WBC联合CAMI-STEMI评分对急性STEMI患者PCI术后院内死亡风险的预测价值

江 朋，唐 勇，郑庆昆

(成都市第二人民医院：1.急诊科；2.心血管内科，四川 成都 610021)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是最严重的冠状动脉疾病，也是导致心源性猝死的常见原因之一。随着对药理学、再灌注策略以及预防策略的深入研究，我国STEMI患者的死亡率有所降低，但总体预后不容乐观[1]。白细胞计数(white blood count，WBC)是一种易于获得的炎症指标，既往研究发现WBC与STEMI患者院内死亡及心力衰竭等不良预后相关[2]。目前，国际上常用于评估STEMI患者预后的评分有全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)评分[3]和心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)评分[4]。研究发现，基于中国心肌梗死注册(China acute myocardial infarction registry，CAMI)研究创建的CAMI-STEMI评分[5]对中国STEMI患者预后等评估效力不劣于上述3种评分，但目前WBC联合CAMI-STEMI评估STEMI患者预后的报道较少。本研究通过WBC联合CAMI-STEMI评分评估急性STEMI患者PCI术后院内死亡风险，以帮助一线临床医生更好与患者家属沟通病情，优化医疗决策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2017年1月至2020年12月在我院行急诊PCI治疗的急性STEMI患者。纳入标准：(1)所有患者均符合中华医学会心血管病分会2019年颁布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]中的诊断标准；(2)所有患者在PCI术前及术后均给予符合指南的药物治疗。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)恶性肿瘤终末期、血液系统疾病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能障碍者；(3)临床资料不全者。本研究通过成都市第二人民医院伦理委员会审查批准。

1.2 研究方法及分组 (1)收集患者基本资料，包括性别、年龄、收缩压、心率、心电图资料、Killip分级等一般临床资料；同时收集其既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等)资料。(2)收集实验室资料，包括入院后首次实验室检验结果：WBC、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、肌酐(Cr)、尿酸(BUN)、三酰甘油(TG)、胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。(3)根据收集的资料，计算入院时CAMI-STEMI评分、GRACE评分和TIMI评分。(4)统计终点事件为院内死亡。根据是否院内死亡，将患者分为院内存活组及院内死亡组。

2 结 果

2.1 两组急性STEMI患者基本资料比较 本研究共纳入 362 例行PCI治疗的急性STEMI患者，平均年龄(66.38±13.67)岁。其中男性 260 例(71.82%)，女性 102 例(28.18%)；院内存活组342例，院内死亡组20例。两组性别、年龄、Killip分级、心率，入院后首次WBC、Cr、GRACE评分、CAMI-STEMI评分、TIMI评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组急性STEMI患者基本资料比较

2.2 STEMI 患者PCI术后院内死亡的影响因素 将表1中比较差异有统计学意义的因素纳入logistic回归分析。结果显示，在调整混杂因素后入院时WBC、CAMI-STEMI评分是患者院内死亡的影响因素(P<0.01)。见表2。

表2 STEMI患者院内死亡的影响因素的logistic回归分析

2.3 WBC联合CAMI-STEMI评分对STEMI患者院内死亡的预测效能 ROC曲线分析显示，WBC联合 CAMI-STEMI评分预测患者院内死亡的AUC分别为0.804，敏感度为85.00%，均较两者单独预测时的效能增加；但与GRACE评分、TIMI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 WBC联合CAMI-STEMI评分预测STEMI患者院内死亡的ROC曲线分析

3 讨 论

STEMI是最严重的冠状动脉疾病，致死率居高不下，早期准确评估其预后，可帮助临床医生进一步优化治疗及随访策略。既往研究发现，年龄、高血压、吸烟、Killip分级、院前心脏骤停、血肌酐等指标可预测STEMI患者早期死亡风险[7]。本研究发现入院时WBC是患者院内死亡的独立危险因素。急性心肌梗死时WBC升高可能是炎症反应和应激反应的双重结果，炎症反应在STEMI发展中扮演重要角色。Tuxun等[8]对647例接受PCI治疗的STEMI患者研究发现，入院时WBC是患者院内死亡的独立危险因素，且院内发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)患者WBC明显高于非MACE患者。WBC在不稳定的斑块中黏附、聚集和释放组织因子，促进凝血酶生成，促进血小板活化和纤维蛋白血栓形成[8]。当大量WBC在缺血梗死区聚集时，由于其不易变形、流动速度慢，在通过梗死区时更易造成毛细血管堵塞，加重缺血区微循环障碍，导致微血管缺氧、无复流，加重缺血梗死区心肌损伤[9-10]，从而导致心肌梗死患者预后不良。

CAMI-STEMI评分是由中国STEMI患者数据创建而来，操作简便，且大量研究证实其对中国STEMI患者预后有较好的评估效能，但需要更多国际中心数据来验证。CAMI-STEMI评分包括临床常用的7个变量：女性(1分)，心率≥100次/min(2分)，年龄≥70岁(2分)，收缩压≤115 mmHg(2分)，Killip分级> 1级(2分)，心跳骤停(4分)和前壁梗死(1分)[3]。本研究发现CAMI-STEMI评分升高是患者院内死亡的独立危险因子，对患者院内死亡率有中等预测效能，AUC为0.789。Tang等[11]对中国360例STEMI患者研究发现，CAMI-STEMI评分是PCI术后30 d 内MACE发生率的独立预测因子，但随着时间推移，预测效能逐渐降低。Wang等[12]对387例行急诊PCI的STEMI患者随访发现，CAMI-STEMI评分升高是患者6个月内发生MACE的独立危险因素(OR=1.575，95%CI：1.311～1.892)。

既往大量研究证实GRACE 评分、TIMI评分对STEMI 患者预后有较好的评估效能[13-16]。但有学者认为，GRACE 评分最初创建时纳入的是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，用来评估此类患者预后更为合理，在不同种族研究中也发现其可能会低估高危急性心肌梗死患者的住院死亡风险[17]，且GRACE评分计算复杂，常需要借助计算器或计算机完成，耗时较长。而TIMI评分是在溶栓治疗基础上创建而来，对溶栓治疗的STEMI患者评估效能更好，其对合并心力衰竭、左室功能下降等情况的急性冠状动脉综合征患者预后评估效力较低[18]。本研究结果显示，WBC联合CAMI-STEMI评分预测STEMI 患者PCI术后院内死亡风险的AUC、灵敏度、Youden指数均较单个指标增加，能较好预测患者院内死亡风险，与GRACE评分、TIMI评分比较无统计学差异。但该预测方法不需要患者既往病史，指标收集简单、快速，且计算简便，在STEMI 患者PCI术后院内死亡预测中具有更大优势。

综上所述，WBC联合CAMI-STEMI评分能较好预测STEMI 患者PCI术后院内死亡风险，操作简便，更适合一线临床医生用来评估患者预后。但本研究为单中心研究，病例数较少，今后需要扩大样本量及开展多中心研究来进一步证实。