江苏省中医院骨伤科应用虫、藤类药物治疗颈椎病的经验

邢润麟，王培民，张农山，茆军，梅伟，黄正泉，丁亮，张立

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

颈椎病是骨伤科的常见病、多发病，主要表现为颈项部疼痛、麻木，甚则肩部和上肢放射样疼痛、麻木，可伴有眩晕、恶心、下肢乏力、脚踩棉花感等。颈椎病相较于中医内科疾病而言，病因、病位相对明确，辨证论治相对简单；但是，颈椎病常见的酸、麻、胀、痛、眩晕、痿软等症状较为顽固，迁延不愈，治疗起来较为棘手。江苏省中医院骨伤科医生久居江南，受吴门医派、新安医派、沪上海派中医等诸多医家辨治中医骨伤疾病用药经验的影响，在应用虫、藤类药物治疗中医骨伤疾病尤其是颈椎病方面，具有许多独到的经验。现将江苏省中医院骨伤科应用虫、藤类药物治疗颈椎病的经验报告如下。

1 江苏省中医院骨伤科对颈椎病病机的认识

中医学根据颈椎病的主要症状如疼痛、麻木、痿软等将其归入“痹证”“痿证”范畴，认为颈椎病的病因无外乎外感风寒湿邪、慢性劳损、肝肾亏虚、气血不足等几个方面。目前对于颈椎病的分型论治标准尚不统一，有以脏腑辨证分型者、有以病机辨证分型者、有以颈椎病解剖结构分型者等，这些分型缺乏规范化的标准，不利于临床疗效的判断。针对颈椎病的发病特点，江苏省中医院骨伤科总结出了独具江南中医骨伤特色的颈椎病发病机理[1-2]。现代人生活节奏快、工作强度大、体育锻炼少、饮食不规律、情志常抑郁焦虑等，这些具有显著时代特点的诱发因素使得现代颈椎病患者中很难再找到某一单纯证型。绝大多数颈椎病患者具有虚实夹杂、寒热错杂的共性特点。因此，在临床辨治该病时，我们多以“虚实夹杂、寒热错杂”为基础病机，并将其细分为两类，一类为肝肾不足、虚瘀夹杂，多见于老年颈椎病患者；另一类为脾肾两虚、痰瘀互结，多见于青中年颈椎病患者。

老年颈椎病患者的肝肾不足主要是指肝血不足和肾气不足。肝血不足导致的结果：①肝为血海，血海乏源则难以充分濡养周身骨骼经络，导致筋骨关节的疼痛、麻木、痿软等；②肝阴不足，肝阳相对上亢，虚阳上越，煎灼成瘀，这是肝血不足所致老年颈椎病患者虚瘀夹杂的核心病机。肾元不足有阴阳之分，绝大部分老年颈椎病患者存在肾阴阳两虚的情况：一方面是肾脏真元的精血本身匮乏，致使其难以濡养周身百骸；另一方面则是肾脏真元的气化动力不足，导致气血运行障碍、瘀滞成邪，这是肾气不足所导致老年颈椎病患者虚瘀夹杂的核心病机。针对“肝肾不足、虚瘀夹杂”的老年颈椎病患者，江苏省中医院骨伤科确立了金匮肾气丸加蠲痹汤为基础方剂。

青中年颈椎病患者的脾肾两虚主要是指脾肾阳虚。青中年颈椎病患者以脾肾阳虚多见的主要原因为：①饮食不节和嗜食生冷、辛辣、油腻等食物，均可直伤脾阳、耗散脾阳、困厄脾阳；②情绪长期焦虑、抑郁，肝气横逆，侵犯脾阳；③长期熬夜、纵欲不节等，均易损耗肾阳；④工作、生活压力过大，经常久坐，均易损及肾阳。脾阳虚，一则不能正常输布津液，引起痰湿停滞；二则不能正常统摄血液运行，引起瘀血停滞。肾阳虚，一则不能正常温化水液，引起痰湿内生；二则是命门火衰、真元虚惫，气血运行无力，引起瘀血停滞。对于脾肾两虚、痰瘀互结的青中年颈椎病患者，江苏省中医院骨伤科确立了葛根汤加参苓白术散为基础方剂。

2 江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病常用的虫、藤类药

2.1 江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病常用的虫类药中医学认为，虫类药多属血肉有情之品，善爬行、能走窜，如蜈蚣、土鳖虫、全蝎等，具有活血通络、推陈致新的作用。《神农本草经》收录了28种虫类药，并记载水蛭、蛰虫、蛴螬及鼠妇有治疗恶血、瘀血、月闭等的功效[3]。《伤寒杂病论》中也记载了多种虫类药，并创立了大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸等方剂治疗瘀血、癥瘕等，对虫类药的应用已基本成型[4]。《本草纲目》中收录的虫类药物有107种，并详细论述了其来源、产地、性状、功效[5-6]。

江苏地区水网纵横，植物资源丰富，这种环境有利于昆虫、蛇类等生物的生长繁殖，因此虫类药物的取材非常便捷。江南医家因地制宜，形成了擅长应用虫类药物的独特经验。吴门医家代表叶天士大量运用虫类药治疗积聚、痹痛、痉厥等，并在《临证指南医案·卷六·疟》中提出：“取虫义有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪，以搜剔络中混处之邪。”叶天士针对虫类药的功效特点系统性地提出“搜剔通络”的治法理论，总结了“宿邪宜缓攻”“补肝肾，调奇经，使用虫蚁搜剔之剂”的虫类药应用经验，为慢性疾病的治疗独辟蹊径[7]。江南历代医家沿袭并发扬叶天士应用虫类药的经验，其中章朱学派(章次公、朱良春)更是丰富和完善了虫类药学理论，将虫类药研究发展到了一个新的阶段，是近代虫类药研究的集大成者[8]。

根据江南历代医家采用虫类药治疗颈椎病的经验，江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病时常选用全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、僵蚕、蜂房这6味药(表1)。这些虫类药均有良好的止痛作用，但其功效偏向也各有差异。全蝎、蜈蚣、土鳖虫偏向于搜风止痛，其中全蝎和蜈蚣的药力峻猛，善于走窜搜风；土鳖虫药力相对和缓，善于消磨痼疾。全蝎性平，息风止痉、通痹止痛，更适用于风邪所致的行痹；蜈蚣药性温燥，攻毒散结、通痹止痛，对于风、寒、湿所致的痹痛疗效显著；土鳖虫味咸、性寒，长于破血散瘀，续筋接骨、活血止痛、软坚散结，更擅长治疗血瘀壅积、瘀久化热等诸证。对于病程相对较短、颈项部疼痛位置相对固定者，常选蜈蚣；对于痛点不固定、伴头痛明显者，优选全蝎；对于颈项部以酸楚胀闷不适为主，或与疼痛并重，位置固定不移，舌暗紫明显、或伴便秘者，常选土鳖虫[9]。地龙、僵蚕、蜂房偏于通络止痛。地龙药性偏咸寒，咸能降泄、软坚，寒能清热降火，因此还具有清热、利水、化瘀的作用；僵蚕药性辛咸平，《医学启源》载其“气味俱薄，体轻而浮升”，因此还具有祛风、化痰、散结的作用；蜂房药性甘平，除具有通络止痛的功效外，尤其擅长缓急止痛和解毒止痛。颈椎病颈项部疼痛，伴有肩臂灼痛、双目干涩热痛或热秘，舌质焮红者，优选地龙；伴有颈项、肩臂酸沉僵硬，头晕目眩，精细动作控制力下降者，宜选僵蚕；颈椎病急性发作，颈项部疼痛剧烈，伴有肩臂掣痛，或明显伴有蚁行感、痛痒交加等邪热郁久化毒的证候表现者，优选蜂房[10]。

表1 江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病常用的虫类药

虫类药的毒性和致敏特性是制约其临床应用的重要因素。除蟾酥、斑蝥外，其他虫类药多属小毒或无毒，如全蝎、蜈蚣等。虫类药的致敏性主要与其含有较多的动物异体蛋白有关，部分患者在初次或第二次应用时过敏反应表现明显，如皮肤瘙痒、红疹，甚至呕吐、头痛、腹泻等[11-13]。临床应用虫类药时应遵循以下原则：一是除特殊情况外，尽可能在《中华人民共和国药典》规定的安全剂量以内用药；二是过量使用须从小剂量开始逐步增加；三是配合一些具有减毒或解毒作用的药物，如徐长卿、炙甘草、防风等使用。对于部分出现皮肤较明显过敏者，我们常给予徐长卿15 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、丹参10 g、防风10 g、生地黄10 g、当归10 g、炙甘草6 g煎汤内服，多可以有效缓解皮肤过敏症状。

2.2 江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病常用的藤类药中医学认为，藤类药质地坚韧、善于攀越缠绕，具有行气活血和祛风除湿的功效，同时也常用作引经报使药，是通络引经的佳品。《神农本草经》收录了5种藤类药，记载了木通、葛根、络石藤等具有除痹、消肿、止痛等功效的药物[14]。《伤寒杂病论》对藤类药物的应用和处方原则已基本成型，以葛根汤、当归四逆汤等治疗项背不适、血虚寒厥诸证为代表性方剂[15]。《千金要方》中提出对于特定的一些风药，“取其藤蔓、切、研以入药”。《本草纲目》《本草纲目拾遗》共收录了200多种藤茎类药物，同时还总结了藤类药物的功效特点。《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。盖藤者缠绕蔓延，犹如网络、纵横交错、无所不至，其形如络脉。”[16]

江南地区水网纵横、气候湿润，非常适合藤蔓类植物的生长。当代新安医家代表李济仁教授及章朱学派代表朱良春教授等依据藤类药的性味和功效特点将藤类药物归为5类：温经散寒，祛风除湿，清热解毒，利水消肿，养血安神。这5类药物具有的共同功效是舒筋活络止痛[17-18]。根据江南历代医家采用藤类药治疗颈椎病的经验，江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病时最常用的藤类药物包括葛根、威灵仙、千年健、桑寄生、伸筋草、络石藤、鸡血藤(表2)。这些藤类药均有良好的舒筋通络功效，但功效偏向也各有差异。葛根、威灵仙、千年健、桑寄生的药名之中虽无藤字，但其生药的形状特点、性味功效与藤类药类似；这几味药均为祛风舒筋之要药，其中威灵仙和千年健性温，葛根性凉，桑寄生性平。葛根是藤本植物野葛或藤葛的块根，具有解肌、发表、退热、升阳、生津的作用，“升提胃津而布散”。因此，颈椎病伴有烦热、咽干口燥、颈项肌肉强直、活动涩硬、麻木不舒者，可选葛根。威灵仙是藤本植物铁线莲的干燥根和根茎，其别名为铁扫帚和老虎须，这些均是直接描述其藤蔓姿态的称谓。千年健入药部分虽是其根茎，但根茎呈长圆柱形，颇具匍匐滋蔓之态，因此也常归入藤类药。威灵仙、千年健药性均温，但威灵仙辛、咸，辛能散能行、咸能软坚散结；而千年健辛、苦，微甘，属辛散、苦燥之品，祛风湿、壮筋骨、止痛、消肿。因此，风寒湿型颈椎病常可选用威灵仙和千年健，其中尤以病程日久、顽固性颈项隐痛，颈项关节活动弹响频作者，选用威灵仙；湿盛明显、畏寒怕冷者，优选千年健。桑寄生是桑寄生科植物桑寄生的干燥带叶茎枝，功效与桑枝有相通之处，常将其归入藤类药。古代医家认为其寄生于桑树之上，感桑树的精气而生，吸取桑树的营养，不沾染泥土的污染，是一种比较干净、清虚的药物，认为其能“滋养血脉于空虚之地”。桑寄生的功效与其寄主——桑枝也有类似之处，如都能祛风通络。但桑枝开枝散叶、擅走四肢，桑寄生攀沿主干，因此走脊背，善祛脊背之风。因此，颈椎病伴明显头颅空痛、耳鸣频作，或合并眩晕、发作时头晕眼花明显，或合并有腰膝酸软、无力久坐或久行者，宜选桑寄生[19-20]。鸡血藤、海风藤、络石藤均用于通络止痛，其中鸡血藤药性温，除了活血通络以外，尚可补血生津。鸡血藤藤红液赤、其性温，《本草纲目拾遗》谓其能够“活血，暖腰膝，已风瘫”，凡风寒之痹，无所不利。因此，秋冬季节易发颈椎病或畏寒喜暖明显者，以及血虚痹阻所致肢端麻木不仁者，优选鸡血藤。海风藤温性较鸡血藤弱一些，但其兼具辛、苦之性，因此其辛能祛风、苦能胜湿，同时微温能够散寒，针对风、寒、湿困厄，痹痛顽固难愈的颈椎病，在确立处方后常加海风藤，一方面可以疏通经络，助主方起效；另一方面则是取其祛风、散寒、除湿的多管齐下之力。络石藤药性偏凉，它在祛风燥湿的同时，兼具凉性则能够稳住火不上炎，特别是心火和肝火，所以针对颈椎病急性发作性的肩臂灼痛，或合并有心烦头痛、失眠焦躁、眼赤睛红、口舌生疮等，优选络石藤。

表2 江苏省中医院骨伤科治疗颈椎病常用的藤类药

3 江苏省中医院骨伤科应用虫、藤类药物治疗颈椎病的注意事项

应用虫、藤类药物治疗颈椎病时应注意以下事项：①根据症状新久选用药物。新发病宜峻攻取其速效，宿邪顽疾宜缓攻以收全效。②根据劳累、受寒、情绪等诱发因素的不同选用药物。劳累、情绪容易诱发者，宜选用平性之品，温而不燥、行血勿伤其阴分；冒风、受寒容易诱发者，宜选用温通发散、疏经活络之品。③根据头部、颈项、肩手症状发作部位的不同选用药物。头部、颈项、肩臂症状为主者，常选温通行气、通督活络之品；症状波及肘、手远端末节者，多选搜风剔骨、养血活血之品。④根据是否存在下肢乏力或肌肉痿软等症状选用药物。当伴有下肢乏力、足踩棉花感或肌肉痿软时，除选用活血行气之品外，还应选用血肉有情之虫类药，以求活血不伤血、行气不耗气。⑤根据疼痛、酸胀、麻木、眩晕症状的主次选用药物。疼痛、麻木多宜活血行血、通络止痛之品；酸胀、眩晕常宜养血行血、舒筋通络之品。

4 小 结

随着颈椎病患病人数的逐年增加以及发病人群的年轻化，在颈椎病治疗方面积极发挥中医骨伤优势至关重要。江苏省中医院骨伤科对颈椎病的诊治具有独特的见解，认为“虚实夹杂、寒热错杂”是颈椎病的基本病机，其中老年患者多见肝肾不足、虚瘀夹杂之证，而青中年患者多为脾肾两虚、痰瘀互结之证；在用药方面尤其注重虫、藤类药物的配合应用。虫、藤类药物以其独特的作用和临床疗效已为广大中医骨伤科医生所认可，但在临床应用时仍需辨证精准、选药得当、注意其不良反应，以发挥其积极的治疗作用。