表现在津液输布代谢，《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾运化水液其一是散精上肺，助肺散于四周；其二是作为中枢转津，即津液随脾胃之气上腾下达。从五行来看，肺五行属金，脾属土，土生金，母子相关，故肺脾相互影响。从经络来看，肺经气源于母脏脾，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”脾属足太阴经，肺属手太阴经，两者同属太阴经，有“同气相求，同声相应”之义[7]。从生理来看，《医方考·脾胃证治》记载：“夫脾胃者，土也。土为万物之母。诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强。”脾为气血生化之源，故脾气对肺气有资生作用。从病机来看，脾气虚则运化失调，肺气无资生来源，故气虚；肺病日久，肺气不足，肺乃脾之子，“子盗母气”则引起脾气不足。

陈云凤教授认为肺结节由脾而发，病理产物留滞于肺。现在饮食结构多辛辣、甘甜、油腻，加之生活不规律，无形之中造成脾胃损伤，脾失运化以致水谷津液停滞形成痰饮。脾升降失调，气机运行不畅，上不得濡养肺津，下无以散布津液；久病则及肺，肺宣发肃降受损，痰浊、水饮停滞于肺，气机不畅则血行不畅，肺络阻滞，痰饮与瘀血互结。本病属脏病，病在血分，以痰瘀为主，病机为正虚邪实，正虚多属肺脾两虚，邪实多为痰瘀互结。此外，陈云凤教授指出在现代社会的快节奏、高压力下，情志不畅成为许多疾病发病的重要因素之一，本病也不例外，气行则血行，故在治疗时需适当添加行气、理气药物。本病既归属积证，在治疗上应遵循积聚病原则，《医宗必读·积聚》曰：“初者，疾病初起，正气尚强，则任受攻，中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补，末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。” 脏病多虚，五脏益补，故治疗本病以补为关键；本病又在血分，以血瘀为主，需化瘀通络。综上所述，陈云凤教授认为本病基本治法为健脾益肺、化痰通络。

3 肺结节辨证分型及治疗

3.1 痰瘀互结临床表现：咳嗽、痰多，伴有胸闷、胸痛或牵涉致后背疼痛，纳差，大便时干时稀，精神差，易疲倦，乏力，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。陈云凤教授认为本证脾为关键，因脾气亏虚，运化失常，津液不得以正常运化，聚而成痰，痰浊内生，阻于脉道，致血行不畅，造成瘀血内阻，日久形成痰瘀互结之证。本证女性患者多于男性，女性更易受情志影响，肝郁气滞致气滞血瘀，气机不畅，津液输布失职，聚而成痰，致痰瘀互结。治宜健脾化痰、活血通络，以二陈汤合三子养亲汤加减，临床用药时常加入鸡血藤、当归、桃仁、丹参等药活血通络。有研究发现，鸡血藤中儿茶素等成分具有促进造血细胞增殖的作用[8]。血瘀则痛，痛则不通，欲行血先行气，故常加入枳壳、郁金、延胡索、川楝子等行气止痛。

3.2 肺虚夹痰临床表现：多见气虚懒言，咳痰不爽，易感冒，神疲乏力，畏风，自汗，声微，精神差，舌淡苔白，脉沉弱或细。肺为娇脏，且居高位，为诸脏之华盖，外合皮毛，开窍于鼻。陈云凤教授认为肺与外界直接相通，故无论是从口鼻而入，或是侵袭皮毛，皆易致肺病。他脏病变，亦常波及于肺，久则肺气虚，肺失宣降，水液不能通降与散布，停聚于肺内，化为痰饮。治以补肺益气，以补肺汤加减，重用黄芪、人参大补肺气，辅以平地木、红景天。有研究表明平地木具有良好的祛痰作用，其作用强度与经典祛痰药氯化铵相似[9]，而红景天苷对肺损伤有保护作用[10]。

3.3 痰热郁肺临床表现：多见咳嗽，痰黏黄稠，伴潮热，出汗，口干欲饮，大便干结难解，小便色黄，睡眠差多梦，舌红苔黄腻，脉滑数。肺主气，为气机升降出入枢纽。陈云凤教授认为外伤六淫邪气，内伤饮食不节皆会致肺气机不畅，郁而化热，热灼肺津，炼液成痰，痰壅肺络。治以宣肺降气、清热化痰，以清金化痰汤加减，常用陈皮、杏仁、枳实、黄芩、茯苓、胆南星、半夏，若大便正常则去瓜蒌仁，若热象轻者则去栀子。

此外，遣方用药时注意顾护正气，避免过于攻伐。陈云凤教授认为黄芪、人参、党参等药可扶正固表，为治疗之本，在此基础上可加白花蛇舌草、半枝莲、蜂房等消瘀散结之药。白花蛇舌草可抑制结节的进一步增大，降低风险，半枝莲可增强免疫功能，而蜂房中的挥发性物质有抗癌活性作用[11-13]。

4 典型病案

潘某，女，35岁，于2021年4月2日初诊时发现肺结节，胸部CT提示右肺中叶及双肺下叶磨玻璃小结节，最大约0.7 cm，多系炎性。患者诉偶有咳嗽2个月，伴咳痰不爽，无畏寒发热，偶感胸闷、胸痛，纳差，小便正常，大便稀溏，1～2次/d，舌淡苔白腻，脉沉；既往身体状况一般，易感冒、疲劳，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；否认药物过敏史、手术史、输血史。西医诊断：多发性肺结节性质？；中医诊断：肺积(痰瘀互结证)。处方：党参、浙贝母各30 g，醋延胡索20 g，京半夏、麸炒白术、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、炒露蜂房、炒枳壳各15 g，郁金、大枣、川楝子、酒黄芩各10 g，甘草6 g，酒黄连、干姜各5 g，共计6付，温水煎服，200 ml/次，3次/d。2021年4月16日二诊时，患者诉治疗后已无胸痛，但仍咳痰不爽，疲倦乏力稍改善，舌淡苔白腻，脉沉。仍以上方加减，去醋延胡索、川楝子，加茯苓20 g、炒芥子15 g、燀苦杏仁10 g，共计6付。2021年5月18日三诊时，患者诉晨起后咳痰，较易咳出，大便已成形，去燀苦杏仁、炒枳壳，加太子参30 g、红景天30 g，共计6付。2021年6月28日四诊时，患者诉现已无咳嗽、胸闷、胸痛，晨起仍有少量痰，纳可，二便正常，疲倦乏力感明显改善。与初诊胸部CT比较，四诊复查胸部CT未见原左肺下叶较大磨玻璃影(0.7 cm)显示，其余磨玻璃结节变化不大(0.3 cm)，见图1、2。经过3个月的治疗，患者诸症皆失，CT提示左肺最大结节已消失，余肺小结节嘱患者定期随访胸部CT。

图1 四诊胸部CT

图2 初诊胸部CT

按：本例患者平素易感冒、疲乏，纳差，时有大便稀溏，皆源于脾虚。脾虚则精气生化不足，致卫气不足，故易受外感之邪；脾虚则水谷精液不得运化，表现为食欲差，易腹胀，四肢无力，少气懒言，大便稀溏等症。母病及子，脾虚日久致肺失所养、功能失常，肺虚则无以散布精气、肃清污浊；肺主气，肺虚则气机运行不畅，症见胸闷、痛，咳嗽、咳痰等症。二脏相互影响，脾虚蕴生痰湿，停于肺进一步影响气机，日久痰瘀互结。故初诊时治以健脾益肺、化痰通络，拟二陈汤合半夏泻心汤加减，以党参为君，补中益气、健脾益肺；以浙贝母、京半夏化痰散结，薏苡仁、麸炒白术燥湿健脾，四药共为臣；佐以炒枳壳、郁金理气，醋延胡索、川楝子行气止痛；以大枣、甘草、干姜补中健脾为使，加白花蛇舌草、半枝莲、炒露蜂房攻邪散结，又恐过于甘温，取酒黄芩、酒黄连调和药性。二诊时，患者胸闷、胸痛明显改善，故去醋延胡索、川楝子，仍诉咳痰、倦怠，该患者脾虚日久，痰湿久蕴，须缓补加强化痰之功，加茯苓以化湿，炒芥子以豁痰，燀苦杏仁以降气。三诊时，患者诉晨起咳痰，大便明显改善，倦怠乏力好转，此时患者肺脾二气逐渐恢复，可将痰饮等病理产物排出，在前方基础上加太子参、红景天，以加强补益脾肺之功。四诊时诸症明显改善，继续予原方巩固治疗。本例患者疗效确切，是基于“肺脾两虚”辨证思路而成功施治的典型病案。