手术时机对伸直型儿童肱骨髁上骨折治疗及预后的影响

吴 敏，熊 斌，曾群群

(江西省儿童医院小儿骨科，江西 南昌 330006)

儿童肱骨髁上骨折为小儿最常见的骨折之一，占肘关节损伤的50%～70%，多发生于5～8岁的儿童，男女发生率无明显差别[1]。根据Gartland分型，移位或不稳定的Ⅱ、Ⅲ型骨折需要手术治疗。目前，闭合复位经皮穿针固定是国内外治疗儿童肱骨髁上骨折的标准手术方法，并且研究证实其疗效良好[2-3]。然而，关于手术时机的选择与手术治疗及预后之间的关系却鲜有报道。本研究探讨分析儿童肱骨髁上骨折在治疗时机上的选择是否会对手术时间、术后并发症、骨折愈合及早期肘关节功能恢复产生影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年12月江西省儿童医院小儿骨科收治的376例患儿的临床资料。按照受伤至手术开始的时间：≤24 h为早期组，>24 h为延期组。早期组共114例，其中男81例，女33例；左侧66例，右侧48例；年龄1.6～12.3(6.0±1.9)岁。延期组共262例，其中男168例，女94例；左侧177例，右侧85例；年龄2.2～11.8(6.5±1.8)岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。围手术期两组均静脉预防性使用头孢呋辛钠2次(术前、术后各1次)。

1.2 纳入与排除标准[4]纳入标准：(1)年龄<13岁；(2)伸直型肱骨髁上骨折；(3)受伤至手术前未行复位治疗；(4)患儿家属均签署知情同意书。排除标准：(1)多发骨折或同侧肢体既往有骨折史；(2)合并神经、血管损伤；(3)病理性骨折。

1.3 手术方法 全麻成功后，患儿取平卧位，将患肢呈外展位置于C臂机上。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端，通过缓慢持续牵引完全伸直位肘关节。复位时先纠正侧方(尺偏或桡偏)移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下固定近端，使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形，将肘关节维持在极度屈曲位。以正位的Bauman角和侧位片的肱前线作为复位标准指征[5]，在C型臂透视下确认骨折复位成功。上述方法尝试2次后复位仍不能满意者，则采用3.0 mm直径的克氏针经肱三头肌肌腱撬拨辅助复位[6]。复位完成后，用3～4根克氏针交叉固定(内外侧交叉固定，或当内上髁过度肿胀触摸不清、内侧置针困难时采用单纯桡侧交叉固定)。剪短针尾留置皮外，碘伏纱布包绕，无菌敷料覆盖。术后肘关节屈曲70～90°，长臂玻璃纤维石膏托固定，呈吊带功能位悬吊于胸前。术后3～5 d出院，1个月后门诊复查拆除石膏及拔除克氏针，并教会患者及家属进行肘关节主动屈伸功能锻炼，3次/d，10 min/次。术后3个月再次门诊复查X片，观察骨折、针道愈合及关节功能情况，如关节功能恢复正常且无明显畸形，嘱家属居家观察，有情况随诊；如关节功能差或者出现上肢畸形，则每3～6个月门诊复查。

1.4 观察指标 记录手术时间、术后并发症、骨折愈合情况。按照Flynn肘关节功能评价标准[7]，末次随访时评估肘关节功能情况。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 所有患儿均得到随访，时间为术后3～34个月。早期组受伤至手术的时间为(18.9±4.0)h，延期组为(63.9±12.6)h。早期组手术耗时[(35.7±10.9)min]短于延期组手术耗时[(60.8±17.0)min]，差异有统计学意义(t=42.704，P<0.01)。早期组克氏针撬拨复位比例、石膏松动发生率均低于延期组(P<0.01)。两组针道感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。均给予门诊换药、口服抗生素后痊愈。见表1。

表1 两组克氏针撬拨复位、石膏松动、针道感染情况[n(%)]

2.2 两组术后并发症、骨折愈合及关节功能情况 术后无一例出现神经血管损伤、骨筋膜室综合征、骨折再移位、肘内外翻等。在随访期间，两组骨折均得到愈合。末次随访早期组关节功能优良率高于延期组(P<0.05)，见表2。

表2 两组Flynn肘关节功能评价

3 讨 论

肱骨髁上骨折在儿童上肢骨折中最为常见，骨折严重时容易引起前臂缺血，导致前臂缺血性肌挛缩，从而造成终身残疾[8]。闭合复位经皮穿针固定是主流的手术方法[9]，但是关于手术时机，除开放性骨折、合并血管损伤、骨筋膜室综合征的需要急诊手术外，目前还没有一致的结论。是早期手术还是延期手术对骨折中转切开、术后并发症及关节功能的影响大，成为学者们争论的焦点。Han等[10]认为延期≥12 h并不会增加切开复位的风险及对骨折预后产生影响。Schmid等[11]认为，手术延期3 d以内，肢体血供是正常的，不会显著增加围手术期并发症的风险或需要切开复位。Danielle等[12]认为急诊手术会导致手术并发症的风险增加。大部分的研究都是以术中中转切开复位率、术后神经血管损伤情况及末次随访时肘关节功能作为观察指标[13]，而忽略了治疗过程中出现的其他问题，如手术耗时、术后石膏松动、针道感染等。虽然这些对最终预后可能没有影响，出现的并发症也仅需门诊处理就可以，但它们导致医疗资源浪费，给术后护理带来额外的负担，因此仍需加以关注。

儿童不是成人的缩影，骨折损伤多为低能量的暴力损伤，软组织肿胀较成人轻微，而且对组织肿胀耐受良好。早期手术时，软组织肿胀不严重，骨折容易得到有效的牵引复位。随着时间的推移，软组织肿胀加剧，甚至皮肤出现张力性水疱，骨筋膜室综合征发生风险也随之升高，同时使得闭合牵引复位变得困难[14-15]。本研究中，虽然复位困难的患儿利用克氏针辅助撬拨得到了满意的复位，未出现医源性神经血管损伤，使得“零”切开成为了可能。但早期手术需要克氏针撬拨复位的比例低于延期组，同时手术时间也较延期组明显缩短，这样不仅可以降低手术、麻醉风险，提高工作效率，而且还可以一定程度减轻治疗医生的负担，尤其是在儿童医院寒暑假的手术高峰期。手术后早期组石膏松动发生率亦低于延期组，使得术后护理及治疗相对简单。两组针道感染发生率比较无统计学差异，考虑手术时机对针道感染的发生可能没有直接影响。末次随访早期组关节功能优良率高于延期组，说明早期手术有利于骨折术后功能的康复。Kwiatkowska等[16]认为肱骨髁上骨折术后功能与骨折损伤程度及复位质量有关。早期组复位比较简单，需要克氏针撬拨的比例明显低于延期组，另外手术时间明显较短，减少了医源性的二次损伤，这可能是早期组功能优良率比延期组高的原因之一。

综上所述，早期闭合复位克氏针固定治疗儿童伸直性肱骨髁上骨折效果良好。24 h内进行手术治疗，不仅可以明显缩短手术耗时，而且治疗和护理相对简单。本研究为回顾性研究，与前瞻性随机对照试验相比，样本容易产生偏倚，因此还需要进一步行前瞻性随机对照试验来验证本研究结论。